基于《傷寒論》中介證探析加味逍遙散病機

蘇明星 張喜奎

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122; 2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003

六經辨證源于《內經》而大成于《傷寒論》，為辨證論治第一書。書中執簡馭繁，將百病先別陰陽，再分六經，可謂“六經鈐百病”。然而六經病，未必皆為單一，疾病發展的過程如流淌的河流，各病、證之間不可分割，常兼夾出現，對此，張喜奎教授稱其為《傷寒論》之中介證，起到橋梁作用，意義重大。張喜奎教授，為中華中醫藥學會仲景學說分會委員，對于《傷寒論》研究頗深。本文以師之研究為引，對于《傷寒論》中介證略作介紹，結合加味逍遙散進行發揮。

1 中介證概述

中介證，即六經病之間及六經病內的過渡證[1]。從太陽病起始，太陽之邪可直接或間接傳于他經，形成太陽陽明中介證、太陽少陽中介證、太陽太陰中介證、太陽少陰中介證、太陽厥陰中介證。太陽經證并非單一傷寒或中風證，在疾病發展過程中也可形成中介證，如太陽中風、傷寒中介證，風寒、風熱中介證。其余各經也是如此，可見《傷寒論》證未必皆單一，有大量中介證，更符合臨床證候的多變與相兼，為臨床客觀辨證提供了理論基石，對提高臨床水平大有裨益。《傷寒論》六經辨證及中介證思維不僅可以運用于經方當中，于時方中也可適用。

2 加味逍遙散為少陽太陰中介證

2.1 少陽太陰中介證概述 張喜奎教授認為少陽病非半表半里，從提綱證“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”來分析，口苦為少陽樞機不利，膽熱上騰而發；咽干為少陽之脈夾咽，少陽樞機不利，郁而化熱，熱傷津液而致；目眩為少陽之脈起于目銳眥，肝膽相連，肝開竅于目，少陽樞機不利，膽熱上擾于目。故少陽病實質為少陽樞機不利，膽火內郁，其病位在里。少陽之病易循經傳入太陰，干犯脾胃。太陰病為局限性里虛證，歷代醫家多重太陰脾虛寒濕證而輕太陰脾陰虛證，此處太陰脾陰虛，非同其他臟腑之陰虛，因于脾居中焦屬土，主統血，內藏營血，故太陰脾陰虛，多為脾之營血不足為主。仲景為太陰脾陰不足設立多方，如脾約證之麻子仁丸、太陰腹痛證之桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯、虛勞證之小建中湯等。可見仲景對于脾陰虛之重視。少陽病之邪由陽入陰，由實轉虛，傳入太陰構成了少陽太陰中介證，有少陽太陰脾虛寒濕性中介證，以柴胡桂枝干姜湯為代表；有少陽太陰脾陰不足之中介證，可用非《傷寒論》方的加味逍遙散治之。

2.2 加味逍遙散歷史沿革 加味逍遙散臨床療效喜人，從1529年薛立齋的《內科摘要》中首創至今已近500年之久。五百年間，不斷有醫家對加味逍遙散進行論述發揮，不少醫家之加味逍遙散已是取其神韻，而非其方。加味逍遙散之同名異方、同方異名層出不窮[2]，在此僅探討由當歸、芍藥、柴胡、白術、茯苓、炙甘草、薄荷、煨生姜、牡丹皮、山梔組成的加味逍遙散，其與武之望的《濟陽綱目》、蔡貽績的《內傷集要》、鄭玉壇的《大方脈》等著作中的八味逍遙散，唐宗海的《血證論》、鄭壽全的《醫法圓通》、徐學修的《推拿抉微》等著作中丹梔逍遙散以及傅仁宇的《審視瑤函》中加味逍遙飲均為異名同方。此外，有許多同名異方，如早于薛立齋的明代《普濟方》，書中在丹梔逍遙散加入遠志、桃仁、蘇木、紅花，偏于化瘀通竅，此版本較少流傳；在薛立齋之后有王肯堂在《女科證治準繩》丹梔逍遙散去苓、術加干葛、生地、川芎、黃芩、人參、麥門冬、烏梅，治產后發熱、口干作渴、唇裂生瘡。還有許多醫家在臨床中加減后得出許多加味逍遙散的同名異方在此不一一列舉。

