結直腸側向發育型腫瘤的內鏡診治進展

丁文鵬，劉 輝

（濱州醫學院第二臨床醫學院，山東 煙臺 264000）

結直腸側向發育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）的概念由工藤進英最早提出[1]，將其明確定義為直徑＞10mm，以側向發育為特征的表淺型病灶[2]。按其形態特點可分為顆粒型（LST-G）和非顆粒型（LST-NG），其中LST-G 包括顆粒均一型（LST-G-H）和結節混合型（LST-G-M），LST-NG 包括扁平隆起型（LST-NG-F）和假凹陷型（LST-NGPD）。各分型具有不同的癌變率，有研究表明LSTNG-PD 黏膜下浸潤癌的發生率為42.5%，明顯高于LST-G-M（15.2%）等其他亞型[3]。在常規白光內鏡下可見大多LST 沿腸壁匍匐生長，部分病變黏膜僅表現為淡紅色、褪色、局部易出血等，常因不具有顯著特征而容易漏診[4]。有研究表明，LST 具有較高的癌變風險，與結直腸癌（CRC）的發生關系密切，LST合并CRC 的發生率為8.7% ～52.5%，且動態觀察表明LST 可在3 年內發展為進展期癌[5]，因此臨床上對于LST 應給予足夠重視。近年來隨著超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、圖像增強內鏡（image enhanced endoscopy，IEE）等內鏡技術的發展，LST 的可視性和檢出率都得到了顯著提高，鏡下可實時觀察病變的浸潤深度，并能取活組織進行病理組織學檢查。內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）及內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submusal dissection，ESD）等技術廣泛應用于LST的治療中，極大地提高了患者的治愈率，改善了患者的生存質量。現就LST 的內鏡診治進展進行綜述，以期為臨床上治療本病提供參考和借鑒。

1 內鏡下診斷

1.1 普通電子腸鏡

普通電子腸鏡是診斷結直腸病變的一種常規方法，鏡下可以直接觀察病變的部位、形態及大小。LST由于生長的特殊性，在普通白光內鏡下很難發現并加以鑒別，尤其是LST-NG 的發現更加困難。故對于普通腸鏡檢查發現的黏膜平坦型病變，應結合其他內鏡技術來輔助診斷，以提高LST 的檢出率。臨床上對于LST 常通過染色放大內鏡觀察腺管開口的形態，按工藤的pit pattern 分型[6]初步判斷病變的浸潤深度，并觀察病變邊界，這對LST 具有一定的診斷價值。

1.2 智能分光比色技術（Fujiintelligent-chromoendoscopy，FICE）

FICE 作為第一代內鏡圖像增強技術，是對不同波長的分光圖像進行組合，形成特定波長的FICE 圖像，可清晰地呈現黏膜腺管的結構及毛細血管形態，增強病變黏膜與周圍黏膜的對比度，具有與色素染色內鏡相似的觀察效果[7]。有研究表明，FICE 能夠提高腸道平坦型病變的檢出率，其聯合放大內鏡在鑒別診斷結腸腫瘤性及非腫瘤性病變方面的符合率為91.3%，在臨床上具有較好的應用價值[8]。Pohl 等[9]的一項前瞻性研究表明，FICE 相比色素染色內鏡在檢出腺瘤方面并不具有優勢，兩者在鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變方面效果相當。FICE 由于操作簡便，聯合放大內鏡可用于明確LST 的病變性質，指導對病變進行靶向活檢，因此現已作為色素染色內鏡的一種替代手段在臨床上廣泛應用。

1.3 高清智能電子染色技術（i-Scan）

i-Scan 是一種圖像后處理技術，可使染色后的圖像更加清晰明亮，凸顯病變的輪廓，清晰地顯示黏膜表面及微血管結構，具有表面增強、對比增強和色調增強三種觀察模式，可根據不同病灶靈活選擇。Kim等[10]的一項回顧性研究采用高清白光（HD）i-Scan和普通白光內鏡對501 例患者行結腸鏡檢查，結果顯示HD i-Scan 對結直腸息肉的檢出率為52%，明顯高于普通白光內鏡的檢出率（38.1%），并且HD i-Scan檢出的平坦型息肉比例較普通白光內鏡高，證明HD i-Scan 可明顯提高結直腸息肉的檢出率，尤其對平坦型息肉的敏感性較高。

