老年穩定性冠心病合并頸動脈斑塊中醫藥治療研究進展

王思佳 韓旭

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，其典型特征是動脈粥樣硬化。據不完全統計，目前我國冠心病病人超1100萬，患病率居高不下[1]。動脈粥樣硬化是動脈壁內膜及內膜下的慢性炎癥性疾病[2]，是心血管疾病發生的重要危險因素與病理基礎，其中頸動脈粥樣硬化斑塊更是預測、判斷全身重要動脈病變情況的關鍵因素。近年來，老年穩定性冠心病合并頸動脈硬化發病率及死亡率升高，臨床上治療老年穩定性冠心病合并頸動脈斑塊面臨著極大風險和挑戰。現代醫學通過調治穩斑在治療老年穩定性冠心病合并頸動脈斑塊方面有明確的效果，可降低復發及病死率，改善預后，但他汀類等降脂藥長期服用存在肝腎功能損害可能，且不良反應較多。中醫藥在認識、治療老年穩定性冠心病合并頸動脈斑塊方面具有診療手段豐富、不良反應小等優勢，現本文從其病因病機及中醫藥治療等方面進行論述。

1 中醫病名

“冠心病合并頸動脈斑塊”，此病名在中醫古籍中未有相關記載，但關于“冠心病”和“頸動脈”二者的分論可于古籍中尋見蹤跡。

1.1 胸痹 冠心病大致歸于“胸痹”范疇，其癥狀以胸部悶痛，甚至胸痛徹背，喘息不得平臥為主。《黃帝內經》最早記載胸痹病名，《靈樞·本藏》所提“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”[3]，從胸肺部痹阻角度認識胸痹。胸痹病名的正式提出見于漢·張仲景的《金匱要略》，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……栝樓薤白白酒湯主之”。金元以后，對胸痹的認識逐漸豐富。《太平圣惠方》中將心痛、胸痹統稱為一病；明·王肯堂進一步確切描述“心痛”病名，并對胃脘痛與心痛進行區別；關于胸痹，后派醫家的認識基本達成一致，具體劃分成“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等，與現代冠心病的劃分“心絞痛”“心肌梗死”含義基本一致[4]。

1.2 脈痹 頸動脈斑塊在中醫學中并沒有相對應的病名。頸動脈斑塊堵塞血管，影響大腦血供，臨床上根據其癥候表現如眩暈、頭痛、頸項酸楚、肢體麻木、記憶力減退等，將其納入“眩暈”、“厥證”、“健忘”等范疇，結合頸動脈斑塊的臨床表現及發生部位，大部分醫家將其歸于“脈痹”范疇。“心痹者，脈不通”，脈痹的相關描述最早見于《素問》，“痹在于脈則血凝而不流”。“皮、脈、肌、筋、骨五痹”見于明·李梃《醫學入門·痹風》，頸動脈斑塊相應于五體痹之“頸部脈痹”[5]。亦有醫家認為，頸動脈斑塊是有形之癥結于人迎脈上，故可稱為“人迎脈積”，由是對頸動脈斑塊的描述更加具象化[6]。

2 病因病機

老年穩定性冠心病合并頸動脈斑塊的病因病機錯綜復雜，目前尚未形成公認標準，冠心病與頸動脈斑塊常分別詳論。本虛標實，虛實夾雜是二者的總體病機。

2.1 古代醫家對胸痹、脈痹的病因病機認識

2.1.1 對胸痹的病因病機認識：胸痹病因不外乎處外邪、飲食、七情內傷、病理產物之列，各醫家描述病機雖不盡相同，但總體不外乎內外合邪，總屬虛實夾雜。胸痹的最早論述見于《素問》，“夫脈者血之府也……細則氣少，澀則心痛”，點明胸痹的病位在心，氣血虧虛，脈道細澀，血行不暢，發為胸痹[7]，此處將胸痹的病機定位在氣虛血瘀；漢·張仲景認為胸痹的基本病機為“陽微陰弦”，意指本陽虛標陰寒，且病機關鍵在于陽虛寒凝血瘀；《醫門法律》認為“胸痹總因陽虛，故陰得乘之”，與仲景所言“陽微陰弦”有異曲同工之妙；隋·巢元方《婦人妊娠病諸候上·妊娠心痛候》提出：“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經絡，……交結而痛也”[8]，風痰飲邪上乘心經，正邪相搏結于胸中，發為胸痹，風痰邪實痹阻為主要病機。明代《玉機微義·心痛》明確指出胸痹包括實證與虛證。

