從護理角度解讀《中國老年糖尿病診療指南(2021版)》中老年糖尿病共患疾病

武全瑩 于淑一 崔玲玲 果迪 弓少華 謝雅紅

老年共病是指≥2種慢性病或老年綜合征共存于同一位老年人。在進行老年糖尿病護理過程中除了關注老年糖尿病相關問題外，對其存在的共患疾病也要進行深入、個性化的管理。《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》(以下簡稱《指南》)結合我國國情，在第十四章內容中提供了關于老年糖尿病共患疾病的相關臨床診療指導建議。本文從護理角度對《指南》的這部分重要推薦意見進行解讀，以更有效地指導臨床護理實踐。

1 心力衰竭

《指南》強調老年糖尿病病人心力衰竭以射血分數保留的心力衰竭較為常見，易被漏診。研究顯示，老年糖尿病病人中心力衰竭漏診率高達27.7%[1]。《指南》要點提示，在治療中應慎用胰島素及噻唑烷二酮類(thiazolidinedione，TZD)藥物，可能增加心力衰竭、骨質疏松等老年病人常見伴發病的風險[2]；二肽基肽酶Ⅳ(dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2(sodium glucose cotransporter-2，SGLT-2)抑制劑,因其低血糖風險低、心血管安全性較好、不影響體質量、無消化道反應等特點成為老年糖尿病病人中較適用的降糖藥物[3]。

2 骨質疏松

《指南》指出，老年糖尿病病人是骨質疏松性骨折的高危人群，建議加強健康宣教，認識骨質疏松，積極檢測并早期進行風險評估和防治管理。

2.1 風險評估 雙能X線吸收法測定骨密度是目前診斷骨質疏松的金標準，但它不能完全反映骨質強度的改變[4]。WHO推薦采用線上骨折風險評估工具FRAX，通過錄入病人的一般資料、脆性骨折史等12項相關因素，可快速評估未來10年髖部骨折和主要骨質疏松性骨折的發生概率[5-6]。

2.2 綜合管理 《指南》特別提出合并骨質疏松的老年糖尿病病人應避免使用噻唑烷二酮類藥物，以免增加女性病人骨折的風險[7]。同時還建議全面評估病人，權衡利弊進行個體化的用藥和監測。多項研究提示較差的血糖控制(HbA1c≥8%～9%)會增加糖尿病病人骨折的風險[8]。同時，合理運動、均衡飲食、補充足夠的鈣和維生素D、減少鈉鹽攝入、戒煙和預防跌倒等綜合性管理措施能夠使老年糖尿病合并骨質疏松病人獲益。

3 肌少癥與衰弱

《指南》強調對老年糖尿病病人應積極評估老年綜合征，肌少癥是引起老年糖尿病病人衰弱的重要原因。對所有老年糖尿病病人均應進行肌少癥和衰弱的評估，以早期干預、改善預后。

3.1 護理評估

3.1.1 老年綜合征的評估：老年糖尿病合并老年綜合征病人臨床表現比較多樣化，如便秘、各種身體功能障礙、骨質疏松、多種用藥等，對病人生活造成嚴重影響[9]。通過老年綜合評估，可以準確實施個性化護理，制定個性化控糖目標及健康宣教內容。評估內容主要包括醫療、軀體功能、心理、認知功能、跌倒、壓瘡及營養評估。

3.1.2 肌少癥的評估：老年糖尿病病人血糖控制水平與肌少癥發生相互影響，《指南》建議依據亞洲肌少癥工作組的篩查與診斷標準在老年糖尿病病人中進行肌少癥的評估，并根據評估結果進行相應護理干預，例如抗阻運動、藥物干預或選擇合適降糖藥物。

3.1.3 衰弱的評估：老年2型糖尿病病人衰弱發生率為54.58%[10-11]，衰弱會增加糖尿病病人跌倒、損傷、入院、失能、死亡風險。《指南》指出,醫護人員應高度重視老年2型糖尿病病人衰弱狀況的篩查、評估。臨床多采用Fried衰弱癥狀學量表(Fried frailty phenotype, FP)對病人進行衰弱評估。

