2型糖尿病的中醫(yī)治療研究進(jìn)展

繆衛(wèi)紅

糖尿病是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，以及機(jī)體靶組織或靶器官對(duì)胰島素敏感性降低引起的以血糖水平升高、可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。中醫(yī)屬于“消渴”“肥胖”“尿崩癥”等范疇。近30多年來，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015～2017年達(dá)到11.2%，糖尿病人群中T2DM占90%以上。近年來，糖尿病的知曉率(36.5%)、治療率(32.2%)和控制率(49.2%)有所改善，但仍處于較低水平[1]。有關(guān)資料表明，糖尿病患病率、致殘率、病死率以及總體健康危害程度已居非傳染性疾病的第3位，是人類過早患病和死亡，尤其是早發(fā)心腦血管疾病、截肢和腎衰的主要原因,給社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)糖尿病病機(jī)的認(rèn)識(shí)是陰虛燥熱，陰虛為本、燥熱為標(biāo)。陰津虧損則燥熱偏盛，兩者又互為因果，陰愈虛燥則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰更虛。消渴的主要病位為肺、胃、腎，其中腎尤為關(guān)鍵。三者之中，雖有所偏重，又相互影響。肺主治節(jié)，為水之上源，如肺燥陰虛，津液失于滋布，則胃失濡潤(rùn)，腎失滋源；胃熱偏盛，則可灼傷肺津，耗損腎陰；而腎陰不足，陰虛火旺，亦可上炎肺胃。終至肺燥、胃熱、腎虛同時(shí)存在，多飲多食多尿常互相并見。

上世紀(jì)九十年代以來，由于生活水平改善，肥胖人群顯著增加，加上醫(yī)療條件的進(jìn)步，使得糖尿病診斷和治療前移，大多數(shù)糖尿病并沒有”三多一少”的癥狀，反而以肥胖為臨床表現(xiàn)，此階段病機(jī)以實(shí)證為主，用燥熱和陰虛并不能完全解釋清楚。于是各家紛紛提出了許多新的思路和見解，如五臟正氣不足、脾氣不足、濕阻中焦、瘀血內(nèi)結(jié)、情志不舒、濕熱蘊(yùn)結(jié)等，豐富了糖尿病的病機(jī)學(xué)說。但這些學(xué)說并不全面，只是對(duì)疾病某一階段的認(rèn)識(shí)，事實(shí)上疾病是個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程。

仝小林[2]認(rèn)為，糖尿病為食、郁、痰、濕、熱、瘀交織之患。其病機(jī)演變基本按郁、熱、虛、損4個(gè)階段發(fā)展。初期以六郁為主，病位多在肝、脾(胃)；繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱；燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽，終至氣血陰陽俱虛；臟腑受損，病邪入絡(luò)，絡(luò)損脈損，辨證百出。對(duì)糖尿病的郁熱虛損動(dòng)態(tài)分期以及不同階段的證候分型有利于精準(zhǔn)把握糖尿病的治療時(shí)機(jī)，避免治療時(shí)機(jī)的錯(cuò)失，并牽頭將此理論形成行業(yè)共識(shí)，起草了《糖尿病中醫(yī)防治指南》[3]。

《糖尿病中醫(yī)防治指南》認(rèn)為，糖尿病病位在五臟，以脾(胃)、肝、腎為主，涉及心肺；陰虛或氣虛為本，痰濁或血瘀為標(biāo)，多虛實(shí)夾雜。初期為情志失調(diào)，痰濁化熱傷陰，以標(biāo)實(shí)為主；繼之為氣陰兩虛，最后陰陽兩虛，夾雜痰濁瘀血，以本為主。陰虛血脈運(yùn)行澀滯、氣虛鼓動(dòng)無力、痰濁阻滯、血脈不利等都可形成瘀血，痰濁是瘀血形成的病理基礎(chǔ)；痰濁瘀血又可損傷臟腑，耗傷氣血，使病情錯(cuò)綜復(fù)雜。事實(shí)上這四個(gè)階段基本對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病的大體分期，前后交互，有明顯的因果關(guān)系。其中郁對(duì)應(yīng)糖尿病早期，“熱”對(duì)應(yīng)糖尿病中期，“虛”對(duì)應(yīng)糖尿病晚期，“損”對(duì)應(yīng)糖尿病并發(fā)癥期。分期的過程是對(duì)中醫(yī)理論的整合，將碎片化的觀點(diǎn)、認(rèn)識(shí)連接成一條貫穿糖尿病全過程的主脈絡(luò)，使各個(gè)時(shí)期的診治有規(guī)可循。

