牽正散在眼科中的臨床運用

阮靜雅 陳旭虹 侯 乒 范銀波 姚乾灝

1 金華眼科醫院 浙江 金華 321000

2 金華市中醫醫院 浙江 金華 321000

牽正散為治療中醫“風證”良方，出自宋朝楊倓《楊氏家藏方》，由白附子、白僵蠶、全蝎組成，功效祛風化痰，通絡止痙。臨床上主要用于面神經麻痹、三叉神經痛、中風等風邪外襲所致病癥，隨著醫學的不斷探索研究，其臨床運用范圍也在不斷擴大。我們在臨床工作中發現兒童眨眼癥、后天性麻痹性斜視、眼瞼痙攣等眼病，存在相同病因病機“風邪”，且運用牽正散治療皆可取得一定效果，現總結如下。

1 牽正散治療眼科疾病

1.1 兒童眨眼癥：兒童眨眼癥，中醫稱“目剳”，該病最早見于《審視瑤函·目剳》，認為其病因病機為“肝有風”或“膽經風熱”?！堆劭平痃R》也指出“目眨者，肝膽有風也，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重而不能自認，故目連眨也”，所以“風邪”乃兒童眨眼癥重要病因。

風分為外風、內風。外風由自然界風邪侵襲而發，《素問·太陰陽明論》說“傷于風者，上先受之”，即風邪常傷人于上部和肌表，眼位至高，最易受風邪侵襲。《素問·風論》云“風者，百病之長也”，熱邪、濕邪、燥邪等多依附于風邪而侵犯人體，其中外障中風邪夾熱最為常見。兒童眨眼癥中外風導致的風熱攻目型同樣最為常見，風熱攻目出現白睛紅赤，羞明，稀薄眼眵；有邪之處氣血運行不暢，筋脈攣急，眼瞼筋肉失養，則出現胞瞼振跳。治療以清熱祛風止痙為主，方取牽正散中全蝎、炒僵蠶，在此基礎上加蔓荊子、荊芥、銀花、連翹、炒黃芩、防風、甘草等。其中全蝎擅祛風通絡并力強，配炒僵蠶以增強清肝風之力；金銀花、連翹疏散上焦風熱兼以解毒，炒黃芩助清熱解毒之功，蔓荊子、防風、荊芥疏風散邪，止痛止淚。內風所致兒童眨眼癥多屬于脾虛肝旺證。小兒稚陽之體，肝常有余，脾常不足，脾虛肝旺，致胞瞼頻頻眨動。另外，胞瞼在五輪中稱肉輪，在臟屬脾，脾與胃相表里。小兒飲食無規律、喂食過多等皆可致脾胃受傷而脾虛，脾虛則氣血生化乏源，肝血不足，血虛生風，虛風上擾胞瞼而致眨眼頻繁。治療上清肝風同時要注重健脾胃，故取牽正散中全蝎、炒僵蠶清肝風同時合肥兒丸加減（黃連、生甘草、白術、茯苓、谷芽、麥芽、六神曲）健脾消食導滯。疾病后期或遷延不愈容易出現黑睛生翳干澀、舌紅少津等肺胃陰虛的表現，此期可加用木賊草、蟬蛻等藥清熱退翳明目，太子參、麥冬等養肺胃之陰。

1.2 后天性麻痹性斜視：麻痹性斜視，中醫屬“風牽偏視”。后天性麻痹性斜視西醫常見原因有顱內或眶內的炎癥、血管性病變、腫瘤、代謝性疾病、退行性病變、外傷或毒素等[1]?！蹲C治準繩·雜病·七竅門》謂：“目珠不正……乃風熱攻腦，筋絡被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運轉?！薄短绞セ莘健ぶ螇嬀χT方》認為“風寒入貫瞳人，攻于眼帶，則瞳人牽拽向下”。結合臨床可歸納其基本病機為正氣虛，風邪侵襲，瘀阻脈絡，上攻于目。風牽偏視必兼有風邪，或為內風，或為外風。初期多因正氣虛，腠理不固，風邪乘虛侵入，眼肌拘攣，眼珠驟然偏斜；或風邪侵犯目絡，脈絡受阻；或風邪中于項而竄入經絡，營衛不能流通，血行受阻，筋肉失養拘攣。另外，本病為中老年常見病，患者常有氣血虛弱、脾氣虛的表現，氣血生化不足，血虛生風，脾失健運，生痰濕，風痰瘀結，阻塞經脈，致筋肉失養，眼球轉動不靈。

該疾病各個證型、各個時期，不管“外風”“內風”，風邪貫穿于全過程，所以各個時期均應用“治風”以制勝。我們治療后天性麻痹性斜視予牽正散合四物湯加減，方用白附子、炒僵蠶、全蝎、當歸、白芍、生黃芪、川芎、生白術、茯苓、地龍、甘草，治以祛風散邪，活血通絡。其中白附子燥濕化痰止痙，祛頭面之風；全蝎為搜風之要藥；炒僵蠶取絡中之風；地龍加強通經活絡；當歸、川芎、白芍養血補血；加用生黃芪、生白術、茯苓補氣健脾；甘草緩和藥性，又可防止白附子、黃芪太過溫性。疾病初期可酌加羌活、防風以加強驅除外來之風；脾氣虛弱、氣短乏力明顯者可重用黃芪、當歸，加用升麻；外傷可加赤芍、丹參等活血藥物；糖尿病患者陰虛為本，陰精生化不足，可加黃精、麥冬、天花粉等滋陰養血。相較于單純的西醫營養神經治療，結合牽正散加味能取得更好的療效[2]。另外，后天性麻痹性斜視病因復雜，必要時需借助現代醫學臨床相關檢查排除相關疾病。