4 跌倒

老年糖尿病病人發生跌倒的風險是非糖尿病老年人的2.25倍[12]。《指南》強調應評估老年糖尿病病人的跌倒風險，盡早識別跌倒危險因素。

4.1 危險因素評估 目前臨床常用Morse跌倒評估量表篩查高危跌倒病人[13]。有研究發現糖尿病病人由于血管神經病變，其外傷的風險是正常人的15倍[14]，如并發視網膜病變、周圍神經病變等疾病,跌倒發生率高達70.27%[15]。因此，對老年糖尿病病人還需進行病情評估，包括是否合并周圍血管病變、周圍神經病變、足部壓力覺異常、足背動脈搏動異常、足部病變、直立性低血壓、視力異常等。

4.2 預防跌倒措施 首先要加強病人的家庭、社會照料，定期進行視力、神經肌肉、步態平衡能力的評估檢查，及時采取有效防范措施，如輔助裝置、采取踝足矯形器或其他矯形器使病人能夠保持活動狀態、避免長時間臥床[16]、合理使用降糖藥、注意血糖的監測、加強足部檢查與護理、有規律的鍛煉等。

5 認知障礙

《指南》指出，認知障礙與低血糖風險相互影響，低血糖會增加病人的癡呆風險，而有認知障礙的糖尿病病人更易發生低血糖事件，增加老年糖尿病病人住院、死亡等不良健康結局的發生風險[17]。通過篩查評估，可以早期識別認知功能，合理制定降糖目標，減少低血糖的發生。

5.1 護理評估 根據糖尿病病人的發生發展進程、癥狀嚴重程度，其認知功能障礙可分為無癥狀的認知功能減退、輕度認知功能障礙(MCI)和癡呆期。≥65歲的成年人應在初次就診時進行MCI或癡呆的早期篩查。認知功能障礙評估包括詳細的病史詢問和檢查等項目。診斷流程參照《糖尿病患者認知功能障礙專家共識》[18]。

5.2 護理措施 建議護理人員了解個體化降糖方案，實施綜合干預措施，包括中等強度的有氧運動和阻力訓練、飲食干預、力量訓練、靈活性訓練、平衡訓練。八段錦對老年糖尿病伴MCI病人具有較好的輔助治療作用[19],可以延緩認知功能障礙的發展,提高日常生活能力。

6 精神疾病

糖尿病可直接或間接影響病人中樞神經系統功能，導致精神癥狀(包括抑郁、焦慮以及譫妄狀態)的出現。

6.1 護理評估 抑郁癥和焦慮癥是目前普遍存在的一種心理癥狀，其篩查工具也多種多樣，常用的主要包括老年抑郁量表(GDS-30)、廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)和醫院焦慮抑郁量表(HADS)(適合住院老年糖尿病病人)。對于老年糖尿病病人，可選用意識模糊評估法(CAM)作為臨床評估工具。

6.2 護理干預 協作性跨學科團隊護理可以改善共病病人的抑郁及焦慮癥狀[20]，需要社區衛生服務及家屬積極參與到病人的護理中，快速、準確地察覺病人異常行為，給予心理安慰和初步照護，必要時尋求醫護人員的幫助。根據譫妄類型積極給予相應的護理干預，活動抑制型譫妄可通過增加“刺激”(持續互動、鼓勵活動、避免早上睡覺和允許自然的陽光照射等)進行護理干預；活動亢進型譫妄可通過“去刺激”(舒緩的音樂、調暗燈光和避免非必要護理治療等)進行針對性護理干預[21]。

7 低血壓

體位性低血壓(OH)是糖尿病自主神經病變表現之一，可導致病人出現頭暈、乏力、黑朦、暈厥等表現，可增加心血管死亡、冠狀動脈事件、腦卒中、心力衰竭和全因死亡風險[22]。餐后低血壓(PH)是病人進食后出現低血壓及相關癥狀(嗜睡、暈厥、黑朦，甚至發生冠狀動脈事件和腦卒中)的現象，主要發生于早餐后。

7.1 護理評估 OH的診斷：采用美國疾控中心官網推薦的測量方法，即先讓病人平躺5 min,測量血壓和心率；站起后再測量同側肱動脈1 min、3 min的血壓和心率，同時詢問并觀察病人是否有頭暈、視物模糊、暈厥等低灌注現象發生[23]。結果判定：從臥位轉為立位的3 min內，收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴有各種低灌注癥狀。PH的診斷：(1)餐后2 h內收縮壓比餐前下降>20 mmHg;(2)餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后<90 mmHg;(3)餐后血壓下降雖未達到上述標準，但出現餐后心絞痛、乏力、暈厥或意識障礙。符合以上3條標準之一者即可診斷。

