李竹英基于“金水相生”理論從肺腎論治支氣管哮喘慢性持續期經驗

王 寧，李 星，田春燕，李竹英，郅扶旻*

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150036）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種異質性疾病，以氣道慢性炎癥為特征，臨床表現為反復發作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時伴有氣道高反應性和可變的氣流受限，隨著病程延長可導致氣道重塑。常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、上呼吸道感染以及運動等因素有關。臨床可分為急性發作期、慢性持續期和臨床控制期。慢性持續期以每周均出現不同頻度和（或）不同程度的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀為臨床特征[1]。西醫在哮喘急性發作期發揮重要作用，可及時緩解臨床癥狀。慢性持續期為哮喘的一個病理階段，此期對哮喘的治療及預后具有至關重要的作用[2]。哮喘根據臨床表現可歸為中醫學“哮病”“喘證”的范疇。中醫對哮喘慢性持續期的治療具有一定的優勢，有助于提高哮喘的防治水平。

李竹英教授為黑龍江省名中醫、首屆龍江名醫、二級教授、博士研究生導師、博士后導師、黑龍江省名老中醫傳承工作指導教師、第二批省級名中醫藥專家傳承工作室負責人、黑龍江中醫藥大學附屬一院呼吸科主任，從醫30余載，在中醫藥治療呼吸系統疾病方面積累了豐富的經驗。李竹英認為，哮喘慢性持續期的病機以肺腎虛損為主，提出運用“金水相生”理論治療哮喘的觀點，為臨床治療哮喘提供了參考。本文旨在闡述李竹英基于“金水相生”理論從肺腎治療哮喘慢性持續期的臨證經驗，以饗讀者。

1 金水相生的含義及肺腎的生理聯系

1.1 金水相生理論的含義

金水相生歸屬于中醫五行的范疇，意指肺金與腎水在生理功能方面遞相資生、互助互進，最早在《素問·陰陽應象大論》中就有“肺生皮毛，皮毛生腎”的記載。《雜證會心錄》亦有云：“腎與肺，屬子母之臟，呼吸相應，金水相生”[3]。肺腎二臟五行相生，經脈相通，在五臟經絡循行中只有腎經上行入肺中[4]，正如《靈樞·本輸》中言“少陰屬腎，腎上連肺”，《靈樞·經脈》亦曰：“腎足少陰之脈，……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出，絡心，注胸中”。故肺與腎在五行與經絡方面相生、相依，在臟腑功能上亦聯系緊密。

1.2 金水相生，肺腎相依

肺主氣，司呼吸，主行水，朝百脈、主治節；腎藏精，主納氣，主水，內藏元陰元陽，為五臟之本。肺腎兩臟的生理聯系主要表現在呼吸運動、水液代謝和陰陽互資這三個方面的協調配合上。

肺腎兩臟在呼吸運動過程中發揮著重要作用。在《類證治裁》中有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。《醫碥·雜癥·氣》曰：“腎主納氣，故丹田為下氣海；肺為氣主，故胸中為上氣海”[5]。肺主人一身之氣，司呼吸，通過宣發肅降調節呼吸運動；腎主納氣，能夠調節呼吸的深度。肺與腎生理功能相宜則氣機升降有序，肺氣肅降于腎，腎氣上濟于肺，人體氣機宣降攝納有度，則呼吸平和調暢。

肺為水之上源，腎為主水之臟。《景岳全書·腫脹》云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺……”[6]。肺行水的功能需要腎氣的推動、腎陰腎陽的促進，通過肺的宣發和肅降功能輸布津液以滋養周身；腎主水的功能亦有賴于肺氣輸布維持正常的水液代謝，并通過肅降作用將腎氣上蒸的水液下歸于腎，繼而升清降濁，化生尿液從膀胱排出。肺腎兩臟上下相資，協同作用，使人體的水液代謝及排泄正常有序。