2 辨證論治

糖尿病多因稟賦異常、過食肥甘、久坐少動(dòng)以及精神因素而成。辨證當(dāng)明確郁、熱、虛、損等不同病程特點(diǎn)。本病初始多六郁相兼為病，宜辛開苦降，行氣化痰。郁久化熱，肝胃郁熱者，宜開郁清胃；熱盛者宜苦酸制甜，其肺熱、腸熱、胃熱諸證并宜辨證治之。燥熱傷陰，壯火食氣終至氣血陰陽懼虛，則須益氣養(yǎng)血，滋陰補(bǔ)陽潤(rùn)燥。脈損、絡(luò)損諸證更宜及早、全程治絡(luò)，應(yīng)根據(jù)不同病情選用辛香疏絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、活血通絡(luò)諸法，有利于提高臨床療效。糖尿病中醫(yī)指南將糖尿病分為4個(gè)證型：痰(濕)互結(jié)證，予小陷胸湯加減；熱甚傷津證，消渴方或白虎加人參湯加減；氣陰兩虛證，予玉泉丸或玉液湯加減。肝腎陰虛證，予杞菊地黃丸；陰陽兩虛證，予金匱腎氣丸或濟(jì)生腎氣丸加減。若病人兼痰濁，加二陳湯；兼有血瘀，予桃紅四物湯[3]。

宋元明等[4]分析731例T2DM中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，結(jié)果氣陰兩虛證占32%，陰虛火旺占28.9%，脾虛胃熱證占14.4%，胃腸實(shí)熱證占9.6%，肺胃郁熱證占9.3%；在主癥合并兼證中，瘀血證占45.4%，痰飲證占19.2%，濕濁證占15.7%。說明氣陰兩虛和陰虛火旺是T2DM最常見的證型。葉翔等[5]運(yùn)用益氣養(yǎng)陰方(黃芪30 g、靈芝20 g、女貞子20 g、葛根20 g)治療氣陰兩虛型T2DM 8周，結(jié)果顯示益氣養(yǎng)生方可以改善氣陰兩虛型T2DM病人的癥狀，降低血糖水平，改善胰島素抵抗，并推測(cè)其作用機(jī)制可能與減輕糖毒性、脂毒性及改善病人體內(nèi)炎癥有關(guān)。李伯武等[6]用二甲雙胍加孫氏降糖飲(生黃芪30 g、丹參30 g、天門冬30 g、五味子30 g、生山楂15 g、麥冬30 g、荷葉10 g、玉米須10 g等)治療氣陰兩虛型T2DM 12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孫氏降糖飲聯(lián)合二甲雙胍能顯著降低病人的血糖指標(biāo)，減輕胰島素抵抗，緩解臨床不適癥狀，安全有效。關(guān)偉澤[7]運(yùn)用知柏地黃湯聯(lián)合二甲雙胍治療陰虛火旺型T2DM 2個(gè)月，結(jié)果表明知柏地黃湯聯(lián)合二甲雙胍治療陰虛火旺型T2DM不但可以降低血糖，還可以改善病人癥狀。曾紀(jì)斌等[8]觀察了知柏地黃湯對(duì)陰虛火旺型T2DM病人胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的影響，結(jié)果顯示知柏地黃湯能顯著降低HOMA-IR，說明知柏地黃湯能改善陰虛火旺型T2DM病人的胰島素抵抗。

