從肝脾腎論治小兒睪丸鞘膜積液

高倩倩，陳 竹，徐嘉勵，陳紫林，肖 蘋，彭 雪

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院兒科，貴州 貴陽 550001）

小兒睪丸鞘膜積液是一種以患側睪丸鞘膜囊內液體增加而形成囊腫為特征的囊性病變，臨床表現為患側陰囊腫大，且透光試驗結果為陽性，嚴重者陰囊重墜不適，甚至伴有排尿功能障礙等[1]。本病早期癥狀不甚明顯，因而家長不易察覺，從而易延誤患兒的病情，后期患兒鞘膜囊內液體增加過多會導致癥狀加重，此時可通過西醫外科手術、局部注射、穿刺抽液等方法進行治療。然而因手術存在一定風險，術后并發癥及感染風險增加，故家長常難以接受。中醫藥治療小兒睪丸鞘膜積液具有一定優勢。睪丸鞘膜積液屬中醫學“水疝”范疇，該病的發生不外乎肝、脾、腎三臟功能失職。汪受傳[2]常基于足三陰經辨治小兒睪丸鞘膜積液，汪老認為小兒睪丸鞘膜積液責之于寒濕水氣,故其辨證論治立足于足三陰經,尤以足厥陰肝經為重,治療以疏肝、健脾、溫腎為主。林季文[3]認為小兒睪丸鞘膜積液病位在肝, 與脾、腎有關，其根本在于腎陽虛寒, 不能溫煦臟腑，其基礎在于脾陽虛寒, 水液運化失常，其直接原因在于肝木不升, 濕邪停聚下陷厥陰，故提出“溫陽化氣, 逐水利濕”的治療大法。導師陳竹教授基于小兒生理病理特點，認為小兒睪丸鞘膜積液責之于肝、脾、腎三臟功能失調，在其共同影響下致使水液內停，下注睪丸而發為本病。陳竹教授靈活應用中醫藥療法治療小兒睪丸鞘膜積液，療效可觀。現總結陳竹教授治療小兒睪丸鞘膜積液的臨床經驗。

1 小兒睪丸鞘膜積液的病因病機

1.1 肝失疏泄，寒濕停滯

肝主疏泄，主調暢全身氣機，若肝氣郁結不疏，水道不通，則氣滯水液不運而停，水濕循經流注于睪丸，發為本病。正如《儒門事親·卷二·疝本肝經宜通勿塞狀十九》云:“豈知諸疝, 皆歸肝經。……蓋環陰器而上入小腹者, 足厥陰肝經也。”俞景茂[4]認為本病與肝脾腎三臟功能失調有關，肝郁水停為小兒睪丸鞘膜積液病機之要。

1.2 脾失健運，水液內停

《素問·至真要大論》中說:“諸濕腫滿，皆屬于脾”。小兒脾常不足，脾虛則失健，水濕運化失職，陽不化氣而氣不布津，則水液停聚，然濕為陰邪，其性下趨，下注聚于陰囊，發為本病。同時隨著社會經濟的發展，家長逐漸開始溺愛孩子，導致小兒飲食不節，喂養不當，同時過食肥甘厚味，致脾胃功能失調，運化不行而水停，亦可發為本病。如《靈樞·刺節真邪論》所言:“飲食不節，喜怒不時，津液內溢，乃下留于睪，水道不通，日大不休，仰俯不便，趨翔不能，此病滎然有水，不上不下”。

1.3 腎氣不足，氣化失司

腎主水，是水液代謝的重要臟器之一。小兒腎常虛，腎氣虛則氣化失司，水液停聚，如《諸病源候論·小兒雜病三》[5]所言：“足少陰為腎之經，其氣下通于陰。小兒有少陰之經虛而受風邪者，邪氣沖于陰，與血氣相搏結，則陰腫也。”腎氣不充則失于開闔，氣不攝精失于溫煦，水液蒸騰之職失司，水道不通，運化不行，故而水濕內停下注陰囊，發為水疝；如《醫方考·七疝門第五十九》[6]所言：“水疝者，……腎氣虛，則濕勝而流坎者勢也，故令腎囊腫大如水晶，陰汗不絕如罅漏也。”

