老年高血壓的中醫藥治療進展

范浩浩 董宏利

2012～2015年，中國成年人口(≥18歲)患有高血壓的人數達2.445億，約有4.353億處于高血壓前期[1]。《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，高血壓在75歲以上的老年人中患病率為59.8%，是誘發多種心腦血管疾病的重要危險因素，嚴重威脅老年人的生命健康[2]。目前，西醫對高血壓的治療主要以藥物干預為主，對血壓的控制具有一定療效，但長期的藥物治療也產生了一系列的問題，如藥物依賴性、不良反應、并發癥等。近年來隨著中醫藥的不斷發展，中醫在治療老年高血壓方面不斷取得新的突破，在改善病人臨床癥狀、控制血壓、防治并發癥等方面具有明顯療效，已越來越受到人們的關注。現將近年來中醫藥治療老年高血壓的研究綜述如下。

1 老年高血壓的中醫病因病機

祖國醫學并無高血壓的相關病名記載，但根據其發病特點、臨床癥狀、病程轉歸，可將其歸屬于“眩暈”“頭風”“頭痛”“肝陽”“厥證”“嘔吐”等范疇。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”[3]。《素問·舉痛論》載：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧瀉。《素問·五臟生成》言：“多食咸，則脈凝泣而變色”[4]。《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”。國醫大師任繼學[5]認為眩暈病因乃“一者男之天壬內育此病之根，二者女之天癸內孕此病之基，兩者居一即為先天成病之源”。《靈樞》中記載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。” 而“氣為血之帥，血為氣之母，氣血同源”。《景岳全書·眩暈》又言：“原病之由有氣虛者，乃清氣不能上升，或亡陽而致，當升陽補氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當益陰補血，此皆不足之證也。”以上說明了高血壓的病因主要與情志內傷、飲食失節、先天不足、氣血虧虛有關。關于其病機，老年高血壓病人臨床多虛實夾雜，病位涉及到心、肝、脾、胃、腎，病機較為復雜，但歸納起來主要與風、火、痰、瘀、虛有關。

1.1 風 “風”在中醫學有內風和外風之別。臨床中高血壓病人多與內風有關。早在《內經》中就指出“諸風掉眩,皆屬于肝”。《臨證指南醫案》中記載：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳，甚則有昏厥跌撲之虞。”說明了內風與肝密切相關。肝氣主升、主動、主疏泄，性喜條達而惡抑郁。肝之功能正常，則氣血暢達，血壓穩定。若長期情志不疏，抑郁惱怒，致使肝氣郁結，久之郁而化火，火性上炎，肝陽偏亢，擾亂清竅，則發為眩暈。老年病人年高體弱，臟腑功能衰退，氣血生化乏源，肝藏血、腎藏精功能亦下降。肝與腎的關系密切，中醫有“肝腎同源(乙癸同源)”之說，腎又為肝之母，肝與腎在生理上常相互制約，協調平衡；病理上，母病及子、子病及母，若腎陰(精)不足，則肝血無以滋養，陰不制陽，肝陽偏亢；同時若肝血不足，則腎陰(精)亦不足，相火無以制約，亢擾清竅則會引起頭暈頭痛。

1.2 火 主要指肝火。中醫自古以來都有“天人合一”的觀念，人與自然界相輔相成。自工業化以來，二氧化碳等溫室氣體釋放增加，全球氣溫上升。而自然環境中熱量的增加勢必會影響到人類這一微小群體，導致火熱之邪侵襲人體的概率增加。這與當代人火熱病的多發密切相關。同時由于當今時代生活節奏加快，工作壓力增加，導致人們長期處于焦慮、抑郁情緒之中，中醫有“五志過極化火”之說，各種情緒疏泄不及均可導致肝火內生[6]。此外，辛辣煙酒之品亦為辛熱之物，過食可致火從內生。壯年之時，機體正氣尚盛，疾病表現不顯著，待年邁之后，諸證盡顯。

1.3 痰 《丹溪心法》載：“無痰不作眩”。《圣濟總錄·風頭旋》言：“風頭旋者，……又有胸膈之上，痰水結聚；復犯大寒，陰氣逆上，風痰相結，上沖于頭，亦令頭旋。”皆論述了痰飲與眩暈的關系[7]。中醫將痰分為有形之痰和無形之痰，有形之痰乃視之可見、聞之有聲的痰液；無形之痰指只見其征象，不見其形質的痰病，如眩暈、癲狂等。臨床中高血壓的發病多與無形之痰有關。痰飲形成之后，作為病理產物可隨氣流竄至全身，外致肌膚經絡，內達五臟六腑，若上蒙清竅，則擾亂心神，出現頭暈目眩。《癥因脈治·內傷眩暈》中記載：“痰飲眩暈之因，飲食不潔，水谷過多，胃強能納，脾弱不能運化，停留中脘，有火者則鍛煉成痰，無火者則凝結為飲，中州積聚，清明之氣，窒塞不伸，而為惡心、眩暈之證也。”詳細論述了飲食不節會傷及脾胃，致使水谷不化，聚濕生痰，痰濕中阻，從而引發眩暈[8]。