3 單味中藥治療

由于中藥作用溫和持久，不良反應(yīng)小，目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥界越來越把注意力轉(zhuǎn)向中醫(yī)中藥，從傳統(tǒng)中藥中尋找有效藥物。梅君[9]以“T2DM”為關(guān)鍵詞,“中醫(yī)藥治療”“中醫(yī)治療”為副關(guān)鍵詞,檢索篩選文獻(xiàn)60篇,對(duì)其進(jìn)行用藥規(guī)律的初步歸納和統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果60篇T2DM中醫(yī)治療的文獻(xiàn)中,共用中藥134味,使用頻次前10位的中藥分別為地黃、茯苓、天花粉、山藥、黃連、黃芪、山茱萸、玄參、麥冬、熟地黃。糖尿病陰虛為本，施以滋陰補(bǔ)虛中藥(地黃、山藥、山茱萸、麥冬)加以治療；燥熱為標(biāo)，輔以清熱藥物(天花粉、黃連、玄參)瀉火去燥。李莉[10]證實(shí)生地黃具有改善胰島β細(xì)胞功能、降低血胰島素抵抗水平、調(diào)節(jié)細(xì)胞葡萄糖自身平衡、降低肝葡萄糖-6-磷酸酶活性、改善脂代謝紊亂、改善腎功能等作用。胡國(guó)強(qiáng)等[11]認(rèn)為，山藥多糖對(duì)糖尿病大鼠的血糖有明顯的降低作用，同時(shí)能升高C肽含量。袁菊麗等[12]認(rèn)為，山茱萸能顯著降低四氧嘧啶糖尿病模型小鼠的血糖，提高血清胰島素水平；顯著降低鏈脲霉素(STZ)糖尿病模型大鼠的血糖值，增加肝糖原含量；降低小鼠HbAIc水平。陳莉等[13]的研究顯示，麥冬多糖對(duì)胰島素敏感性增加有很好的促進(jìn)作用。趙洪偉等[14]的研究表明，玄參可顯著改善STZ與高脂高糖飼料所致T2DM大鼠的糖代謝及脂代謝功能，提高機(jī)體抗氧化功能并促進(jìn)胰島素分泌量，顯著降低模型大鼠的血糖。周東月等[15]認(rèn)為，黃連具有明顯的降血糖作用，可有效緩解糖尿病病人的體質(zhì)量下降，降低血清中HbA1c，抑制糖尿病小鼠肝組織晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)的形成；緩解糖尿病及其并發(fā)癥。李瓊等[16]的研究表明，天花粉中的天花粉凝集素對(duì)2型KK-Ay糖尿病小鼠有一定的降血糖、調(diào)血脂作用。

4 中成藥治療

中成藥是中醫(yī)治療糖尿病及其并發(fā)癥的重要武器之一，臨床上建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。2017年版《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》開始增設(shè)中醫(yī)藥治療，并于2020年對(duì)指南[17]做了更新。表明中醫(yī)藥在臨床中的價(jià)值與地位日漸得到認(rèn)可。指南建議：糖尿病前期氣陰兩虛證，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合口服天芪降糖膠囊；T2DM氣陰兩虛證，可在應(yīng)用二甲雙胍等降糖藥的基礎(chǔ)上加服津力達(dá)顆粒；T2DM早中期，腸道濕熱證可口服葛根芩連湯；肝胃郁熱證可口服大柴胡湯加減；糖尿病視網(wǎng)膜病變氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻證，可口服芪明顆粒；糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛絡(luò)阻證，可口服木丹顆粒。我們?cè)趯?shí)際臨床應(yīng)用中還有參芪降糖顆粒、糖脈康顆粒等等，只要證治符合，都可以帶來一定的療效。

5 中醫(yī)外治

5.1 針灸 尹真禎等[18]對(duì)79篇臨床和科研論文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)治療T2DM使用頻率最高的穴位是三陰交、足三里、脾俞、腎俞、胰俞，背俞是出現(xiàn)頻率較高的穴位。糖尿病中醫(yī)防治指南[3]中建議，上消(肺熱津傷)處方：肺腧、脾腧、胰腧、尺澤、曲池、廉泉、承槳、足三里、三陰交；中消(胃熱熾盛)處方：脾腧、胃腧、胰腧、足三里、三陰交、內(nèi)庭、中脘、陰陵泉、曲池、合谷；下消(腎陰虧虛)：腎俞、關(guān)元、三陰交、太溪；陰陽兩虛：氣海、關(guān)元、腎俞、命門、三陰交、太溪、復(fù)溜。