肺腎陰陽，相互資生。《時病論·卷之四》中曰：“金能生水，水能潤金”[7]，金為水之母，肺金陰盛，下資于腎以充養腎陰，使腎水不竭，陰生陽長，則腎之陰陽充足。腎之陰陽為諸臟腑陰陽之根本，腎陰充盈，上輸于肺以資助肺陰，使虛火不燥，正如《醫醫偶錄》中曰：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長保清寧之體”[8]；腎陽為諸陽之根，能資助肺陽，溫暖肺中陰津，促進激發肺司呼吸、行水等生理功能，《石室秘錄》中有云：“命門，先天之火也，肺得命門而治節，無不借助命門之火而溫養之”[9]，肺得溫煦而治節周身，呼吸調和，人體水液輸布排泄得暢，痰飲不積，則肺金清虛之臟安寧無恙。

此外，肺腎兩臟在氣的生成過程中亦具有重要作用，人體之氣是由先天之氣、水谷之氣以及自然界的清氣在腎、脾胃、肺等臟腑的共同作用下結合而成。肺為生氣之主，腎為生氣之根，二者協作，可保證呼吸運動正常，源源不斷地吸入自然界的清氣。

2 肺腎的病理與哮喘病機的聯系

2.1 哮喘基本病機

歷代醫家對哮喘病因病機的認識頗多，早在《黃帝內經》中就有哮喘相關病證的記載，并謂之“喘鳴”“喘呼”等。至清代，李用粹[10]總結發展前人所述，將本病的基本病機精辟總結為：“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”。宿痰伏肺為哮喘之“宿根”，感受外邪、情志失調、飲食失宜或勞倦體虛觸引“宿根”，以致痰壅氣道，肺失宣降，氣逆于上，發作哮喘，待痰氣平息復還止，若“宿根”不除或防護不當則更作，反復久發。哮喘其標在肺，卻根于臟腑，發時病機以邪實為主，平時則多見正虛。肺與腎聯系緊密，金水相生，在呼吸運動、水液代謝、陰陽互資以及人體之氣的生成過程中都發揮重要作用，二者休戚與共，利害相通。基于先賢的理論，李竹英認為，在哮喘慢性持續期尤以肺腎二臟病機為要，涉及肺腎氣虛、肺腎陰陽失調，且亦兼有痰實之證，病性以正虛為主，虛實夾雜。

2.2 肺腎氣虛，氣逆作喘

肺位居上，為五臟之天，通過宣發肅降調節人體一身之氣，李中梓[11]在《內經知要·藏象》中云：“肺主氣，氣調則臟腑諸官聽其節制，無所不治”。肺為清虛而嬌嫩之臟，不耐邪侵，若素體稟賦不足或外邪侵襲等諸多病因擾其清寧，傷及肺氣，肺氣上逆則引發哮喘，加之“宿根”伏肺，病邪久居則更傷肺氣，以至哮喘遷延不愈，《證治準繩》謂：“肺虛則少氣而喘”[12]。腎主司納氣、行水。若房勞傷腎、久病及腎，亦或母病及子，肺金本虛無以生養腎水，導致腎氣不足，攝納無權，氣不歸元，呼吸淺短；又子病及母，腎氣虛致肺氣亦虛，兩虛相加，氣機逆亂于上而作哮喘。早在宋代，楊士瀛即指出，“腎虛致哮”的病機。《素問·水熱穴論篇》有云：“其本在腎，其末在肺，皆積水也”，肺腎氣虛，水液輸布代謝障礙則積痰生飲居于肺所，加重膠固之宿痰，如此又成上實下虛之狀。《圣濟總錄》有云：“蓋肺為五臟之華蓋，腎之脈入肺中，故下虛上實，喘急不得安臥”。因此，李竹英認為，治病必求于本，在哮喘慢性持續期，肺腎氣虛、氣機逆亂為關鍵病機，在治療時也多以調補肺腎之氣為主。

