老年髖關節置換術患者居家護理的研究進展

韓吉淑，郭楊，申香淑，玄銀河，樸銀花，安鳳英，權海善，馬龍

人口老齡化已成為全球各國所面臨的重要社會問題，據報道到2030年全世界≥65歲的人數占比將達到12%，按照此趨勢到2050年該占比將增加至16%[1]。根據我國的人口調查數據指出，2019年≥65歲的人口在1.6億人以上，未來我國將長期處于老齡化社會人口結構當中[2]。由于老年人口的占比不斷增加，因骨質疏松、意外跌倒等導致的髖部骨折患者數量也隨之激增，數據表明全球發生髖部骨折的患者數每10年上升25%[3]。我國65歲以上的骨折患者中髖部骨折占比23.79%，預計未來10年中我國將有7%的老年人會發生髖部骨折[4]。目前對于髖部骨折的主要外科治療手段是全髖關節置換術(total hip replacement，THR)，該方法可以有效改善原有的臨床癥狀，恢復患者的肢體功能[5]。由于該手術的完全康復時間一般需要6～12個月，因此患者出院后的居家護理與住院期間的圍手術期的護理同等重要[6]。如何提高該類患者的居家護理效果成為近些年來相關領域學者所關注的重點。因此本文對近些年國內外在老年髖關節置換術患者居家護理領域中的相關研究進行整理和歸納，現總結如下。

1 居家護理的概念

居家護理這一概念最早起源于美國，1973年該內容被加入進美國的醫院評定項目當中，此后在歐美各國得到廣泛運用[7]。它是指對有醫療性護理需要的患者及家庭提供專業的健康照顧和護理服務，以達到促進康復、預防疾病的目的[8]。居家護理的服務對象包括出院后的患者、家屬、主要照護者以及社區等等，它的實施過程主要包含兩個階段，一階段為出院準備服務，主要是在患者入院時護理人員對其進行健康宣教、制定長期的照護計劃，同時建立信息管理檔案；二階段為出院后的延伸服務，指患者出院后責任護士與社區護士根據健康檔案定期進行疾病康復指導和后續跟蹤服務等等[9]。

2 老年髖關節置換術患者居家護理需求的影響因素

2.1 文化程度和社會支持水平 有研究[10]表明患者的文化程度與居家護理需求程度成反比，主要原因在于文化程度高的患者自主學習能力以及對相關知識的理解能力較高，自身能夠較好地掌握疾病康復的相關技能，因此對于居家護理需求較低。同樣社會支持水平越低的患者居家護理需求越大，師英梅等[11]學者的研究表明較好的社會支持能夠幫助患者解決康復過程中所遇到的困難，并且提高康復期間疾病管理的科學性和治療依從性。

2.2 術后時間和并發癥的發生 相關學者的研究[12]表明術后時間越短其護理需求越大，在術后初期由于人工關節結構并不完全穩定，患者在日常活動中自理能力較弱，因此需求較高。而當患者術后出現假體松動、感染、關節脫位等并發癥時將延長康復時間，甚至影響預后結果，此時的護理需求水平明顯增加[13]。

2.3 生活自理能力 根據國外學者[14]研究指出生活自理能力越低，患者的自我管理能力越差，特別是獨居的老年患者，由于缺少日常的提醒和照顧，容易影響疾病的康復時間，甚至導致病情惡化；另外生活自理能力的強弱可直接影響自身疾病的嚴重程度，故生活自理能力越低患者的居家護理需求越高[15]。