1.4 瘀 瘀血阻絡與高血壓的發生密切相關，是高血壓的主要病機[9]。《直指方》言：“瘀滯不行，皆能眩暈。”《醫宗金鑒》又言：“瘀血停滯……神迷眩遠”[10]。《血證論·瘀血》中指出：“瘀血攻心，而作心中痛、頭暈，甚則神識不清”，皆說明了瘀血阻滯可導致眩暈。中醫認為“頭為諸陽之會”“腦為髓海”，腦髓功能的正常發揮依賴于全身氣血精液的充養。若有形之瘀血阻于腦竅脈絡，則氣行無力、血流不暢，營養物質不能上達腦竅，腦失所養，發生眩暈；同時氣血不暢，不通則痛，產生頭痛。臨床上瘀證主要由痰、寒、虛所致，而無論何種原因的瘀證，均會導致氣血瘀阻，不能濡養經絡腦髓，終致頭暈目眩。

1.5 虛 早在《內經》中就有“上虛則眩”的記載。《景岳全書》中提到：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”，論述了無虛不作眩的理論。老年人脾胃虛弱，氣血生化不足，或久病耗傷氣血，導致氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養。因此，氣血虧虛皆會出現眩暈、頭痛等癥。除此之外，老年人腎氣不足，腎精漸竭，腎陰腎陽皆虛。腎陰不足，則水不涵木繼而引起肝陽亢盛，出現因陰虛陽亢所致的面紅目赤、頭暈目眩、耳鳴耳聾等癥；景岳又云：“痰之本，水也，源于腎”[11]。若腎陽不足，則蒸騰氣化作用減弱，久之水泛為痰，痰濁上蒙，發為眩暈也。

2 中醫藥治療

2.1 辨證論治 善治病者，一人一方，千人千方。中醫的辨證論治可根據病人的個體差異和疾病的不同階段因人、因病選方。老年高血壓病人多虛實夾雜，病位主要與心、肝、脾、胃、腎有關，根據歷代醫家的診治規律、經驗總結，可將其大致歸為以下幾種類型：肝陽上亢型、痰濁上蒙型、瘀血阻絡型、氣血虧虛型和腎精不足型。

李長月[12]收集了70例老年難治性高血壓病人并隨機分為中藥(治療)組和西藥(對照)組各35例，治療組分為肝陽偏亢型、痰濁內阻型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型，分別運用平肝熄風、滋陰潛陽，健脾化痰、降逆止嘔，滋陰補肝、養腎益陰和陰陽并補法治療；對照組選用卡托普利片常規治療。結果顯示：治療組有效率為94.29%，對照組有效率為74.29%,治療組明顯優于對照組(P<0.05)。2組血壓均較治療前下降，但治療組較對照組下降更明顯。袁先春等[13]將74例老年高血壓病人根據病人意愿分為2組，對照組予西藥鹽酸貝那普利片治療，辨證組分為痰濕壅盛型、肝火亢盛型、陰虛陽亢型，分別予半夏白術天麻湯、龍膽瀉肝湯和天麻鉤藤飲治療。結果對照組總有效率為86.49%，治療組為97.3%，表明中醫辨證治療老年高血壓優勢明顯。鄭潔[14]將156例老年高血壓病人隨機分為2組，試驗組予陰陽平衡理論辨證為瘀血痰阻證、陰虛陽亢證和陰陽兩虛證，治以活血化瘀、祛痰開竅，平肝潛陽、滋養肝腎，滋陰補陽；對照組予西醫常規治療，結果試驗組總有效率高出對照組16.67%，試驗組發生不良反應3例，對照組11例。說明中醫辨證論治老年高血壓療效好，不良反應小，值得推廣。