2.3 陰陽失調，金水同病

哮喘反復發作，傷及肺之氣陰，肺陰不能下滋于腎，導致腎陰不足，又腎陰為諸陰之本，腎陰虛無以上滋于肺而致肺腎陰虛。陰虛日久，必損陽氣，故終致肺腎陰陽兩虛。久病不已，窮必及腎，若哮喘久發又逢年老體虛或素體稟賦不足，傷及腎元，精氣內虧，腎陽虛衰，命火式微，肺失溫煦，進而成為肺腎陽虛之證。陰陽互根，金水同病，日久則亦導致肺腎陰陽兩虛。明代趙獻可[13]所著的《醫貫·喘》有云：“真元耗損，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸元也”；《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根。若出入升降失常，斯喘作焉”[6]，肺腎陰陽失調，氣機出納失常，氣失所主，逆亂于上而發哮喘。腎為生氣之根，腎精虧虛，精不化氣；肺為生氣之主，呼吸失暢，清氣不充，故氣之生成乏源，又加重氣虛，則氣短喘息之證亦甚。腎陽虛，火衰不能暖土，則肺脾腎三臟失于制水，水液停聚上泛而為痰飲，痰阻于肺，久之煎熬膠固，加重宿痰，則病情錯雜，虛實并見。李竹英認為，肺腎陰陽失調是哮喘慢性持續期的病理特征，其中又以肺腎陽虛證多見，老年久病咳喘即多屬此證。

3 從肺腎論治哮喘慢性持續期

朱丹溪對哮病的治療頗有見地，曾提出：“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”，張景岳在此基礎上進一步提出：“扶正須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽，……發久者，氣無不虛，故于消散中酌加溫補，或于溫補中宜量加消散”。在先賢治則的指導下，李竹英提出了基于“金水相生”理論從肺腎論治哮喘慢性持續期的觀點，臨證治療以納腎宣肺、培元固本為主要治法，切中肺腎虛損這一主要病機，辨證施治，匡扶正氣，祛痰蠲飲，調暢氣機，以圖恢復肺腎的正常生理功能，則咳息喘止。常用藥物有麻黃（炙）、苦杏仁、款冬花（炙）、地龍、五味子、罌粟殼、太子參、黃芪、白術、知母、北沙參、淫羊藿、補骨脂等。

3.1 納腎宣肺，益氣平喘

李竹英認為，本期患者病證多屬肺腎氣虛，肺弱則衛表防御功能低下，腎虛則納氣不深，故臨床見咳嗽短氣，畏風易感，呼吸淺短，動輒尤甚以及腰膝酸軟等癥。張景岳指出，“惓惓以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈，若攻之太甚未有不致日甚而危者”，故在治療時，應重視補益正氣。李竹英臨證宗納腎宣肺，益氣平喘之法，常用麻黃（炙）、苦杏仁、款冬花（炙）、地龍、五味子、罌粟殼、太子參、黃芪、白術等中藥。

麻黃（炙）辛散苦泄，溫通宣暢，功擅宣肺止咳平喘。苦杏仁味苦性降，主入肺經，可疏利開通氣機，于降肺之中寓以宣肺，有較好的止咳平喘之功，《本草便讀》云杏仁：“功專降氣，氣降則痰消嗽止”。苦杏仁與麻黃（炙）配伍可使宣肺平喘之力益增。款冬花（炙）辛、微苦，性溫，歸肺經，《本經逢原》云其：“潤肺消痰，止嗽定喘”。《本經疏證》又曰：“……款冬則每同溫劑、補劑用者為多”。款冬花與麻黃（炙）、苦杏仁相伍宣肺祛痰止嗽，與太子參、黃芪等補氣藥同用可療肺氣虛損之久咳喘。咳喘遷延，久病入絡，李竹英認為，哮喘慢性持續期多伴有宿痰瘀阻肺絡的病機，痰瘀日久化熱，膠結阻塞，則“宿根”愈發難祛。地龍咸寒，功擅搜風通絡、平喘，咸能軟堅化痰，寒可清熱，可祛肺內宿痰瘀熱，解痙平喘。研究發現[23-24]，地龍可發揮抗炎，拮抗組胺、解痙，調節MMPs/TIMP-1平衡的作用，進而改善哮喘氣道重構。