3 國外老年髖關節置換術患者居家護理的研究現狀

居家護理在歐美等發達國家應用較早，在不斷改進和探索過程中已形成較為成熟的護理模式。早期患者手術出院后多數直接前往專門的術后康復機構進行后續的功能恢復，而在近些年相關學者從康復效果、經濟利益和康復時間等方面進行研究，結果表明患者采取居家康復的選擇是可行的。例如Salpakoski A等學者[16]的隨機分組研究表明居家康復組與康復機構組的康復效果大致相同，同時在經濟花費方面前者具有明顯優勢。目前在美國，髖關節置換術后患者居家護理方法主要以個體化居家康復模式為主，參與者包含住院醫師和護士、社區醫院的康復師和護士、患者及其家屬等，主要的康復計劃由社區的康復師和護理人員進行制定和實施，根據患者情況定期上門指導和評估康復效果，由于該模式可以讓患者在出院后直至完全康復期間始終得到科學的康復指導，因此患者及家屬的治療依從性較高，康復效果較好[17]。在居家護理的實施內容方面國外學者也進行了大量的研究，例如引導式護理(guided care，GC)、老年醫療資源模式(geriatric resources for assessment and care of elders，GRACE)等，前者主要通過多種方法使患者在降低醫療成本的基礎上，對疾病的治療和感知等方面有所提高，以達到促進疾病康復的作用；而后者主要側重對于老年人要提高醫療服務質量，減少醫療資源的浪費[18-19]。除此之外澳大利亞和加拿大的學者運用醫護聯合的方式對出院患者進行家庭隨訪，以提高治療依從性[20]；日本通過設立社區護理中心對出院患者進行居家康復服務[21]；荷蘭為出院患者提供與其疾病相對應的居家康復指導手冊等等[22]。這些居家護理措施為出院后的患者在疾病康復方面提供了較為科學、有效的支持。

4 國內老年髖關節置換術患者居家護理的研究現狀

在我國，居家護理在近幾年才興起，目前還處于起步階段。對于髖關節置換術的患者醫療機構主要側重點在手術完成程度和術后短期內的快速康復方面，而在出院后多數患者以居家康復為主，由配偶、子女或親屬等進行日常照料和康復鍛煉，這一模式常導致患者的居家康復訓練依從性較差，難以達到理想效果[23]。董芳輝等[24]學者對于髖關節置換術后1個月的患者進行訪談，通過想象學研究方法，結果顯示多數患者對于術后康復鍛煉的專業知識掌握不足，害怕鍛煉時的疼痛感；同時居家康復過程中也缺少專業人員的指導，由于術后康復時間較長、害怕跌倒等因素，患者及其照顧者對康復鍛煉的參與熱情逐漸降低；也有患者擔心康復鍛煉時自身的耐受能力不足，患病對家庭產生的愧疚感，加之部分患者缺乏家庭和社會上的支持，而導致不愿進行康復鍛煉。另外通過其他學者[25]對于老年髖關節置換術患者的調查問卷結果表明，患者術后3個月的負性情緒與其肢體康復情況和自理能力成反比，患者的情緒越低，軀體自理能力評分就越少。而周窈學者[26]的研究表明居家康復的患者及家屬對于醫院和社區醫療機構專業人員的幫助需求程度較高；這與張燕等學者[27]的質性調查研究結果相一致。提示一方面患者居家護理的康復效果不理想，另一方面患者及其家屬對于專業醫務人員的需求意愿較高。針對當前老年髖關節置換術患者的居家護理現狀，國內相關研究者近些年進行了諸多探索和研究。其中醫院- 社區多學科團隊的居家護理模式在術后并發癥的預防、康復時間及康復效果方面均有明顯優勢[28]。另外集束化的居家護理模式同樣也取得顯著效果[29]。張松勤學者[30]在常規住院護理模式的基礎上實施家庭護理模式，醫務人員定期前往患者家中進行訪視和指導，患者的康復效果較原有護理模式有所提升。邢曙等學者[31]針對老年髖關節術后患者設計出一套家居音樂運動操，同時配合視頻、健康指導手冊等手段，實施后患者的肢體功能恢復情況、生活質量評分結果明顯提升。也有其他學者[32]將中醫相關理論融入到居家護理的內容當中同樣取得明顯效果。

5 小結

隨著老年髖關節置換術患者數量的不斷增多，相關的醫療護理服務需求也在不斷加大。目前我國醫療行業對該類患者的重點主要關注在手術過程及術后短期內的快速康復理念上，對于患者的居家護理服務方面正處于初步探索階段，所采用的護理模式在實施過程中取得了一些效果，但同時也存在改進之處，例如研究者的護理干預對象多數只有患者自身，缺少對患者整個家庭的干預措施，而家庭是患者心理、經濟和日常照料的重要支柱，在患者的居家康復過程中發揮著舉足輕重的作用，因此今后相關研究者可以針對這一問題進行細致的研究。另外選擇的研究對象多數是在城市居住的人群，對于廣大農村患者的研究較少，由于農村居住環境、交通情況等的特殊因素，采取更加符合的居家護理服務措施，將成為我國護理行業所要面臨的重要問題之一。目前相關研究者的干預措施內容和形式較為單一，今后的研究可以借鑒多學科協作、網絡信息化等方式，使老年髖關節置換術患者的居家康復效果更加科學有效。