2.2 單味中藥及提取物 近年來，隨著對中藥研究的不斷深入，中藥及其成分治療高血壓的作用機制取得了快速進展，已有越來越多的單味中藥和(或)提取物被用于高血壓的防治。李彥榮等[15]認為老年高血壓病人體內氧自由基生成增加和(或)代謝能力降低，機體氧化和抗氧化水平失衡，血管舒縮功能下降。野菊花具有清熱解毒、瀉火平肝、保護心血管系統、提高免疫力的作用，對高血壓的治療具有良好效果。同時其提取物黃酮類、半萜烯類、綠油酸等具有抗氧化應激、保護主動脈的作用，可以更好地發揮降壓作用。溫愛明[16]將60例中老年缺血性腦血管病合并高血壓病人隨機分為2組，對照組采用西醫常規治療，試驗組在其基礎上加用銀杏葉提取物聯合天麻鉤藤飲治療，結果顯示治療后試驗組收縮壓、舒張壓均低于對照組(P<0.01),試驗組不良反應發生率(6.66%)低于對照組(30.00%)。銀杏葉提取物中的有效成分黃酮苷具有抗炎、改善微循環、降低心肌耗氧量、減少神經損害等作用，可能是其參與調控血壓的機制。高文君等[17]運用天麻素聯合施慧達治療35例老年高血壓眩暈病人，結果顯示，相較于單用施慧達的對照組，治療組總有效率提高了20%，血壓明顯下降。張建江等[18]將60例老年高血壓病人隨機分為對照組和觀察組，對照組采用西醫常規治療，觀察組加用葛根素，結果顯示觀察組總有效率較對照組明顯增高(96.67% 比73.33%，P<0.05)。葛根素具有擴張血管、抗氧化、改善微循環、保護心腦細胞的作用，在臨床上不僅可以降低病人血壓，還可以改善病人臨床癥狀，具有較高的應用價值[19]。

2.3 經方加減治療 中醫經方是由歷代名醫大家創立的，具有悠久的歷史，臨床療效安全可靠，是被中醫學者廣泛認可并推崇的經典方劑，目前在老年高血壓疾病的防治中療效顯著。張曉羽等[20]研究發現，黃連阿膠湯加味聯合西藥治療老年高血壓病人不僅可以降低血壓，而且對高血壓伴隨的焦慮癥狀改善明顯。季學綱等[21]運用經方歸脾湯加減治療老年高血壓合并抑郁癥病人發現，相較于西藥對照組，經方對病人血壓下降和抑郁癥狀改善更明顯，更能提高病人的生活質量。張金葉等[22]將70例老年高血壓病人隨機分為試驗組和西藥對照組，試驗組在西藥對照組的基礎上加用經方建瓴湯，連續治療2個療程后發現西藥試驗組病人血壓幾乎降至正常水平，且頭痛、眩暈等癥狀較對照組緩解更明顯。王夢楠等[23]研究六味地黃丸佐治陰虛陽亢證伴早期腎損害的老年高血壓病人，發現加用六味地黃丸組療效優于瑞舒伐他汀鈣片聯合阿司匹林腸溶片組，且病人血清β2微球蛋白(β2-MG)、微量白蛋白(mALB)、胱抑素C(Cys-C)、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平下降更顯著，能夠在降低病人血壓的同時有效保護病人腎功能。陳會君等[24]對半夏白術天麻湯聯合降壓藥治療高血壓進行了Meta分析，結果顯示在常規藥物上加用經方半夏白術天麻湯對于高血壓病人的治療效果更明顯，且不良反應少、安全系數更高。徐佳等[25]將184例老年高血壓病人隨機分為2組，觀察組以經方天麻鉤藤飲加減，對照組給予非洛地平緩釋片，連續治療1個月，結果觀察組血壓下降較對照組更明顯(P<0.05)；同時觀察組中醫證候積分量表評分、血清一氧化氮(NO)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平改善明顯優于對照組，表明經方對于高血壓的防治療效顯著，具有較高的臨床推廣價值。

2.4 自擬方 自擬方是歷代中醫學者根據自身多年臨床實踐經驗的總結，對經方完善優化，且已通過臨床療效證明的，能夠體現自身學術思想的經驗方。華釗穎等[26]自擬降壓解郁湯(熟地黃20 g，炒山藥、鹿角膠、枸杞、柴胡、山茱萸肉、川牛膝、龜板、菟絲子、酸棗仁、干姜、人參各10 g，阿膠、雞子黃各15 g)治療60例老年高血壓伴失眠病人，結果表明，自擬降壓解郁湯治療高血壓的有效率提高了18.33%，且病人匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)以及中醫證候積分量表評分均較對照組明顯下降。張貽新等[27]將132例老年高血壓病人隨機分為2組，對照組采用貝那普利片，觀察組加用自擬理氣化痰通脈湯(半夏、瓜蔞、浙貝母、膽南星、遠志、陳皮各10 g，薤白、茯苓各15 g，桂枝 6 g，萊菔子15 g)，結果觀察組總有效率為93.94%，對照組為81.82%，同時觀察組病人心率、心肌營養素-1(CT-1)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等心功能指標改善更明顯。莊乾雷[28]運用自擬方通脈益心湯(黨參、麥冬、元胡各20 g，生黃芪、丹參各30 g, 川芎12 g，砂仁6 g，檀香、炙甘草各3 g)治療70例氣虛血瘀型老年高血壓病人療效顯著，且能有效改善病人血液流變學指標。李穎等[29]自擬眩暈2號方(生黃芪、山藥、茯苓、丹參、生決明各15 g，鉤藤16 g，黨參12 g，當歸10 g、白芍、炒白術各10 g、生甘草6 g)聯合中藥吳茱萸貼敷治療45例老年高血壓病人，結果發現，眩暈2號方能有效降低收縮壓和舒張壓，并能減輕病人眩暈、頭痛、乏力、腰酸等癥狀。