五味子味酸甘，性溫，歸肺心腎經。《本草備要》謂五味子：“專收斂肺氣而滋腎水，益氣生津……寧嗽定喘”[16]。故其上可斂肺，以復肺宣降之職；下可滋腎，以助腎納氣。李竹英常用本品治療久咳虛喘，與罌粟殼配伍，即合《衛生家寶方》五味子丸之義。罌粟殼味酸澀，性平，功擅斂肺止咳，可用治肺虛久咳不止之證。《本草綱目》云：“罌子粟殼，酸主收澀，故初病不可用之。……咳嗽諸病既久，則氣散不收而肺脹痛劇，故俱宜此澀之、固之、收之、斂之。”因此，咳喘初病邪實者忌用此藥，恐有閉門留寇之患。李竹英在哮喘慢性持續期用罌粟殼收斂肺氣，止咳療嗽，常與五味子同用，二者又可制約麻黃辛散耗氣的特性，使肺氣散收有度，宣降復常。此外，李竹英認為，罌粟殼的收斂之性亦能夠助腎納氣，以助肺腎氣機的調節。

太子參、黃芪、白術三藥益氣扶正，實衛固表。太子參與黃芪均入脾、肺經，功善補肺脾之氣；白術歸脾胃經，與前二者合用可健脾益氣，滋生化源，培補先天，如此則元氣漸充，肺脾腎三臟臟氣充盈，生生不息。李竹英認為，哮喘慢性持續期病人多體虛，恐虛不受補，太子參性平力薄，為補氣藥中的清輕之劑，不似人參大補元氣之力壯，尤適用于本期病人的體質，用作喘后調補之藥。有實驗表明[17]，太子參復方或可上調Th1/Th2細胞比例，調控炎癥因子及氧化應激，從而緩解大鼠支氣管黏膜炎癥狀態。

綜上所述，麻黃（炙）、苦杏仁、款冬花（炙）宣肺平喘化痰，五味子、罌粟殼滋腎納氣，地龍解痙平喘，此六藥同用，宣降斂收并施，配合太子參、黃芪、白術補氣扶正，諸藥同用，共奏納腎宣肺，益氣平喘之功。

3.2 燮理陰陽，培元固本

哮喘遷延不愈則見肺腎陰陽失衡之證。陰虛重者，除咳喘短氣、呼吸淺短、腰膝酸軟之外，臨證可見痰少或無痰，面赤，口干，煩渴，潮熱盜汗，舌紅，脈細數等癥，李竹英在治療時用知母、北沙參滋陰生津，潤肺以滋腎，壯水以澤金；偏陽虛者，則兼精神萎頓，痰多起沫，畏寒肢冷，舌淡，脈沉細無力等癥，李竹英常用淫羊藿、補骨脂溫補肺腎，益火之源。然陰陽互根，金水相生，肺腎陰陽虛損常并存，故治療陽虛重者時，亦稍加補陰藥，予陰中求陽之義，反之治療陰虛重者時亦然。

《本草綱目》云：“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經氣分藥也”。故知母具有滋陰清熱的功效，尤擅潤澤肺腎之陰。北沙參味甘、微苦寒，歸肺胃經，功擅養陰生津，為養肺陰潤肺燥之要藥。《本草從新》云其：“專補肺陰，清肺火，治久嗽肺痿”[18]。知母與北沙參同用，養陰而不滋膩，壯水而不抑陽，養肺滋腎，潤燥降喘。