1.4 細胞內鏡（endocytoscopy，EC）

EC 作為近年來新興的放大內鏡技術，可呈現超高倍清晰的觀察圖像，對結直腸病變進行組織、細胞以及微血管的形態學診斷，從而達到在體實時活檢的目的[11-12]。Kudo 等[13]通過總結EC 圖像特點提出了EC 分級，包括：（1）非腫瘤性病變（EC1a、EC1b）；（2）腺瘤或黏膜內癌（EC2）；（3）黏膜下浸潤癌（EC3）。該學者利用EC 分級對LST、隆起型病變、凹陷型病變進行了浸潤深度的判斷，發現EC 分級對凹陷型病變侵襲深度判斷的準確性（90%）高于隆起型病變（80%）。表明EC 是診斷LST 的有效方法。

1.5 窄帶成像內鏡（narrowbandingimaging，NBI）

NBI 是通過濾光器縮小內窺鏡光寬度的原理觀察病變的腺管開口、微血管形態等，以此初步判斷LST的病變程度。Kawamura 等[14]對一名63 歲有CRC 家族史及息肉切除病史的女性進行結腸鏡檢查，在橫結腸發現一不規則皺褶，當從白光切換到NBI 模式時，可以清晰觀察到一個直徑20 mm 的棕色平坦病變，經組織病理學診斷為結腸側向發育型腫瘤，證明NBI 系統能夠提高包括LST 在內的平坦型結直腸病變的檢出率。李浩[15]的一項研究通過應用NBI 聯合放大內鏡對LST 病變進行觀察，證明內鏡下分型為結節混合型及扁平隆起型時，應警惕病變癌變的可能。目前NBI已廣泛應用于臨床，明顯提高了LST 的檢出率，其聯合放大內鏡、內鏡下分型系統進行內鏡下組織病理學診斷，能準確預測LST 的病理類型，為內鏡下進一步治療創造條件。

1.6 藍激光成像內鏡（bluelaserimaging，BLI）

BLI 是由日本富士公司研發的新一代內窺鏡技術，較第一代IEE 具有更加明亮、清晰的圖像。藍激光內鏡具有白光、BLI、高亮（BLI-bright）、聯動成像（LCI）四種觀察模式，采用兩種波長的激光（410nm和450nm）作為光源，能夠清晰地顯示黏膜表面的微結構及微細血管情況。Suzuki 等[16]進行的一項回顧性研究納入了53 例非顆粒狀扁平腫瘤病變，比較白光成像（WLI）、BLI-bright 和LCI 模式對結腸扁平病變的可見性，結果顯示BLI-bright 的可見性評分顯著高于WLI，但低于LCI ；該研究結果表明，三種觀察模式均有助于提高結直腸扁平病變的檢出率，LCI 模式對該病變的可見性更高。既往有研究證明，BLI 結合佐野分型（CP 分型）可預測LST 的病理類型，幫助術前判斷病灶是否有黏膜深浸潤，從而選擇適當的手術方式[17]。Huang 等[18]的一項研究表明，BLI 結合JNET 分型是預測LST 病理類型的有效方法，對于LST 的治療具有重要的指導意義。BLI 作為近年來新發展起來的內鏡技術，相較于其他內鏡技術具有明顯優勢，在LST 的診斷及治療方面具有廣闊的應用前景，值得臨床進一步推廣。

1.7 EUS

EUS 是評估結直腸腫瘤性病變浸潤深度的有效方法。既往的研究表明，EUS 判斷CRC 侵犯深度的準確性為66% ～88%[19]。研究指出，EUS 在判斷LST浸潤深度和是否有局部淋巴結轉移方面的準確性高于CT 和MRI[20]。馮潔[21]研究表明，病變大小可能是EUS 判斷結直腸LST 深度準確率的影響因素之一，EUS 對直徑≥40mmLST 的診斷率明確下降。EUS 能對LST 進行較為準確的定位及初步定性分析，與ESD聯合應用具有創傷少、出血少、術后并發癥少等特點，已廣泛應用于臨床實踐中[22]。因此，臨床上對于直徑＜40mm 的LST 可選用EUS 判斷病變深度，但對于較大病變應結合NBI 或BLI 進一步診斷。

