急癥護理執業護士研究進展

魏 薇，盧根娣

上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203

重癥監護室（intensive care unit,ICU）病人病種復雜多樣、病情急危重且病情變化較快，隨著重癥醫學的發展，大量新興治療方法、多種復雜重癥手術增加，迫切需要高層次優質護理促進病人疾病的轉歸及預后。美國護士協會和美國危重病護理護士協會將急癥護理執業護士(acute care nurse practitioner,ACNPs)定義為為急性疾病病人提供優質護理服務，評估健康風險因素，盡量減少并發癥并促進病人早日康復的護士群體[1]。ACNPs 的訓練主要集中在急慢性及危重的成年病人，非常適合在ICU 治療的危重病人[2]。ACNPs 的出現，滿足了重癥監護服務的需求，緩解了醫療資源緊張的問題，減少了臨床護理人員工作時間，同時可為重癥監護團隊成員提供高質量護理[3]。但目前我國ACNPs 的發展仍處于探索階段，對ACNPs 研究的相關文獻較少。因此，現對國內外ACNPs 進行綜述，為今后ACNPs的研究提供參考。

1 ACNPs 的概念及起源

1.1 ACNPs 概念 國際護士協會（ICN）定義高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）為擁有深厚的專科知識、在面對復雜情況下的決策能力及拓展臨床實務能力的注冊護士[4]。高級執業注冊護士規范共識將APN 分為認定的注冊麻醉護士、助產護士、臨床護理專家、開業護士和高級個案管理護士，同時確定6 個人口焦點，包括老年人、兒童、新生兒、精神心理健康、婦女保健及家庭護理[5]。隨著APN 數量和類別的增加，大家逐漸意識到APN 可能給臨床護理帶來諸多潛在益處[6]。美國護士協會和美國危重病護理護士協會[7]指出ACNPs 是指專為急性和危重病人提供全面的急性護理服務的APN 群體。ACNPs 的實踐范圍包括評估和診斷急性疾病狀態及診斷方法、緩解急性醫療問題、預防管理危重病人并發癥及發展、提高病人生活質量并最快恢復到最大的健康水平。

1.2 ACNPs 起 源 20 世 紀70 年 代，在 新 生 兒 重 癥 監護室出現了第一個ACNPs，從事新生兒護理的護理人員是真正意義上的第一個急癥護理人員,后來逐漸擴大到包括急性和危重的成年人[8]。20 世紀90 年代早期，為了避免急診住院醫師長時間工作而在疲勞狀態下可能發生的錯誤，逐漸增加了對重癥監護室ACNPs的需求[9]。在1990 年,美國首次推出專為成人ACNPs而設計的課程，為培養ACNPs 大量護理學校開始專注提供急性護理及重癥監護專科護理課程[10-11]。2003 年，美國研究生醫學教育委員會制定了每周80 h 工作制，這一規定是為了應對因長時間工作的醫務人員疲勞而可能出現的錯誤，從而增加了ICU 的ACNPs需求[12]。2004年,美國執業護士協會(the National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF)指出，ACNPs 的工作重點包括緩解急性醫療問題、預防及管理并發癥、全面管理受傷及重病病人和使病人達到最大限度的健康等4 個方面[13]。2012 年，全國執業護士協會與美國護士學院協會概述了成人和老年急癥護士職能，區分并確認了新生兒、兒科急性護理和成人老年學急性護理護士的作用[14]。2016 年，美國護士執業協會的數據顯示，ACNPs 已經超過22 萬人，ACNPs 約占護士群體的7.7%[15]。有研究表明，大量的ACNPs 可以有效護理ICU 中病情嚴重的病人，且相比于輪轉住院醫師有更高的穩定性，并且可減輕重癥住院醫師的工作負擔[16]。

2 ACNPs 資格認證

美國護士認證中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC)是美國最大、最權威的官方認證醫療機構之一，其支持ACNPs、臨床護理專家（clinical nurse specialist,CNS）、執業護士等資格的認證[17]。美國危重病護士認證協會(American Association of Critical-Care Nurses Certification Corporation,AACN)指出，ACNPs需要完成大學認可的高級實踐或重癥監護碩士學位課程,以獲得先進的知識、技能和能力,并通過ANCC 或美國重癥監護護士協會提供的考試[18]。而申請ACNPs的準入條件[19]為：①ACNPs 臨床實踐內容需與美國危重病護士認證協會、護理認證指南要求一致；②ACNPs需取得碩士學位，且需完成與ACNPs 實踐相關的專科技術、行為、診斷、醫療以及專科護理學科相關課程，基礎知識包括高級病理生理學、高級藥理學、高級健康評估、ACNPs 相關法律及道德倫理等，此外ACNPs 還需至少完成2 門急危重癥理論課程學習；③ACNPs 需完成不少于500 h 的臨床實習小時數，選擇的實習科室應與ACNPs 必須掌握的知識及其將要承擔的角色相關；且需在急危重癥護理相關的臨床帶教指導老師教導下完成臨床實踐，其課程教學計劃與ACNPs 實踐能力一致。