2.5 中成藥 中成藥是以中草藥為原料，依據中醫治病理論配方加工而成的具有一定規格的中藥成品。在臨床中具有方便攜帶、性質穩定、不良反應小，對某些疑難雜癥有奇效的特點。劉永成等[30]對服用復方丹參滴丸治療的2759例高血壓病人進行Meta分析得出，復方丹參滴丸降壓效果明顯，與化學降壓藥療效相當甚至更優，且不良反應發生率更低；若與化學降壓藥聯合應用則降壓效果更好。張志敏等[31]采用松林血脈康膠囊治療74例老年高血壓病人12周，發現松林血脈康膠囊相較于常規西藥治療總有效率高出12.16%，說明該藥能夠改善病人心率、心功能、血管內皮功能等，提高老年高血壓病人的治療有效率。袁小霞等[32]選用步長腦心通膠囊治療老年高血壓合并冠心病病人168例，結果顯示療效顯著高于純西藥雷米普利片。趙玲等[33]研究發現，清腦降壓片可有效改善老年高血壓病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)中ALD、Ang Ⅰ、Ang Ⅱ、內風濕關節炎(RA)及其體液免疫水平，這可能與清腦降壓片對血管平滑肌的舒縮功能有關。

2.6 針灸及其他療法 針灸是中醫治療疾病的特色和優勢，具有適應范圍廣、療效迅速、操作簡便、經濟實用等特點，對高血壓的治療也有一定療效。目前，針炙不僅廣泛應用于國內，而且在國外也日漸興盛，除此之外，穴位敷貼、推拿等外治法作為輔助手段也用于高血壓的干預治療。王加紅等[34]對94例老年高血壓病人的臨床資料分析發現，運用針灸治療高血壓總有效率提高了17.02%，明顯優于厄貝沙坦和左旋氨氯地平，且能有效改善病人的頭暈、耳鳴、乏力、健忘等癥狀。周彬等[35]將40例老年高血壓病人辨為肝火亢盛、痰濕壅盛、陰虛陽亢和陰陽兩虛型，以內關穴為主穴，根據證型依次配以俠溪，陽陵泉、豐隆，太溪，關元、足三里，治療5周后發現總有效率高達95%，不良反應發生率僅為2%。張靖宇等[36]以推拿罐療法干預21例中老年高血壓病人，1個療程后總有效率為82.35%，初步發現其對血壓的干預可能與改善局部血液微循環有關，但該研究缺乏對病人的長期追蹤觀察，且樣本病例數較少，需待進一步研究。吳文宇等[37]對60例中老年高血壓病人單純推拿臟腑相關穴位中脘、梁門、水分、闌門、石關等，結果治療效率達91.67%，且在隨訪中未出現血壓回升情況。陸舒婷等[38]根據人體十二經絡子午流注時間規律，對36例老年高血壓病人于卯時貼敷自制“降壓貼”，結果發現相較于病人自主穴位貼敷，按時辰貼敷能有效降低24 h收縮壓、白晝收縮壓水平，維持血壓穩定。

3 結語

隨著我國老齡化的加劇，老年高血壓的患病率日益上升，中醫藥在治療老年高血壓疾病方面具有不良反應少、接納度高、療效顯著、手段多樣等特點，但是目前中醫藥對于老年高血壓的防治仍存在著不足之處，需要進一步解決：(1)辨證分型主要根據不同醫家的學術經驗總結而成，證型多樣，缺乏統一的標準，需要進一步規范；(2)中藥方劑的臨床研究較多，但是治療高血壓的作用機制研究較少，今后可通過實驗研究進一步探索，通過構建符合人類高血壓特征的動物或細胞模型，進一步探索高血壓的發病機制及藥物干預機制；(3)對少許單味中藥及提取物的藥理機制研究較為清晰，但目前臨床應用較少，樣本量不足，且主要作為臨床的輔助藥物，療效缺乏說服力，今后可加大對各類中藥藥理學機制的研究，并開展大規模、多中心的臨床前瞻性研究，為中醫藥治療老年高血壓提供科學、有效的理論依據；(4)針灸、推拿等特色療法對于臨床輕度高血壓療效明顯，但對于中重度高血壓相較于西醫處于劣勢，因此，今后對于高血壓早期病人可發揮中醫治未病思想，以簡便、經濟的特色療法早期干預，必要時聯合西藥共同治療，發揮中西醫結合的優勢，防止病情的進一步惡化。