2 內鏡下治療

通過內鏡圖像增強技術可對LST 行鏡下診斷并初步判斷其浸潤深度，再根據病變的浸潤深度及有無淋巴結轉移選擇最佳的內鏡治療或其他治療方式。既往臨床上主要是通過黏膜色素染色后觀察腺管開口分型等方式判斷LST 的浸潤深度。近年來隨著內鏡技術的發展，具有操作簡便、診斷率高等特點的NBI、BLI、EUS 等新技術現已被廣泛應用于LST 的輔助診斷中。目前臨床上常用的LST 內鏡下治療方式主要包括EMR、內鏡下分片黏膜切除術（endoscopic piecemeal-mucosal resection，EPMR）和ESD，各治療方式具有不同的適應證，應根據臨床實際情況靈活選擇。EMR 及EPMR 常用于包括LST 在內的淺表平坦型病變的治療，EMR 常用于直徑≤2cm 病變的治療，直徑＞2cm 的病變若不能一次性切除或切除不干凈，可選擇EPMR 進行分片切除。EMR 及EPMR 切除黏膜深度較淺，術中失血量較少，不易造成腸道穿孔，但其整塊切除率低且疾病復發率高，故對于臨床采用EMR 或EPMR 治療的LST 患者，特別是惡性風險程度較高的LST 患者，應適當增加隨訪年限，并縮短復查的間隔時間。目前，對于直徑＞2cm 的LST 常選擇ESD 治療，與EMR 相比，ESD 的整體切除率較高[23]，能夠完整地獲得組織病理學標本。ESD 聯合鈦夾縫合術可封閉創面，止血效果明顯，具有較高的手術安全性[24]。有研究表明，ESD 的整塊切除率及R0切除率分別為96% 和94%，遠高于EMR 的73.9% 和65.2%，且ESD 術后復發率低，但其手術時間較長，易出現出血、穿孔等并發癥[25]。有研究表明，ESD 對于直徑≥3cm 的老年巨大LST 患者來說安全性較高，病情復發率低，值得臨床推廣應用[26]。臨床上可根據LST 的病理類型及浸潤深度選擇最佳的術式進行治療。

既往的研究表明，利用新型牽引裝置輔助ESD具有較快的黏膜剝離速度，相對于傳統的ESD 來說治療更加安全、有效[27]。預切開內鏡下黏膜切除術（Pre-cut-EMR）是一種融合了EMR 和ESD 優勢的手術方法，有研究表明Pre-cut-EMR 在LST 的治療中療效確切、安全性高，既彌補了ESD 在治療中操作難度大、手術時間長的不足，又具有與ESD 相當的整塊切除率、并發癥發生率和疾病復發率，但應嚴格進行術前評估，把握手術適應證[28]。對于低位LST的治療，既往臨床上多采用內鏡反轉切除術，但操作時間長，出血風險大。有研究表明，采用前向ESD 切除低位直腸LST 具有較高的切除效率及安全性，能降低疾病的復發率，可作為低位直腸LST 保肛治療的首選方式[29]。有報道指出，改良的水下內鏡黏膜切除術（UEMR）對側向發育型腫瘤療效確切且安全，相較于傳統EMR 具有較高的病變切除率，且不易出現穿孔等并發癥[30]。

3 小結

綜上所述，LST 是一種惡變風險較高的特殊類型腫瘤。臨床常規內鏡、染色內鏡、EUS、NBI、BLI等內鏡技術的發展使得LST 的檢出率不斷提高，在診斷LST 以及判斷病變累及程度方面起著重要作用。NBI 和BLI 是近年來應用廣泛的新型內鏡系統，兩者在診斷LST 方面都具有較高的應用價值，但兩者在診斷優劣方面缺乏比較，因此，對于兩者的診斷價值方面應進一步研究。EMR、EPMR、ESD 等術式廣泛應用于LST 的治療中，彌補了常規外科手術創傷大、術后患者生活質量差的不足，提高了患者的治愈率，改善了患者的遠期預后，但各術式具有不同的適應證，術前應對病灶進行嚴格評估，聯合各項輔助檢查結果，根據患者病灶的大小、部位、亞型、浸潤深度等選擇不同的術式進行個體化治療。