公立醫院高質量臨床護理培訓的探索與思考

馮梅 龔姝 蔣艷

(1.四川大學華西醫院重癥醫學科，四川 成都 610041；2.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041； 3.四川大學華西醫院護理部，四川 成都 610041)

從全球范圍看，護理人員是衛生部門內最大的職業群體，約占衛生專業人員的59%，護理人員在實現全民健康覆蓋和可持續發展目標方面發揮著核心作用，世界衛生組織呼吁投資護理人員隊伍，大規模加速護理教育[1]。2021年，我國國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》[2]指出，公立醫院資源配置應從物質要素轉向人才技術要素，應加強老年、兒科、重癥及傳染病等緊缺護理專業護士的培養培訓。國家衛生健康委醫政醫管局發布“開啟護理工作高質量發展新征程”的通知公告[3]，提出將加強護士隊伍建設作為衛生健康事業發展的重要基礎工作來抓，應持續增加護士數量，加強護士培養培訓，提高整體素質。復旦大學附屬中山醫院聯合國內32家大型綜合醫院及高等院校，起草形成《護理高質量發展專家共識》[4]，強調應擴大護理人力培養規模和提高護理人力質量，打造結構合理的護理人力梯隊。在此背景下，臨床護理培訓越來越成為醫院高質量發展不可忽視的“人本投資”，也越來越成為提高醫院綜合競爭力的重要路徑。鑒于此，本文從公立醫院高質量發展的要求出發，結合文獻對我國臨床護理培訓的現狀進行分析，旨在為公立醫院高質量臨床護理培訓提供借鑒與參考。

1 我國臨床護理培訓的現狀分析

近年來，我國醫院對臨床護理培訓日益重視，各級各類醫院的培訓組織架構逐漸齊全，逐步形成不同類型、不同層級、不同崗位護理人員分層培訓機制，培訓形式不斷創新，培訓內容不斷拓展。雖然醫院在臨床護理培訓上通常花費大量的時間和精力，但培訓效果并不理想，歸納起來，存在以下問題。

1.1護士參加培訓的主觀能動性不足 不同于學歷教育，臨床護理培訓主要以基于實踐的學習活動和自我學習為主，而不是在督導下的培訓，但在臨床工作中，部分人員并未樹立正確的學習觀，主動參與學習意識不足，只將教育培訓作為獲取學分和晉升的一種方式[5-6]。有研究[7]顯示，51.2%的護士參加培訓只是為了獲得學分，67.8%的護士參加培訓只是為了完成醫院的學習任務。這些均將影響培訓的實際參與度和培訓效果。

1.2醫院/科室的培訓負荷高 臨床護理培訓是多元性、碎片化教育，時間安排不合理、培訓任務繁重是影響培訓參與的重要原因。有調查[7]表明，61.9%的護士在過去1年內平均每月培訓≥3次，54.5%的培訓時長達3 h。董麗等[8]對重慶市17所醫院1 165名護士調查顯示，在職護士培訓總負荷、身心負荷、時間/頻次負荷均處于中等偏上水平，內容負荷已達重度水平，提示需要進一步思考培訓安排的合理性和科學性。

1.3培訓現狀與需求有差距 隨著現代醫學發展和醫學模式轉變，護士面臨更高層次的專業發展和培訓需求，但這些需求與現實的培訓仍存在差距。有調查[9]表明，42.2%的護士認為現有培訓不能滿足臨床工作需要，培訓較多的為專業知識和技能，對溝通、個案、循證等培訓較少；采用理論授課(88.7%)、護理查房(58.2%)、技能培訓(47.7%)較多，模擬演練(21.6%)、工作坊(9.4%)和小組討論(8.3%)較少。另有調查[10]表明，醫務人員參加繼續教育的主要形式為科室業務學習(89.04%)，培訓形式單一(67.12%)、重表面輕實踐(48.63%)、內容陳舊不實用(37.67%)。