淫羊藿味辛、甘，性溫燥烈，具有溫腎壯陽的功效，可起陽氣，善補命門之火，對腎陽虛所致的喘咳有較好的療效。李竹英等[19]研究發現，淫羊藿苷可通過多靶點、多通路對支氣管哮喘發病過程中的炎癥反應、氣道高反應性及氣道重塑發揮治療作用。另有實驗證實[20]，淫羊藿苷可通過上調哮喘大鼠谷胱甘肽還原酶mRNA及醌氧化還原酶1蛋白的表達，以減輕哮喘大鼠氧化應激反應。淫羊藿與太子參、黃芪同用，可發揮溫陽益氣的功效，李竹英常將此藥物組合用于本期治療中。補骨脂味辛、苦，性溫，歸腎、脾經，功擅補腎助陽，納氣定喘，是李竹英治療陽虛咳喘的常用藥物。藥理學研究發現[21]，補骨脂查爾酮可以降低哮喘模型小鼠脾臟CD4+細胞及血清中IL-4的水平，具有一定的抗哮喘活性。李竹英在對哮喘慢性持續期病人的治療過程中常將本品與淫羊藿同用，以求溫補腎陽，納氣平喘之效。

綜上可知，知母、北沙參甘寒益陰，淫羊藿、補骨脂辛溫壯陽，肺腎同治，協補陰陽，金生則水澤，腎旺則肺調，四藥配伍，共奏燮理陰陽，培元固本之功。

4 病案舉例

患者趙某，男，61歲，2018年10月29日初診。主訴：發作性喘咳、咯痰5年，加重3天。此患者平素體虛易外感，5年前因季節交替感寒出現發作性喘咳、咯痰，支氣管舒張試驗陽性，肺功能檢查顯示存在阻塞性通氣功能障礙，診斷為支氣管哮喘，曾服用止咳化痰平喘藥物治療，服藥后癥狀緩解。此后喘咳反復發作，易由冷空氣或情緒波動誘發。3天前患者因降溫感受風寒邪氣導致喘咳、胸悶復發并加重，次數增多。刻下：喘咳氣短，胸悶息促，動則喘甚，咯痰色白清稀起沫，精神萎頓，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉細無力。雙肺聽診散在哮鳴音。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫診斷：哮病，肺腎陽虛證。治法：納腎宣肺、溫陽平喘。方藥：麻黃（炙）10 g，苦杏仁15 g，款冬花（炙）10 g，五味子10 g，罌粟殼5 g，地龍10 g，淫羊藿15 g，補骨脂15 g，北沙參10 g，太子參10 g，黃芪10 g，白術15 g。7劑，水煎服。

2018年11月5日2診，喘咳氣短明顯減輕，胸悶緩解，仍有白痰，余癥亦減。故予原方加清半夏10 g化痰，繼服7劑。

2018年11月12日3診，患者自訴盡劑諸癥緩解，已無喘咳氣短、胸悶等癥狀，偶有少量白痰，精神好轉，腰膝酸軟、畏寒肢冷緩解。此時雖咳喘已去，但本虛難復，且肺內膠固之宿痰不易盡除，由于罌粟殼有小毒不可久服，故予上方去罌粟殼繼服30劑，并囑慎風寒、調情志、節飲食，適量運動增強體質。患者自訴盡劑無不適。后續隨訪3個月未復發喘咳、氣急、胸悶、腰膝酸軟、畏寒肢冷等癥。

5 小結

哮喘病程長且頑固難愈，中醫學據臨床癥狀將哮病分為緩解期和發作期，發作期以治標為急，緩解期以治本為主。李竹英認為，哮喘慢性持續期處于中醫哮病發作期與緩解期的中間階段，是哮喘治療的關鍵時期，如能在本期及時正確治療，控制臨床癥狀，這對哮喘的治療及預后具有積極作用。李竹英指出，本期的病機以肺腎二臟虛損為主，亦兼痰實之證，因此，基于“金水相生”理論，其認為應從肺腎論治哮喘慢性持續期，以納腎宣肺、培元固本為主要治法，酌加止咳化痰藥物，諸藥配伍，剛柔并濟，肺腎同治，金水相生，旨在恢復肺腎二臟的正常生理功能，祛痰平喘，使哮喘逐漸向愈。由于本病根深蒂固，難以速除，故在臨床癥狀緩解后應繼續堅持服藥，以求扶正固本，令病邪盡去。李竹英結合多年臨床經驗應用此法治療哮喘，常取得較滿意的療效，為臨床治療本病提供了參考。