2.1.2 對脈痹的病因病機認識：頸動脈斑塊在中醫古籍中并無相應病名，據其臨床癥狀歸屬“眩暈”“中風”“厥證”范疇；結合發病位置和癥狀屬“脈痹”“人迎脈積”范疇。年高體弱、久病勞損等是脈痹的常見原因，《靈樞·經脈》曰“脈道以通，血氣乃行”。古代醫家認為，眩暈的病機有“無痰不作眩”“無虛不作眩”“火郁致眩”等，大部分醫家認為“虛、火、風、痰、瘀”是眩暈以及脈痹(頸動脈斑塊)的重要因素。“人迎脈積”之“積”，取于積聚病名[9]；《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪之中人也,灑淅動形,起毫毛而發腠理。其入深,內搏于骨……搏于筋,則為筋攣。搏于脈中,則為血閉不通。”“人迎脈積”病機復雜，《諸病源候論·積聚病諸候》曰“諸臟受邪,初未能為積聚,留滯不去,乃成積聚”漸積成病[10]；《醫學正傳》曰“津液稠黏,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁”，痰飲阻滯成瘀為積[11]；《醫林改錯》“元氣即虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”[12]，因此虛實夾雜是胸痹的主要病機。

2.2 現代醫家的認識

2.2.1 現代醫家對胸痹的認識：劉龍濤等[13]提出冠心病“因瘀致毒”的病因病機學說，認為在冠心病病情轉化與加重過程中，“瘀毒”起關鍵作用；李士懋認為寒熱為辨識胸痹病性之綱領，“外散”“內溫”使“寒凝”溫化外散，恢復人體氣機的正常升降出入，從而推動血行[14]；齊婧等[15]發現胸痹好發于老年人群，且病程長，遷延難愈，故認為胸痹證型中實證居多，尤以痰濁氣滯血瘀多見，臨證多以寬胸散結化痰為主；雷忠義等[16]認為“氣陰兩虛、痰瘀互結”是冠心病的病機關鍵，提出“痰瘀毒”病機假說，認為心、脾、腎氣虛，運行無力，肝失疏泄，痰瘀毒互結，從而致瘀；王夢娟等[17]基于絡脈理論，立足肝腎，認為冠心病與肝腎功能失調相關，絡虛不榮與絡脈瘀阻，虛實夾雜，從而誘發冠心病。李瑞敏[18]認為冠心病好發于老年人，根據多年臨床經驗，認為“心營不暢、氣陰兩虛”與“痰瘀痹阻、胸陽失曠”為胸痹的基本病機。

2.2.2 現代醫家對脈痹的認識：脈痹的現代病因病機認識涉及“虛”“痰”“瘀”等方面。陳文強等[19]認為脈痹的形成主要因為“虛”和“損”，“虛”以腎虛為主，“損”以痰阻血瘀為主。郝媌等[20]認為火灼津血、凝痰成瘀是頸動脈斑塊形成的關鍵。黃侃等[21]認為氣滯是頸動脈斑塊形成的始發因素，氣滯不行，痰濁、瘀血內生，更加阻滯氣機，周而形成惡性循環。唐大晅等[22]認為脈痹的病機是虛實夾雜，絡脈虛滯是根源，瘀毒阻滯是產生的重要前提，治療上應重視扶正養絡，活血通絡解毒。劉茹雪等[23]主要從氣血角度，立足于虛、熱、瘀辯證脈痹。總體來看，現代醫家認為脈痹主要是虛實夾雜證，病理因素主要是“熱、虛、瘀、毒”等，絡脈空虛，因虛致瘀，瘀久化毒化熱，熱毒致瘀，相互搏結，從而導致并加重脈痹的形成。