1.4護理培訓師資質量不高 在國外，臨床護理教師多為學歷高、專業性強、教學能力強的專職隊伍，而我國多由臨床護士兼任臨床護理培訓，由于護士對疾病病理生理知識的欠缺、跨專業知識技能的不足、教育教學方法技術的限制，導致培訓的深度和廣度不夠。一項來自全國30個省市10 266名臨床護理教師的調查[11]表明，我國臨床護理教師選擇不規范(41.84%的教師任用為管理者挑選指定)，職稱偏低(護師及以下占50.32%)，初始學歷偏低(本科及以上僅占21.57%)，帶教工作信心不足(僅有56.31%的教師認為能勝任帶教工作)，參加教學培訓少(47.60% 的教師任職前未接受過教育學及心理學培訓，50.54%的教師偶爾參加教學培訓)。據此，我國臨床護理師資結構有待優化、力量有待加強、素質仍有待提高。

2 公立醫院高質量臨床護理培訓的“四個導向”建議

2.1以動態職業發展路徑為導向，優化完善培訓類型 按照Benner“從新手到專家”的能級進階模式，護士在職業期需經歷新手護士(novice)、熟練護士(advanced beginner)、勝任護士(competent)、精通護士(proficient)和專家護士(expert)5個階段[12]。為了更好地幫助護士順利渡過不同的職業成長期，臨床護理培訓也對應不同的類型。(1)新護士規范化培訓：主要針對工作1-2年內的新手護士，目的是縮短學校教育與臨床崗位能力要求間的差距，通過在不同的科室完成1-2年的規范化輪轉培訓，并考核合格，從新護士晉升為熟練護士。(2)在職護士院內培訓：培訓的重點是臨床專科護理能力和綜合能力的培養，以實現護士臨床、管理、教學及科研能力綜合發展，培訓特點是分層、分級、分崗位培訓，幫助護士從熟練護士晉升為勝任護士和精通護士，初步實現職業發展方向的細化和分化。(3)高級專項培訓：主要針對精通護士層面，通過院內崗位輪轉、國內外進修培訓、專科護士培訓、高級護理實踐培訓及繼續教育項目等，幫助護士專攻某一領域，以達到專家護士的水平。雖然有調查顯示，56.4%的護士認為培訓最好的方式是進修、短期培訓、科室輪轉等幾種方式的綜合應用[13]；但受培訓資源和崗位工作的限制，高級專項培訓的數量和頻次遠遠不及護士院內培訓。只有依據多維度的護士職業發展路徑，結合護士能級進階機制，把臨床護理培訓類型進行劃分，確定不同培訓類型的關鍵要素，將基礎培訓與進階培訓、通識培訓和專科培訓、長期與短期培訓等進行有效銜接組合，合理確定培訓負荷，才能實現培訓干預的連續性，助力護士職業進階與發展。

2.2以護士核心能力為導向，建立健全培訓體系 醫院高質量發展最終的落腳點是為人民群眾健康服務，其關鍵在于提升員工綜合素質，增強員工核心能力。護士核心能力是從事護理工作最基本、最重要的綜合能力，通常包括批判性科研思維、臨床護理、領導/管理、人際關系/溝通、法律/倫理實踐、專業發展以及教育/咨詢等方面的能力[14]。在這些能力模塊中，科研能力和領導力的培養是近年來護士培訓討論的焦點。一項對全國22個省市27 335名護士的調查[15]顯示，僅有4.14%的護士主持過科研項目，7.85%的護士參與過科研項目，5.35%的護士發表過論文，2.04%的護士獲得專利，護士自評科研能力較低，科研培訓需求較高。另有一項對全國22家三級醫院7 458名護士的調查[16]表明，我國護士臨床領導力處于中上水平，鼓舞人心得分相對較高，而挑戰現狀得分最低，提示臨床護士的競爭意識和進取精神亟待提高。總體來看，護士核心能力具有獨特性、遷移性、綜合性和動態性的特征，護士核心能力不斷更新，不同崗位、層級、專科領域的護士核心能力不斷分化，培訓課程也應不斷更新，才能有重點、有針對性提升護士核心能力。