2 小兒睪丸鞘膜積液的辨證施治

2.1 疏肝行氣，活血化瘀

肝主疏泄，調暢全身氣機，氣行則津布。肝失疏泄，則氣機紊亂，升降失常，水津不布，下注陰器發為水疝。故而治水必先治氣，正如張景岳所言:“治疝必先治氣……氣在陽分則有氣中之氣，氣在陰分則有血中之氣，凡氣實者必須破氣，氣虛者必須補氣，故治疝氣者，必于諸證之中，俱當兼用氣藥。”對于小兒睪丸鞘膜積液，導師臨床常治以疏肝行氣，常用藥物有荔枝核、橘核、柴胡、川楝子等。荔枝核歸肝腎二經，祛寒行滯，為治疝之要藥；橘核歸肝經，行氣導滯；柴胡疏肝理氣、升舉陽氣；川楝子疏肝理氣止痛；此外，導師常在方中加入赤芍、川芎等活血行氣、散瘀止痛之藥，意在使氣血通暢，則水津得布。

2.2 健脾助運，利水化氣

小兒脾常不足，加之家長對孩子的溺愛，飲食不節，致使脾胃運化功能受阻，脾失健運，水濕停滯，外感寒邪后寒濕停滯聚于下焦，同時小兒多食肥甘厚味，釀生痰飲，郁而不化則生熱，見濕熱內阻之證。總之其治療大法不外乎健脾利水化氣。臨床常用藥物有豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、夏枯草等藥，豬苓、茯苓、澤瀉為五苓散基礎藥，三者合用共奏健脾利水滲濕之效；車前子歸肝腎經，可通絡利水泄濁；夏枯草苦寒，既可清熱利濕，又可散結消腫。然而，在利水滲濕的同時又不可滲利太過，以防損傷津液。鑒于小兒的生理病理特征，補脾益氣理應貫穿整個診療過程。

2.3 補腎溫陽，蒸化水液

腎為水臟，與水液代謝密切相關。正如《素問·逆調論》所言：“腎者水藏，主津液”。由于小兒獨特的生理病理特點，腎常虛，津液代謝異常，腎氣不足則津液固攝失司，腎失溫煦，水液停聚不行，故應治以補腎溫陽，在溫補腎陽的同時注重補脾。如《景岳全書·腫脹》中所說:“蓋水為至陰，故其本在腎……水唯畏土，故其制在脾。”臨床常用藥物有吳茱萸、烏藥、肉桂、小茴香等。吳茱萸溫中散寒止痛；烏藥歸脾腎二經，可溫腎行氣散寒；肉桂歸肝脾腎三臟，既溫經散寒止痛，又補火消陰、引火歸元；小茴香散寒止痛，可用于治療小兒睪丸偏墜脹痛。另可繼加陳皮、焦山楂、炒麥芽、黃芪、黨參等健脾之品。

2.4 外治法

2.4.1 針灸推拿治療 有學者[7]認為，鞘膜積液責之于肝氣郁結而水液運行受阻，其治療可取足厥陰肝經穴位。“廣疝”一穴在臨床上可用以治療小兒睪丸鞘膜積液。有研究指出，該穴位于行間穴往下一分處，大敦穴和行間穴之間，可歸屬肝經；針刺該穴可暢達肝氣，從而使水道通調，以奏消積散液之效。有學者報道，治療小兒睪丸鞘膜積液可采用以下方法：推拿補脾經、補腎經各300 次，清肝經100 次，推三關50 次，揉外勞100 次，摩腹3 min，揉丹田100 次，按揉氣海、關元、中極各100 次，振小腹3 min，捏脊3 遍，按揉脾俞、腎俞約2 min，揉龜尾300 次，推上七節骨100 次，隔日1 次，每周3 次。

2.4.2 艾灸治療 關元、氣海乃任脈之穴，主治“少腹疼痛，疝氣”[8]，二者不僅可升陽補虛，同時具有利水通淋之效，選取二者進行艾灸，在補虛的同時兼顧利水，補瀉兼施；水道乃足陽明胃經之穴，亦主治“疝氣”，艾灸該穴具有溫腎消積之效，以熱效應加快水液吸收，從而達到消除鞘膜積液的目的。有學者通過艾灸該穴治療小兒睪丸鞘膜積液，艾灸5 ～7 壯，兩周后治愈無復發。吳爽等[9]以雷火灸法治療小兒睪丸鞘膜積液，其懸灸關元及雙側水道約15 ～20 min，每日1 次，二十天后治愈且無復發。

2.4.3 埋線治療 埋線治療即將可吸收的線植入穴位內，并對穴位進行一定的刺激，以此發揮調整陰陽、調理臟腑氣血的功效。王乾國等[10]采取患處穴位埋線及愈疝膏外敷相聯合的方法治療鞘膜積液，其埋線的位置位于患者站立時睪丸囊腫的橫徑最大處至囊腫上緣0.5 cm 處，呈十字樣交叉埋入可吸收線，絲線過囊腔后用無菌紗布包扎，15 到30 天后拆線。愈疝膏貼于腎俞二穴，每周1 次，治療4 周，其療效可觀。我院兒科自制的溫脾膏由吳茱萸、芍藥、干姜、蒼術等中藥調配而成，可用于貼敷神闕、中脘、足三里、脾俞等穴位，以發揮溫中散寒、健脾益氣之功；散結膏由夏枯草、鹽橘核、川楝子等中藥組成，可用于貼敷關元穴，以發揮其散結消積的作用。