7.2 護理措施

7.2.1 藥物護理：關注多重用藥時的藥物劑量和品種，避免可能導致OH惡化的藥物，如α和β受體阻滯劑、利尿劑等。老年糖尿病病人可以應用α-糖苷酶抑制劑類降糖藥物來改善餐后低血壓癥狀[24-25]，關注服藥時間，避免藥物作用的高峰時段與餐后重疊。

7.2.2 非藥物護理：告知OH病人醒后先平躺30 s，再坐起30 s，沒有頭暈等不適再行走；避免突然站起和長時間站立及高熱環境如桑拿浴、長時間淋浴等；每日保證6～9 g食鹽的攝入量，或是在站立前35 min快速飲用480 mL水；也可在下肢、臀部、大腿、小腿及踝關節處穿彈力襪、彈性繃帶，或是在腹部使用腹帶、壓力服、充氣緊身衣，可適度增加站立位血壓。

建議PH病人進食低碳水化合物、高蛋白食物，少量多餐，避免大量飲酒。無嚴重心力衰竭或腎臟疾病病人，可餐前飲水350～480 mL,并保持每天尿量在1.5 L左右；餐后適當散步，但應避免過量運動；如病人同時合并OH，建議餐后先平臥半小時后再起身活動；對老年PH病人及陪護人員加強宣教防治知識。

8 腫瘤

《指南》明確指出老年糖尿病病人腫瘤風險增加，臨床診治過程中，建議積極篩查腫瘤,尤其是新發老年糖尿病病人，約有1%的病人3年內發展為胰腺癌[26]。

對于老年糖尿病病人出現類似消化道植物神經病變的癥狀時，建議行內鏡檢查[27]。接受胰島素治療前均應進行結腸鏡檢查，且至少每5年篩查1次[28]。新發糖尿病老年病人定期行B超、CT、糖類抗原-199等檢查,提高早期診斷胰腺癌概率。合并腫瘤的老年糖尿病病人的血糖控制目標及飲食控制標準需要相對寬松。護理應關注抗腫瘤藥物對血糖的影響，加強宣教，提高生活質量。

9 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)

多導睡眠監測(PSG)由于程序復雜及費用昂貴等問題,其臨床普及性受到限制[29]。可以使用成人睡眠問卷初篩睡眠呼吸障礙(SDB)進行篩查,再使用PSG進行診斷。

10 睡眠障礙

糖尿病相關癥狀、不良情緒變化、藥物因素等均是影響老年糖尿病睡眠質量的主要因素[30]。護理人員應積極評估影響因素，從物理環境、運動、飲食、生活習慣、藥物、中醫藥等方面開展個體化護理措施，提高病人睡眠質量。

11 口腔疾病

《指南》指出老年糖尿病病人牙周炎高發，加劇血糖控制難度，有研究也證明牙周病與糖尿病有雙向的影響關系[31-33]。

11.1 護理評估 評估病人主訴和臨床癥狀：刷牙、吐唾沫時有無血絲；有無牙齦發炎、紅腫；探診有無深的牙周袋；牙面上有無大量的牙菌斑、牙結石等。

11.2 護理措施 鼓勵老年糖尿病病人養成良好的衛生習慣，定期進行口腔檢查。提高口腔保健知識，主要包括：(1)每日早晚刷牙、飯后漱口；(2)刷牙時間3 min以上、掌握正確刷牙方法；(3)牙線使用、定期潔治、每年進行2次及以上口腔檢查；(4)改變用嘴呼吸的習慣；(5)養成按摩牙齦的習慣；(6)對于局部感染，積極抗感染治療；(7)戒煙限酒；(8)對于頑固性口腔潰瘍應按時隨訪，防止癌變。

《指南》是我國第一部老年糖尿病診療指南，其中共患疾病章節中強調關注老年糖尿病共患疾病的評估及干預，護理在其共患疾病的處理中起到舉足輕重的作用，加強對老年糖尿病病人共患疾病評估、健康教育，根據評估結果給予精準的個性化護理、診療措施，對提高我國老年糖尿病病人的血糖管理水平及臨床預后具有重要意義。