疫情防控背景下災難救援的公共管理倫理考量*

張 秀，陳 旻**

(1 福建醫科大學衛生管理學院，福建 福州 350122；2 福建醫科大學醫學人文研究中心，福建 福州 350322)

公共管理倫理以“責、權、利”的統一為基礎，是特殊領域的角色倫理，具有引導、規范、維系和選擇功能，以協調個人、組織與社會的關系為核心的公共管理行為準則和規范系統，在社會生活中擁有特殊地位和巨大影響力[1]。隨著自然環境的改變與人類社會的發展，傳染性疾病頻發，自然災害反復，給人類生存和發展造成巨大的威脅。公共衛生事件是系統性的社會工程，不僅需解決法律法規、公共衛生、社會管理等方面的諸多難題[2]，同時在緊急醫療救援中的倫理關系中，與臨床倫理原則也表現出一定程度的沖突和矛盾[3]。如患者的知情同意、匱乏資源的分配、價值沖突等都可能沖擊正常的倫理規制，使相關人員陷入道德困境。盡管我國為應對自然災害耗費了大量人力物力，但現代災難的發生呈現以下特征：突發性、衍生性、涌現性、危害性和不確定性[4]。傳統的救援活動難以適應日漸復雜的災難救援需求，所面對的倫理問題也隨之復雜。

1 災難救援中的倫理考量

1.1 公民自主選擇權與特殊干涉的博弈

自主原則是尊重人的自主性的道德要求，自主性是指個人有權利選擇決定自己行動方針的理性能力[5]。因疫情防控需要，受疫情影響地區均有采取不同程度的隔離或出行限制。密爾[6]認為個人的行為，不論該行為是否出于自愿，不可侵害他人的合法權益，更不能損害國家的根本利益。一旦對他人健康或利益造成影響，政府便可行使裁決權，對其采取干預或限制措施。實際上，大多數的公共政策均與密爾的傷害原則不謀而合，如強制隔離傳染病患者、緊急情況下的免疫和治療等。從倫理角度來看，生命健康和人身自由都是基本的權利，隔離、檢疫和災難救援過程中難免會發生限制個人自由等道德上的沖突。但突發疫情或重大災難發生時，面對眾多需要被隔離或救治的患者，難以充分履行知情同意程序，得到患者及家屬的認可，進而采取堅決果斷的隔離或急救措施。因為在復雜的環境中，由于客觀條件的限制，患者的知情同意權會受到限制，在此情況下，行政決策不僅涉及公民人身自由權，還涉及社會秩序的穩定及社會運行的成本[7]。公民的個人權利與防控干預表現為“虛假的倫理沖突”[2]。綜上，面對公共衛生危機，不可將個人權利置于社會整體利益之上。

1.2 未患病人群資源占用與匱乏資源分配的挑戰

“健康是人類日益增長的美好生活的基本需要，是患病人群渴求的資本，是未患病人群所擁有的寶貴財富，人人都有公平地獲得健康的權利，也有主動保持健康的基本義務。”[8]災難打亂了文明社會運行秩序，尤其影響著醫療物資和衛生服務的供應。此外，大量傷亡事件會沖擊傳統醫學倫理原則。因此社會日常生活的基本原則必須基于群體，保證社會成員的基本權利，推進生產生活秩序恢復。資源的分配應遵循最壞情況優先，最大化利益，平等對待患者以及促進工具價值倫理原則[9]，資源的匱乏使得未患病人群由于擔憂自身狀況，提前前往醫院占用資源，使得本就超負荷工作的醫療機構要承受更大的壓力。

如新冠疫情防控中，眾多患者急需依靠呼吸機等醫療設備來維持生命，這一情況使得醫院處境艱難。有的國家為了節省有限的資源和最大限度地讓更多人受益，限定重癥監護病房的年齡，即指導醫生在同等條件下優先救治年輕患者[10]。該舉措引發了法律與倫理道德上的爭議。贊成者以功利主義為指導原則，認為這是在考量長遠利益和社會效益最大化后達成的最優選擇。且這種選擇受到對醫療效果的觀察和評估結果支持：將稀缺的醫療資源運用到高齡人群中的效益是最低的[11]。反對者則認為這種做法違反醫學倫理學基本原則，個人的基本健康權利不容侵犯，不應犧牲一部分人的基本利益來維護社會的整體利益。對年輕人的優先性保護這一做法還違背公民享有同等保護權的社會契約精神。

片面的功利主義認為年長患者給社會創造的價值是低下的，可能還會成為社會的負擔。這種認知可能會涉及其他身患殘疾、缺乏相應生產能力的年輕人，且個人價值隨著年齡的增大而貶值這一謬誤實在難以說服群眾[12]。康德認為人不應該僅僅被當作手段來看待和使用，要尊重人,要把人作為目的本身[13]。雖然人們的道德直覺能夠接受這種優先次序的排列，但未免顯得過于狹隘，完全忽略真實世界的復雜性、多樣性[14]。因此，處于價值多元化的現代社會，不同的道德價值都有其存在的合理性，幾乎不可能使一種價值絕對性地壓倒另一種價值[15]。

1.3 公正原則與效率原則的抉擇

公正原則要求救援人員采用公正的態度對待患者，使每個受災者都能平等地享受到醫療保健服務。對于資源分配的公正，最基本的原則是利益最大化，即要對大多數人有益。事實上，日常醫療活動中，醫療資源的分配和患者處置的先后順序本就是一個難題，只是在緊急災難事件中表現得更加突出。