2.3以培訓需求為導向，重構培訓供給“五化”策略模式

2.3.1培訓師資高質量化 高素質、高水平、高勝任力的臨床師資是培訓質量的保障[17]。為持續推動建立分類分級、專業精深的臨床護理師資隊伍，應做到(1)建立臨床師資的準入與退出機制：培訓師資必須具備與培訓所涉及問題相關的專業理論知識和實際工作經驗，并具有較為豐富的授課經驗和技巧，以及較高的培訓熱情和教學愿望等。(2)擇優選拔與開發培訓師資：傳統的護士培訓，是由教學組長或高年資老師主導培訓，雖然其理論知識和實踐經驗更豐富，但固定師資可能造成培訓的創新性、主動性、獲得感不足，所以有必要定期舉辦護理師資選拔、培養和評比活動，相互借鑒，促進師資能力提升。(3)合理采用“培訓培訓者(training the trainer,TTT)”模式[18]：根據 “學習金字塔”模式，被動式“聽講”的記憶留存率是最低的，而主動學習，特別是“教授他人”的記憶留存率最高[19]。因此，可借鑒TTT模式，根據護士能力層級，動態、擇優分配培訓任務，使人人均有機會成為培訓者，主動參與培訓與教學，提高培訓效果。

2.3.2培訓對象高分層化 當前，我國醫院護理管理模式已從“平臺式”向“能級體系”模式轉換，通過護士的核心能力而非按年資、職稱及學歷來使用護士。與能級進階模式相對應，對護士進行按需、分層培訓，不同層級護士培訓模塊和重點不同，新護士注重基礎理論和技能培訓，熟練護士注重專科理論和技能培訓，隨著護士層級增加，則會增加急危重癥以及教學、科研、管理方面的培訓。培訓對象分層化，有利于護士明確自身能級進階目標，把培訓從被動變為主動，最大程度調動護士學習積極性，可有效提高護士綜合能力和護理滿意度[20]。目前，分層級培訓已在國內各級醫院得到應用與推廣，雖然能力進階是護士分層培訓的依據，但不應成為限制培訓內容的條框，如新護士同樣需要專科技能、急危重癥技能、領導力、溝通、循證等方面的培訓，只是培訓難度和深度可適當調整。最好的做法是根據護士培訓需求，明確各層級、各崗位護士培訓內容和方式，合理設置培訓必修課程和選修課程，根據醫院、護理部和科室工作要求，適時動態調整、優化組合各層級護士培訓內容。

2.3.3培訓內容高適宜化 培訓課程和培訓內容是護理知識和技能傳承創新的重要載體。在確定培訓內容時，不能按照普通教育“齊步走”的方式，而是應考慮護士的“可培訓性”，應做到：(1)充分考慮不同層級、不同崗位、不同職業成長階段護士的培訓需求，根據護士的知識、能力、年齡和崗位需求進行因材施教，有的放矢地匹配和提供相關培訓內容。(2)護士培訓內容除了要注意與護理崗位職責銜接，涵蓋必備的醫學和護理知識技能外，還應包括工作態度、價值觀、道德觀等素質培訓，科研、循證、管理、領導力、教學等能力培訓，以及災害護理、防護用品穿脫、消毒隔離等突發事件應急培訓。(3)提倡跨專業知識培訓，適當增加營養學、精神心理學、信息學、社會學、行為學、社會關系學等內容。孫柳等[21]對北京3所三甲醫院615名護士的調查表明，護士跨專業合作學習的準備度和感知度均較高，但僅有29.1%的護士有跨專業合作學習的經歷。因此，有必要探索建立適合臨床護士的跨專業培訓模式，以便更好為患者提供優質安全服務。(4)建議將培訓內容分割成不同的模塊，采用系統設計、分段實施的多階段培訓方案，培訓內容動態、適時調整，以滿足不同護士培訓需求。

2.3.4培訓方法高效能化 為促進培訓知識和技能的有效遷移，要盡可能創設和臨床工作相近的學習情境，根據培訓內容、培訓學員的不同，融入案例教學法(case-based learning,CBL)、問題教學法(problem-based learning,PBL)、團隊教學法(team-based learning,TBL)、情景模擬(simulation teaching)、角色扮演、主題研討、反思教學以及體驗教學等方法，有條件時可引入虛擬現實技術(virtual reality，VR)和人工智能技術(artificial intelligence，AI)，通過模擬工作場景和任務，增加培訓真實性和體驗感。雖然目前新型教學方法層出，但主要應用于學校教育中，臨床護理教學工作中應用較少。調查[11]表明，87.62% 的臨床護理教師對教學培訓需求強，其中對帶教方法和技巧的培訓需求最強，占71.64%。如何建立臨床護理教師系統性培養培訓體系，以讓這些教學方法更好地融入臨床教學工作中，通過高效的培訓方法，合理調動護士培訓積極性，提升教學效果，尚需更多實踐。