2.3 加味逍遙散為少陽太陰脾陰不足中介證 加味逍遙散由逍遙散加牡丹皮、梔子而成，逍遙散可看成是《傷寒論》中四逆散去枳實合《金匱要略》中當歸芍藥散去澤瀉、川芎而成。《傷寒論》第318條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之。”此條文雖冠以少陰病，但諸多醫家認為四逆散非少陰病[3]。如《醫宗金鑒》中吳謙認為：“方名四逆散與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥此則治陽邪熱厥。”少陰病的四逆湯，陽虛陰盛手足逆冷過肘膝，而四逆散之四逆，冷不過肘膝關節，僅為四末冷，其病機實為少陽樞機不利，陽氣被遏，不達四末之逆冷。本條文放少陰病，實為提醒后人，與少陰四逆湯相鑒別。《金匱要略》云：“婦人懷妊，腹中痛，當歸芍藥散主之”，“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。其病機為太陰脾陰不足，不能榮養于腹部，故見腹中絞痛。故而逍遙散于少陽、太陰關系密切，加味逍遙散更是如此。如唐容川在《血證論·嘔血》中曰：“先干嘔，然后嘔血，嘔血后仍發干嘔者，皆少陽之逆氣也，用大柴胡湯加蒲黃、丹皮、桃仁、當歸治之。嘔血既止，再服小柴胡湯，以調和榮衛，轉樞表里。上焦得通，津液得下，胃氣因和，嘔噦自止，血自安靜，而不上潮矣。然肝膽相連，膽病未有不及肝者，丹梔逍遙散，可并治之。”可見嘔血與干嘔皆為少陽之氣逆，小柴胡湯及加味逍遙散可調少陽之樞機不利。更有《醫法圓通》曰：“因怒動肝火，上攻于肺而生蛾子。其人兩脅必痛，動輒躁煩，面青口苦，脈必弦洪。法宜清肝，如丹梔逍遙散、大青飲、柴胡湯加丹梔之類。”可知加味逍遙散可清肝膽之火。此外，《醫學實在易》原文如是：“師尼寡婦，寒熱往來，脈上魚際，將成癆瘵，以小柴胡湯加生地主之，或八味逍遙散主之。”本處之“寒熱往來”非外感的發熱惡寒，熱是自覺癥狀，量體溫并沒有變化，而且躁熱也比較明顯，此為由于太陰脾陰不足，少陽樞機不利，郁而化熱。太陽為開，少陽為樞，樞機不利，太陽主表，營衛不和，故而自覺寒冷。故加味逍遙散少陽之樞機不利明確，但又非加味逍遙散病機之全貌。正如《濟陽綱目》中曰：“肝脾郁火，食少寒熱者，八味逍遙散。”《內傷集要·內傷虛損方法》言：“逍遙散加丹皮、梔子，名八味逍遙散，治怒氣傷肝，血少目暗。”可見加味逍遙散有太陰脾陰不足之機。綜上所述，加味逍遙散單為少陽或太陰皆不完整，實為少陽樞機不利，膽火內郁，干犯脾胃，耗傷氣血，血虛肝旺，少陽太陰脾陰不足之中介證，可謂經中有經。

2.4 加味逍遙散組方分析 加味逍遙散，由當歸、芍藥、柴胡、白術、茯苓、炙甘草、薄荷、燒生姜、牡丹皮、山梔組成。方中柴胡性涼，氣味俱輕，善泄善散，功擅疏肝解郁，使少陽樞機得以通暢，誠如《醫學衷中參西錄》云：“柴胡善達少陽之木氣。”再配以薄荷疏理少陽之氣，并含“火郁發之”之意。白芍酸苦微寒，養血斂陰，柔肝緩急，《臨證本草》指出：“柴胡欲作疏肝之用，必配白芍。”當歸如血中氣藥，令補而不滯，歸、芍、柴、薄荷同用，則肝血可補，肝氣可達，亦使升散之柴胡無耗傷陰血之弊。當歸、白芍養血和血，又可滋補脾營；白術、茯苓健脾氣，益脾陰，又可淡滲利濕，防補陰而水濕停滯；歸、芍、苓、術合用取當歸芍藥散之意，補太陰脾陰之不足。少陽樞機不利，膽火內郁，故以梔子瀉火除煩，通達三焦，《本草新編》云其“專瀉肝中之火”。牡丹皮清熱涼血，兩藥相合，火熱即去；《本草經解》載：“生姜氣微溫，稟天初春之木氣，入足少陽膽經、足厥陰肝經；味辛無毒，得地西方之金味，入手太陰肺經。氣味俱升，陽也。”更有《長沙藥解》言其：“入足陽明胃、足太陰脾、足厥陰肝、手太陰肺經。降逆止嘔，瀉滿開郁，入肺胃而驅濁，走肝脾而行滯，蕩胸中之瘀滿。”可見生姜有疏理氣機之用，其性溫又可防止丹皮、梔子等涼藥傷脾胃。炙甘草，健脾益氣，調和諸藥。全方合用，疏少陽之氣機，瀉少陽之郁火，補太陰脾營血不足，可謂補瀉兼施，法中有法。