5.2 耳針 耳穴作為中醫(yī)的一個(gè)重要的外治法，具有操作簡(jiǎn)便、療效快捷、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，且病人可以靈活掌握刺激量。錢拉拉等[19]采用耳針綜合療法，包括耳穴按摩、耳穴貼壓、放血，主穴取胰(膽)、內(nèi)分泌、緣中，上消加肺、上屏，中消加脾、胃，下消加腎、膀胱。研究顯示，耳針對(duì)空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c均有較好療效。說明耳針綜合療法是治療T2DM的有效方法。遲旭[20]用耳針刺激耳甲區(qū)后，病人HbA1c水平明顯降低，說明這一療法可以有效地控制血糖，從而預(yù)防和延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生。

5.3 推拿 管翀等[21]通過對(duì)納入的45篇推拿治療T2DM的文章進(jìn)行挖掘，發(fā)現(xiàn)足三里、脾俞、腎俞、腹、胃脘下俞是治療T2DM使用頻率最高的腧穴，足太陽膀胱經(jīng)、任脈、足陽明胃經(jīng)腧穴使用頻率最高，推拿主要選取了腰背部和下肢部腧穴。因此推薦中脘、關(guān)元、腹、脾俞、胃脘下俞、腎俞、足三里作為T2DM病人中滿內(nèi)熱的處方；膈俞、膽俞、肝俞、三焦俞、氣海、上脘、三陰交、血海、天樞、梁門、肺俞、胃俞作為治療T2DM病人臟腑柔弱的處方；豐隆、陰陵泉、脊柱、合谷、曲池、涌泉、太溪作為T2DM病人衛(wèi)分郁熱的處方。

6 小結(jié)與展望

糖尿病是一種發(fā)病率高、病程漫長(zhǎng)且很難治愈的疾病，其病程長(zhǎng)、合并癥多，常涉及心、腦、腎等重要臟器病變，嚴(yán)重者可危及生命。西醫(yī)往往采用飲食控制，適度鍛煉，藥物如口服降糖藥、胰島素，血壓、血脂管理達(dá)標(biāo)等綜合治療并注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。西藥具有便于服用、血糖達(dá)標(biāo)速度快的優(yōu)點(diǎn)，不足之處在于大多數(shù)西藥作用途徑單一，不良反應(yīng)較多，老年人更易發(fā)生低血糖、肝腎損傷及乳酸酸中毒。中醫(yī)中藥，包括針灸、推拿均立足臟腑功能的整體調(diào)節(jié)，雖然短期血糖控制不易達(dá)標(biāo)，但藥效緩和持久，毒性和不良反應(yīng)小，降糖同時(shí)還有降血脂、改善并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。糖尿病是一種多因性疾病，涉及全身多個(gè)臟器，中醫(yī)中藥包括中醫(yī)外治可以針對(duì)糖尿病多靶點(diǎn)治療。有學(xué)者提出，抗糖尿病中藥可增強(qiáng)機(jī)體的免疫機(jī)能，調(diào)節(jié)免疫的各個(gè)環(huán)節(jié)[22]，可以作為糖尿病治療的有益補(bǔ)充。

然而，中醫(yī)藥目前仍面臨一些問題和短板，相比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，循證證據(jù)缺乏，有效經(jīng)驗(yàn)無法推廣應(yīng)用，機(jī)制研究還不夠深入。因此，如何與現(xiàn)代疾病概念對(duì)接，完善中醫(yī)理論體系，獲得中醫(yī)臨床高級(jí)別證據(jù)，闡釋中醫(yī)藥的科學(xué)基礎(chǔ)等問題將是廣大中醫(yī)科研人員今后研究的方向。