1.3 眼瞼痙攣：眼瞼痙攣，中醫屬“胞輪振跳”，該病名首見于《眼科菁華錄·卷上·胞瞼門》“目胞不待人之開合而自牽拽振跳”。現代醫學認為發病原因常為精神緊張、眼肌疲勞、面癱后遺癥等，常規治療有針灸、手術以及注射肉毒桿菌毒素等，但效果不理想。

《證治準繩·雜病·七竅門》認為本病“氣分之病，屬肝脾二經絡，牽振之患。人皆呼為風，殊不知血虛而氣不順，非純風也”。中醫認為本病病機為肝脾血虛，日久生風，虛風內動，牽拽胞瞼而振跳；或久病、過勞等損傷心脾，心脾兩虛，氣血不足，風邪乘虛而入，筋肉失養而跳動。除“風邪”外，本病還與肝、脾相關。故其本虛為肝脾血虛，標實為感受風邪。臨床中血虛生風證為眼瞼痙攣中最常見的證型，我們運用牽正散合當歸活血飲加減以養血祛風解痙。方用當歸、白芍、僵蠶、川芎、防風、熟地黃、生黃芪、白附子、全蝎、炒甘草。方中當歸、川芎、熟地黃、白芍養血柔肝；生黃芪益氣養血；白附子、全蝎、炒僵蠶平息內風；防風疏散外風。另一型為心脾血虛型，此型久病致氣血耗損，風邪乘虛而入，筋肉失養而拘攣目困，勞累后加重。該型運用牽正散合歸脾湯加減以祛風補養心脾。方用白術、茯苓、黃芪、當歸、酸棗仁、白附子、炒僵蠶、全蝎、甘草。其中白術、茯苓、當歸、黃芪、酸棗仁益氣補血、健脾養心；白附子、全蝎、炒僵蠶平息內風。歸脾湯補益心脾，氣血生，筋肉得血所養，再加牽正散祛除內風，氣血流暢則困動自止，諸癥可消。在治療中遵循“辨證論治、標本緩急”原則，運用“標本同治”，在健脾養肝同時，使用牽正散息風以“治標”，從而提高療效，縮短療程。

2 典型病案

吳某某，男性，6歲。2019年5月21日初診：主訴：患兒半年前出現雙眼頻頻眨動，喜揉眼，伴畏光、癢澀不舒，偶有擠眉弄鼻。裸眼視力：右眼1.0，左眼1.0，白睛微紅，黑睛干燥無光澤，2%熒光素液檢查黑睛下方生星翳。納差形瘦，大便偏硬，舌淡、苔薄白，脈細數。中醫診斷：目剳（脾虛肝旺證）；西醫診斷：干眼綜合征。治法：清肝健脾。方用：全蝎2g，炒僵蠶、白術、茯苓各8g，黃連、生甘草各3g，焦山楂、雞內金各6g，谷芽、麥芽各10g。5劑。每日1劑，早晚水煎服。二診：患兒胃納改善，二便調，揉眼次數減少，畏光、癢減輕，白睛微紅，2%熒光素液檢查黑睛下方星翳，原方加菊花8g。7劑。三診：患兒胃納可，無揉眼，眨眼頻率明顯減少，白睛不紅，黑睛干澀，黑睛下方星翳弱陽性，上方加太子參、木賊草各8g。7劑。四診：患兒眨眼頻率基本正常，無其余不適，熒光素液染色檢查黑睛陰性，胃納可，二便調。停藥后1月、3月復診未復發。

按：患兒平日挑食，喜食甜食、肉類，不喜吃蔬果、蛋類，飲食不節，脾胃受傷而脾虛。脾虛則氣血生化乏源，肝血不足，血虛生風，虛風上擾胞瞼；脾虛失運，痰濕蘊于內，化火成風。脾不足，肝有余，脾虛肝旺，使眼瞼頻頻眨動。一診用牽正散（去白附子）清肝風，加黃連、白術、茯苓、焦山楂、雞內金、谷芽、麥芽，健脾除濕，消食導滯，恢復脾胃功能。二診時胃納改善，畏光、癢澀雖減輕，但仍有癥狀，加用菊花以助清肝明目。三診癢澀癥狀明顯好轉，但黑睛下方仍見少許星翳，黑睛干澀，故加用木賊草、太子參以養陰生津退翳。四診患兒眨眼頻率已正常，熒光素液染色檢查黑睛陰性，胃納可，二便調，舌淡紅，患兒病情已臨床治愈。

3 結語

風邪致病發病快，變化多，而且風邪是外感病的先導，寒、濕、燥、熱邪都可依附風邪而入侵人體，因此風邪為患很多，治療較為棘手。牽正散中白附子祛風痰，定驚，治抽搐；全蝎獨入肝經，息風止痙，通絡止痛，為搜風之主藥；炒僵蠶清虛，性平和，在牽正散中除助全蝎加強祛肝風外，還能祛絡中之風。另外，現代藥理研究顯示，全蝎、白僵蠶、白附子具有改善肌肉痙攣、改善血液循環、修復神經、調整機體免疫、改善機體反應的作用[3-5]。

兒童眨眼癥、后天性麻痹性斜視、眼瞼痙攣3種眼病，雖為“異病”，但存在相同病因病機，皆與“風邪”相關，故我們運用牽正散方加減祛風通絡以“同治”，即所謂“異病同治”，皆取得良好療效。可見，在臨床中治療疾病時，辨證論治極為關鍵，要充分認識疾病的病因病機，才能認識到疾病的本質所在，從而處以對應方藥，取得良好的療效。