3 ACNPs 的臨床價值

由于醫生短缺和病人病情迅速惡化的復雜性增加，ACNPs 可以有效縮短病人住院時間并降低其再入院率，預防并發癥，提高病人和醫護人員的滿意度[20]。高級實踐培訓后，ACNPs 可以為ICU 病人提供高質量、高成本效益的護理，有效利用資源，并與主治醫師、護士、病人、聯合醫療保健工作者和初級保健醫生建立一致的關系，同時在整個醫療保健系統中提供高水平的護理，且ACNPs 的護理重點是急性、慢性或危重的成年病人，非常適合護理ICU 危重病人[21]。Landsperger等[22]通過觀察9 066 例入院病人發現，由ACNPs 護理的ICU 病人死亡率和住院時間均較低。Burns 等[23]通過對5 例ICU 病人進行為期12 個月的冠狀動脈護理、醫學、神經科學、外科創傷和胸心血管等培訓，由4 名ACNPs 管理595 例病人，與臨床執業護士護理的510 例病人相比，病人使用呼吸機時間和住院時間縮短，ICU 死亡率降低。對于ACNPs 是否能減少病人住院費用仍需大樣本的臨床試驗，雖然高質量的護理可以促進病人康復減少醫療成本，但是ACNPs 的護理費用成本對于不同的病人結局可能不同。有研究發現，ACNPs 雖可以降低病人尿路感染和皮膚損傷的發生率，但也提高了成本[24]。

4 ACNPs 的角色職能

美國護士醫師學會、國家急癥護理護士從業能力委員會和美國重癥護理護士協會指出，ACNPs 的職能包括健康狀況的評估與診斷、急性疾病狀態的管理、干預和診斷策略的實施、確保優質護理和專業角色職責以及一些高級技能和侵入性操作[25-26]。

4.1 健康狀況的評估與診斷 ACNPs 需要評估和診斷病人的健康狀況，及時預防和管理并發癥的發生。重癥監護高級執業護士項目委員會認為新的ACNPs角色需要高級臨床評估和臨床決策[27]。Jackson 等[28]通過評估ACNPs 工作量發現，ACNPs 需要進行監督病人的評估、檢驗和展示病人臨床結果和報告的工作量占整個工作量的35%，查房期間文件記錄時間較短，占工作量的4%，處方也是工作量的重要組成部分，占59%。

4.2 急性疾病狀態的管理 ACNPs 在ICU 護理過程中，需要利用自身的專業知識及時解決急性疾病狀況的問題。Kilpatrick 等[29]研究發現，ACNPs 護理的病人最常見的入院診斷包括需要機械通氣的急性呼吸衰竭(34%)、失血性和感染性休克(25%)、精神狀態改變(11%)、肝功能衰竭(11%)和胃腸道出血(5%)。糖尿病酮癥酸中毒、過量用藥、過敏反應、高血壓急診、肺栓塞和心律失常等多種情況構成了其余14%的入院原因。

4.3 干預和診斷策略的實施 ACNPs 通過擴大醫療和護理活動的執業范圍來為病人護理做出貢獻。除常規護理外，拓展能力領域包括臨床專業知識、批判性思維、決策制定、領導力、問題解決、教育、研究、溝通和協作。除了護理職責外，大多數司法管轄區的ACNPs 還履行醫療職能，包括診斷疾病、失調或狀況、排序和解釋測試以及處方藥物，還可以進行入院史和體格評估，審查醫療記錄、實驗室和影像學數據，制定鑒別診斷和護理計劃，安排藥理學和非藥理學干預，為病人查房，并完成必要的文件[30]。