檢傷分類則是實現群體利益最大化的有效措施，即災難條件下利用有限的投入獲得最大的收益。將傷員系上不同顏色的絲帶決定傷員接受救援和治療的先后次序，紅色代表緊急救治，黃色代表延緩治療，綠色代表等待治療，黑色代表姑息治療[16]。檢傷分類原則使在有限資源下救治盡可能多的傷員成為可能，但大量傷員的出現意味著處于同一優先級別的傷員增多。一方面救援人員難以充分共情和思考每個人將要面對的災難所帶來的生存困境；另一方面身處危機中的傷員則期望救援人員能夠理解和優先幫助他們減輕傷害。公正原則也包括社會成員在社會生活領域中應有的權利和義務的公正分配[17]，要求平等地對待患者，合理地分配醫療資源。但對于部分未被處置的傷員來說，他們可能會因為處理不及時而導致病情惡化，造成本可以避免的傷害，從而有失公正。相反，若按公正原則，忽視病情輕重逐個處理傷員，將導致更多真正急需救治的人員處于危險之中。人們追求個體善是人之常情，但在緊急災難救援中，注重效率的救治方式不僅是為了提高群體生存率，更是為了實現更多人的個體善；置于災難救助政策制定前端，選擇檢傷分類和分級救治的方式，顯然是在維護個體善，人們并非單一地追求公共善的實現，而是確保在災難到來之時，自己不會成為被拋棄的傷員。

1.4 責任配置與患者生命至上的沖突

習近平總書記提出“生命至上”是當今時代根本的價值理念，為構建人類衛生健康命運共同體，維護世界公共衛生安全保駕護航[18]。災難救援以救治人員的生命為中心和首要任務。但突發公共衛生事件的不穩定及未知性，崗位責任分配不當，使應急救援工作開展繁雜交錯。公共管理主體具有接受倫理約束的特殊必要，這是公共管理在社會生活的特殊地位及巨大的影響力所決定的，如果行政決策失誤，就有可能使國家和人民遭受災難。如疫情防控期間某地抗疫轉運車輛翻車造成重大人員傷亡[19]等事件均由于救援工作分配不當、任務繁雜應接不暇所導致。事后雖有追責查處，但逝去的生命不可挽救。國際紅十字會號召災難救援工作應以個體價值、生命尊嚴、權利平等為行為基礎[20]，提出決策科學、指揮有力、組織有序、救援有效[21]的有利原則。從整個災區和所有受難群眾的整體性利益出發，及時查漏補缺，完善救援機制，減少人員傷殘的不傷害原則，并制定有關政治和道義上的問責制度的尊重原則，以此彌補法律法規追究的不當和空缺。

2 應急救援中的倫理思考

2.1 加強公共管理倫理建設

公共管理倫理建設是一個綜合政治、經濟、文化、法律、道德等多方面的系統性工程，良好的公共管理倫理依賴于正確的行政價值觀，加強行政文化建設，結合社會主義核心價值觀的學習與實踐，形成內在的約束機制來推進公共管理倫理的教育。加快公共管理倫理立法，使倫理行為上升至法律行為，更好地對社會產生實際性的影響。確立管理主體的思想遵循和行動指南，加強新時期行政管理人員的修養。也要特別注重發揮社會輿論的監督作用，使行政人員遵循基本的行政道德秩序。

2.2 制定應急救援倫理規范，樹立“大救援”理念

人們所遵守的災難救援準則，是救援人員救治生命的職業道德守則[22]。個體利益并不與公共利益對立。政策制定者應兼顧個體利益與公共利益，當兩者發生沖突時，決策者應站在全局的角度，從整體利益出發，同時也是妥善給予受損的對象及家屬心理疏導以及相應的物質經濟補貼，以此來實現相對公平。面對災難，群眾的危機意識不強，自我營救能力較差，在醫護人員嚴重匱乏的情況下，救援工作不能僅限于醫療救治，應貫徹“大救援”理念[23]。在應對突發公共衛生事件的特殊時期自覺知曉并遵守政府的干預要求，并在日常生活中將法律法規等他律措施轉化為自律行為，增強預防保健意識，提高身體素質，提升災難中自救能力，為救援人員減輕負擔，充分顧及大眾的利益，使資源利用效率最大化，不可因個人得失影響救援工作的開展，同時也要兼顧救援人員的身心安全，及時調整隊伍，使救援工作有序高效地運轉。

2.3 完善應急救援制度體系，提高緊急災難救援能力

提前制定科學的災難救援預案，儲備救援物資，合理配置衛生資源。提高群眾的災難防范意識、向當地公民和學生開展災難救援主題活動，傳授基本的救援知識和技能，減少損失，提升救援效率[24]。救治過程中各部門應遵守規范，盡職盡責，服從統一安排，使救援工作安全、有序、高效地進行。成立專業的救援團隊，并積極朝職業化、系統化與社會化多軌同標的方向發展[25]。各地還應增設救治醫療系統和創傷醫治中心，開發研究數字化、一體化、模塊化的醫療系統[4]，為挽救生命提供更多的可能。所謂“災前準備多一分，災后損失少十分”，減輕災時壓力，建立和完善科學的災難救援體系，提高我國災難救援能力，不僅能使災難救援順利進行，也能促進災難中醫患關系的良好發展，為構建和諧社會奠定基礎。

3 結語

當今社會是一個崇尚自由、民主的多元化的社會，自由、平等、公正、法治等觀念深入人心，是人們普遍追求的基本價值。它們在公共領域已然成為相互競爭的道德主張，是需要被反復思考論證的問題。解決和應對災難救援不只是依靠醫療技術與手段，還應從公共管理倫理的視角去探索實踐、解決難題，從某種程度而言，公共管理倫理有利于從哲學與思維的層面解讀與解決突發災難的道德難題。