3 病案舉隅

王某某，男，2 歲，2022 年8 月9 日就診。主訴：發現左側陰囊腫大2 周余。現病史：患兒2 周前無明顯誘因出現左側陰囊腫大，大小如核桃，無熱痛，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。于外院建議手術治療，家長拒絕接受，遂就診于我院兒科門診。患兒精神欠佳，納差，睡眠一般，大便稍稀，小便如常，舌苔薄白，指紋紫，心、肺（-），腹平軟，透光試驗陽性。西醫診斷：睪丸鞘膜積液；中醫診斷：水疝之脾虛水濕不化證。治法：健脾利濕，活血行氣。方藥：炙黃芪10 g、太子參10 g、茯苓6 g、吳茱萸6 g、夏枯草6 g、柴胡6 g、白術6 g、鹽橘核6 g、補骨脂6 g、大腹皮6 g、荔枝核9 g、金櫻子6 g、車前子6 g、烏藥6 g、川芎4 g、甘草6 g。共7 劑，沖服，每日一劑，分3 次服用。8月16 日二診。患兒用藥后，左側陰囊腫大縮減，精神可，納食仍差，眠如常，二便調，舌苔薄白，指紋淡紫。方藥：前方去太子參、夏枯草、白術、金櫻子、烏藥，加黨參9 g、枳殼4 g、陳皮6 g、益智仁4 g、枸杞子6 g。共7 劑，每日一劑，分三次服用。8 月23 日三診。患兒用藥后左側陰囊積液基本吸收，精神可，納眠可，二便調，舌苔薄白，指紋淡紫。予前方加減鞏固治療，方藥：前方去車前子，加山藥10 g。共7 劑，每日一劑，分3 次服用。8 月30 日四診。患兒囊腫已消，納眠可，二便調，舌淡苔白。囑避免外感風寒，忌食生冷，節飲食。

按語：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肝常有余，脾腎常不足，正如《小兒藥證直覺》指出：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯。”肝失疏泄，氣機郁滯，脾虛失健，運化失職，腎虛溫煦蒸化作用失常，致水濕內停，腎失溫煦，向下流注聚于陰囊而發病。此患兒精神欠佳，納差，大便稍稀，是為脾胃運化功能失司，水濕不化，辨為脾虛水濕不化之證。治療方中荔枝核歸肝腎二經，祛寒行滯，為治療頹疝囊腫之要藥；橘核歸肝經，行肝氣而導滯；柴胡疏肝而升舉陽氣；夏枯草散結消腫；吳茱萸溫中散寒、疏肝理氣；烏藥歸脾腎二經，有溫腎行氣散寒之效；川芎歸肝經，為血中氣藥，活血行氣；車前子歸肝腎二經，功用為通絡利水；補骨脂歸脾腎二經，既可補腎陽，又可補脾陽；白術配茯苓意為健脾益氣，利水滲濕；黃芪、太子參均入脾經，二者合用補脾益氣；予以甘草調和諸藥；全方立足于肝脾腎三臟，共奏疏肝理氣、健脾利水、溫腎助陽之效。二診時患兒睪丸囊腫癥狀已減輕，但仍納差，故去苦寒之夏枯草，加枳殼、陳皮補脾理氣，加益智仁、枸杞子溫補肝腎。三診時患兒囊腫已基本消除，此時去車前子，以防滲利太過，同時加山藥平補脾腎，以鞏固療效。四診時患兒陰囊大小已如常。

4 結語

小兒睪丸鞘膜積液是兒科常見的泌尿系疾病之一，西醫常予手術治療。手術及術后存在一定風險，中醫藥治療小兒睪丸鞘膜積液具有明顯優勢，且包含豐富多樣的治療方法，如中藥內服、中醫外治法（包括針刺、艾灸、穴位埋線、穴位貼敷等）。當前，中西醫結合治療小兒睪丸鞘膜積液大大提高了其治愈率，同時降低了其復發率。陳竹教授診治小兒睪丸鞘膜積液主要立足于小兒的生理病理特點，其擬定的相關方藥可在疏肝的同時溫腎。小兒脾常不足，同時家長喂養不當易致使小兒脾虛失健。治療小兒睪丸鞘膜積液時，應防滲利太過而傷津液，重視辨證論治，方藥可靈活加減，故而療效可觀。