2.3.5培訓管理高信息化 借助網絡化、信息化培訓管理平臺，包括培訓網站、遠程教學、手機APP、微信公眾號及在線軟件等，實現護士的在線學習；包括培訓計劃發布、在線選課、課程直播或錄播、課程回看、課件下載、在線測試、在線評課及學分管理等，有利于打破傳統培訓對培訓時間、地點和人數的限制，是消除培訓“碎片化”，提高培訓資源覆蓋率的有效手段。研究[22]表明，信息化技術用于護士培訓管理，使三級培訓管理指標監測及時到位，人員信息正確率、培訓質量督查及時率更高，培訓督查缺陷率更低，管理所需時間更短，培訓系統使用滿意度提高。雖然信息化是護士培訓管理的未來發展趨勢，但網絡系統的穩定性、信息統計的及時性、培訓資源的多樣性、培訓效果的可測性是關鍵因素，此外，在線培訓管理平臺也要與其他教學方法相結合，以滿足不同培訓需求。

2.4以平衡培訓成本收益為導向，建立培訓效果評估機制。

2.4.1適時應用培訓績效評估模型 隨著對培訓效果評價重要性認識的提高，柯氏模型目前廣泛應用于護士培訓方案的設計和培訓效果的驗證，并取得較好效果[23-24]。柯氏模型以結果為導向，包括反應評估(reaction)、學習評估(learning)、行為評估(behavior)和結果評估(result)。隨著對培訓系統性的再認識，將培訓從結果評估轉變為全過程和全要素評價得到共識，其中典型的有CIRO和CIPP評估模型。CIRO代表4個英文首字母縮寫，分別為背景評估(context evaluation)、輸入評估(input evaluation)、反應評估(reaction evaluation)、輸出評估(output evaluation)；而CIPP的前2個字母與CIRO相同，2個“P”則分別代表過程評估(process evaluation)和成果評估(product evaluation)。與柯氏模型相比，CIPP和CIRO更加注重全過程評估，對培訓的必要性、可能性、有效性進行全面評價。總體而言，柯氏模型、CIPP和CIRO均可為臨床護理培訓提供指引，目前的研究主要圍繞基于模型構建培訓評價指標體系，但存在指標選擇不統一、評估過程較復雜、評估難度較高，以及評估耗時較長等問題，如何基于模型和指標，完善改進現有培訓項目，還需要進一步探索。

2.4.2合理選用評估層次和方法 培訓評估模型幫助劃分評估的階段和層次，還應根據不同的評估層次，綜合選用評估方法。以柯氏模型為例，反應層和學習層評估通常選用問卷法、測驗法和考核法等，行為評估和結果評估則選用量表法、訪談法、觀察法、比較法、績效評價法及成本收益分析法等。考核法是評價護理人員臨床能力的重要手段，相較于傳統的單項技能考核，目前比較推崇的是基于臨床場景和案例的綜合技能考核，包括客觀化結構化臨床技能考試(objective structured clinical examination，OSCE)、迷你臨床演練評估(mini-clinical exercise,Mini-CEX)、操作技能直接觀察法 (direct observation of procedural skills，DOPS)以及虛擬場景考試等。研究[25-26]表明，OSCE和Mini-CEX能提高學員的理論和操作成績，評判性思維和溝通能力也得到提高，學員培訓滿意度高。目前，OSCE、Mini-CEX和DOPS等作為有效的實訓和考核方法，全面確定了技能評估的框架內容，在臨床護理教學中運用也有增多的趨勢，但評價條目和評價標準同質性、評價師資培訓、考核過程控制及考核結果分析等問題仍是未來探索的問題。

3 小結

隨著人民群眾健康服務需求的變化和醫院高質量發展要求，我國護理事業發展面臨重大機遇和挑戰。要最大限度挖掘護士的潛力，將護理人力資源轉化為人力資本，就要通過培訓的方式來實現。在全球化、系統性、競爭性的醫療工作挑戰中，醫院一定要采取有效的措施來積極優化護理人力資源培訓機制，通過高質量、高效能的系統培訓工程，提高培訓的產出投入比，才能增強醫院的人才競爭力，推動醫院高質量發展不斷更上新臺階。