4.4 確保優質護理和專業角色職責 衛生人力分析中心一份報告闡述了到2025 年全國對重癥護理醫護人員的供需情況，并確認在急危重癥護理中對新型冠狀病毒感染病人的護理需求預計將增長16%[31]。在重癥醫護人員的需求上，ACNPs 承擔了越來越重要的教育角色。ACNPs 在每個月的會議上給護士提供教育，并通過在每周通訊中提供臨床實踐，每個ACNPs 每年還教授2 門基本的重癥監護支持課程，并為ACNPs 重癥監護醫師項目的學生擔任教學教師和導師[32]。

4.5 高級技能和侵入性操作 ACNPs 可處理在ICU中遇到的問題，包括血流動力學監測和判斷，氣道和呼吸機管理，導管插入，液體復蘇血管升壓藥物的設置和滴定，收縮力藥物和抗心律失常治療，譫妄、疼痛和鎮靜的管理，持續腎替代療法和營養支持等[33]。除此之外，還可能包括啟動抗生素治療和管理由心血管、肺、神經、腎或肝功能障礙引起的常見問題[34]。ACNPs 可進行的侵入性操作包括氣管插管、動脈導管、中心靜脈導管和肺動脈導管的插入以及胸管的放置和移除。ACNPs 也可以進行腰椎穿刺、骨髓活檢、穿刺、關節穿刺、轉復、除顫、縫合和傷口護理[35-36]。

5 我國重癥專科APN 的培養和現狀

據統計，臨床專科APN 在為病人提供優質護理并有效改善其臨床結局，降低病人住院時長和再入院率，以及降低醫療成本和減輕病人及家屬經濟負擔等方面作出了巨大貢獻[37]。目前，國際上ICU 高級重癥專科護士的具體角色多分為臨床專科護士（CNS）和ACNPs 2 種,其中ACNPs 的工作以診斷、管理疾病為主，需掌握醫療診斷及相關技能,如置入胸管、腰椎穿刺等醫療處置則是ACNPs 的必備技能和工作內容，工作場所多為醫院[38]。雖然《中華人民共和國執業醫師法》[39]中明確規定臨床護理人員禁止執行如開處方等屬于執業醫師范圍內的醫療行為，但是在《新時代我國高級實踐護士藥物處方范圍專家共識》[40]有對于APN 處方權的前瞻性研究，探索適合高級實踐護理人員的部分處方權。隨著我國不斷提高護理教育水平及越來越密切的對外交流，高級專科實踐護士逐漸走進大家的視野中，國外APN 起步早并有多年的發展歷史，目前我國APN 尚處于起步學習階段，對APN 的定義、培訓、認證等尚無統一標準，我國專科護士大多數集中在重癥監護、糖尿病、產科、老年病、骨科、急診急救、麻醉科、傷口造瘺等領域[41]。中華護理學會也積極開展有關產科、麻醉科、老年等專科護士培訓班，旨在提升專科疾病護理、康復、教學和科研水平。在急危重癥方面，為保證重癥醫療質量與安全，提升突發公共衛生事件應對能力及管理能力，有學者提出可培養一些專業的急危重癥專業學位護理碩士研究生，可勝任臨床高層次、優秀的、專業性強的急危重癥專科護士崗位，但是目前國內護理碩士培養方案中并沒有相關專科護士的核心能力培養體系及其課程設置相關統一的標準，也還未建立專用性和全國性的急危重癥專科護理碩士核心能力框架，急危重癥專科護理碩士的建立尚處于起步階段[42]。

6 小結

近年來，隨著重癥醫學飛速發展，為了滿足對重癥監護服務需求、減少住院醫師工作時間，越來越多的ACNPs 被聘用為重癥監護團隊的成員，在各種急性護理環境中為急性和危重癥病人提供護理。ACNPs 必須完成至少500 h 的臨床工作，提供直接護理要獲得認證，必須完成一個認證課程，并通過ANCC 或AACN組織的考試。ACNPs 的工作以診斷、管理疾病為主，需掌握醫療診斷及相關技能，如置入胸管、腰椎穿刺等醫療處置則是 ACNPs 的必備技能和工作內容，工作場所多為ICU、醫院病房、緊急護理診所等。臨床可培養一批全面的、專業化的重癥監護人員，以加強重癥醫護隊伍建設并提供優質危重癥護理服務，從而促進重癥護理事業的發展。ACNPs 在國內相關研究雖少，但是隨著護理教育的發展，將會有更多高級實踐碩博畢業生以及更多有能力的領導者會建立專業的實踐環境，以提高當前的重癥護理服務質量。