3 辯證施治

中醫藥個體化診療體系的核心是辨證論治，是提高臨床療效的關鍵。老年穩定性冠心病合并頸動脈斑塊的辨證分型目前尚未形成統一標準。任耀龍等[24]采取橫斷面調查，將中醫證素引入冠心病合并頸動脈斑塊臨床研究，認為其基本病機為“虛實夾雜”，“痰、瘀、虛”為最基本證素表現。寧迪[25]認為，氣虛血瘀為冠心病合并頸動脈斑塊病人的主要中醫證型，臨床亦多見氣陰兩虛證、痰阻心脈證、心血瘀阻證等證型。

3.1 中藥湯劑 王筱煒等[26]認為，隨著生活條件改善，冠心病合并頸動脈斑塊的主要病機是痰瘀交阻，其選取符合診斷標準的病人45例，隨機分為對照組和觀察組，對照組依據冠心病臨床指南常規治療，觀察組在此基礎上予消斑化濁(荷葉24 g、山楂24 g、丹參18 g、補骨脂9 g、澤瀉12 g、白術18 g、黃連12 g、陳皮12 g、清半夏9 g、水蛭3 g)加減，均治療觀察4個月，結果觀察組癥狀評分及血脂、頸動脈內膜厚度等指標均優于對照組，驗證了中藥臨床應用的可行性和有效性。胡羽萌[27]選取60例符合冠心病合并頸動脈斑塊痰瘀互結氣郁標準病人，隨機分為試驗組和對照組，對照組予常規西藥拜阿司匹林與阿托伐他汀鈣膠囊，試驗組予心痛方(柴胡10 g、栝樓10 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、桃仁10 g、蒲黃10 g、白芥子10 g、郁金10 g、九香蟲5 g、甘草5 g)，2組病人的臨床癥候及心電圖缺血情況均有所改善。

3.2 中成藥 臨床上治療老年穩定性冠心病合并頸動脈斑塊的中成藥應用廣泛且種類繁多，包括血脂康、通心絡膠囊、復方丹參滴丸[28]等。陳鵬等[29]選擇84例冠心病合并頸動脈斑塊病人，分為觀察組和對照組，觀察30 d，對照組常規西醫治療，觀察組在此基礎上加心腦通絡液治療，結果發現心腦通絡液可明顯改善病人的臨床癥狀，臨床療效確切。姚文強等[30]選取冠心病合并頸動脈斑塊病人60例，隨機分為試驗組和對照組，并臨床觀察12周，試驗組予江蘇省中醫院院內制劑冠心平片，對照組予益心舒片，結果發現試驗組的心電圖改變、斑塊厚度及臨床癥狀改善方面優于對照組，尤其是在氣陰兩虛、痰瘀痹阻病人中效果更優。

3.3 中醫特色療法 中藥湯劑和中成藥在老年穩定性冠心病合并頸動脈斑塊的治療中發揮重要作用，逐漸受到關注。秦燁[31]隨機將100例頸動脈斑塊病人分為治療組和對照組，治療組施以針灸穴位，對照組常規西藥治療，觀察8周，結果發現治療組雙側頸動脈內膜中層厚度值下降明顯，雙側斑塊面積明顯縮小，說明針灸治療頸動脈斑塊有效。施麗俊等[32]發現針刺百會、四神聰兩穴6個月的治療效果優于單純使用辛伐他汀。

4 總結

綜上，目前中醫對老年穩定性冠心病合并頸動脈斑塊治療方法多樣，包括傳統的中藥湯劑、形式方便的中成藥、外治法的針灸等，相關證據表明這些療法具有較好療效，可改善病人預后，提高生活質量。但是目前對于老年穩定性冠心病合并頸動脈斑塊的病因病機尚未形成統一標準，認知上存在差異，此外相關臨床研究同時存在樣本量小、病例易脫落等問題，數據真實性及可靠性存疑。因此，我們在注重提高臨床診療效果，推動中藥及中醫特色療法臨床應用外，還應逐步提高冠心病合并頸動脈斑塊相關基礎與臨床研究水平，利用循證醫學開展高質量研究，開拓臨床診療思路。