3 驗案舉隅

鄭某某，男，5歲，2019年6月8日初診。主訴：手足多動1年余。患兒1年余前無明顯誘因出現手足多動，注意力難以集中，脾氣暴躁，常大聲喊叫，遂就診于當地醫院，診斷為“注意缺陷多動障礙”，采用心理行為治療配合口服小兒智力糖漿，未見明顯療效。刻見：手足多動，急躁易怒，時大聲喊叫，口苦，眠差，納差，大便干燥，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細。此乃少陽太陰脾陰不足之中介證，治以疏泄少陽，健補脾陰。方用丹梔逍遙散改湯加減，藥用：當歸6 g，白芍6 g，柴胡9 g，茯神9 g，薄荷6 g(后下)，白術6 g，牡丹皮6，梔子6 g，枳實12 g，牡蠣15 g(先煎)，鱉甲9 g(先煎)，雞內金12 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40分鐘溫服。

2019年6月15日二診：手足抽動、急躁易怒較前減輕，眠差，舌淡紅苔白，脈弦。予上方加炒棗仁9 g，續服21劑，煎服法同前。

2019年7月13日三診：急躁易怒已緩解，偶有手足多動，余無明顯不適，舌質淡，苔薄白，脈沉。予上方加佛手9 g、柏子仁9 g，再服7劑后，患兒手足多動、急躁易怒、大聲喊叫已止，余癥亦瘥。

按語：細觀本案，病由少陽樞機不利，太陰脾陰不足而起。少陽樞機不利，膽郁化火，膽汁上炎，故見口苦；少陽樞機不利，肝膽相連，肝失疏泄，郁而化火，見急躁易怒、時大聲喊叫，火熱內耗肝陰，陰不制陽，風氣內動，則出現手足多動；少陽之邪傳入太陰，致脾胃運化失常，故見納差；邪熱傷津，太陰脾陰不足下潤大腸之力匱乏，故而大腸津液不足，大便干燥；少陽邪火擾動心神，故見寐差；舌尖紅，苔薄黃，脈弦細，皆為少陽樞機不利，太陰脾陰不足之象。

張喜奎教授治以疏泄少陽，健補脾陰，方用加味逍遙散加減。方中柴胡苦平，使少陽之氣得以條達；加薄荷少許，疏散郁遏之氣，助柴胡透達少陽郁熱；白芍酸苦微寒，養血柔肝緩急；當歸甘辛苦溫，養血和血；當歸、白芍又可補益脾營；白術、茯苓健脾益氣除濕，吾師以茯神代之茯苓，因其長于寧心安神之效，兩者實土以御木乘，且使脾陰生化有源；患兒火熱之盛，故以牡丹皮、梔子瀉火除煩，導熱下行；牡蠣、鱉甲滋陰潛陽；雞內金健胃消食，合枳實，消食導滯，以除便秘，并能助苓、術健脾氣以運后天之本。全方配伍精當，少陽不利可疏，火熱可清，脾陰得補，多動煩躁可安。二診患兒藥后癥減，藥已中的，然眠差，故守上方加炒棗仁寧心安神。三診時病情大為緩解，效不更方，予上方加佛手疏解少陽，柏子仁養心安神、潤腸通便。藥后少陽通達，邪熱得清，脾陰得補，陰陽調和，諸癥悉除。

4 小結

當代人生活工作壓力大，易致少陽樞機不利，膽火內郁，加之飲食不節，作息不規律，容易耗傷陰血，脾胃虛弱，形成少陽太陰脾陰不足之證。用加味逍遙散治之，可取得良好療效。以六經辨證為引，以經方時方為治，經時結合，法中有法。