基于心神理論認識心律失常的中醫藥治療※

李 旭，程 剛，李國臣，鄭金紅

（1.湖北中醫藥高等專科學校，湖北 荊州 434020；2.湖北省十堰市中西醫結合醫院，湖北 十堰 442011）

心律失常是臨床常見病證，大致分為兩類，一類是心源性心律失常，多由心血管器質性病變引起；另一類為非心源性心律失常，由心臟之外的其他全身性疾病引起。心律失常可歸于中醫“心悸”范疇，但各有其特點。中醫認為，一部分的心悸與精神心理因素有關，并非實質意義上的心律失常，即僅有心慌、乏力癥狀，而無心電圖異常表現。心律失常除了心悸，甚至怔忡外，還有不寐、眩暈、喘促、汗出等不適，或以之為首發癥狀，或以之為伴隨癥狀出現。近年來，中醫對心律失常的認識有一定進展，治療優勢突出，今基于心神理論重新梳理與簡述心律失常的中醫藥治療方法，希望對臨床有所幫助。

1 病因病機

中醫所謂的“神”，包括先天之神（元神藏于腦神）和后天之神（識神藏于五臟）。“心神”為后天之識神，藏于心，為五臟神之一，且占據主導地位，又可分為生理之神和心理之神兩大類[1]。心律失常相當于中醫“心悸”“眩暈”“不寐”等病證，病位在心，包括神志之心與血脈之心，與腦腑及肝、脾、肺、腎相關。心主血脈、主神志，各種邪氣導致血脈不通，或心血不足導致心神失養，均可出現心悸、怔忡，嚴重者出現汗出、喘脫等危象。中醫認為，心悸病因病機大致為外感六淫、內生五邪及七情內傷導致的心脈失通（不通）和心神失養（不榮）[2]。心（血）脈不暢多因實邪，即與外邪、血瘀、氣滯、痰濕、火熱有關[3]；心神失養多責之于虛，無外乎氣血陰陽之不足，尤以陰血虛損為主。此外，陽（氣）虛導致的實邪（氣虛邪戀、氣虛氣滯、氣虛血瘀[4]、陽虛水泛），即虛中夾實、虛實并存，也為常見病機。

2 基本證型

從陰陽屬性和八綱辨證角度看，心悸涵蓋以下8個獨立類型，即邪毒犯心[5]、水氣凌心、瘀阻心脈、痰火擾心、心虛膽怯、心血不足、陰虛火旺、心陽不振。在這8個證型中，有表證（邪毒犯心）、里證，寒證（水氣凌心、心陽不振）、熱證（痰火擾心、邪毒犯心），虛證、實證，燥證、濕證。從燥濕層面上講，陰虛火旺、痰火擾心偏于燥，水氣凌心、心陽不振偏于濕[6]。此8個證型中涵蓋表里、寒熱、虛實和燥濕之八綱屬性，而臨證大多兼證常見，純粹的單一證型少見。

3 脈象評述

心律失常的脈象多見于二十八脈中的結脈、代脈、促脈、澀脈和散脈。遲而不齊為結脈，數而不齊為促脈，規律停頓為代脈，脈流不暢為澀脈（澀脈可見脈律不齊，有人認為澀脈類似于緩慢型房顫脈[7]），雜亂無章為散脈（危重陽脫時可見）。從脈之胃、根、神角度講，上述5種脈象可稱為失神或無神之脈，即脈象一往一來失去常態，或有來無往，或有往無來，乃元神（氣）虧虛所致。從更大視野范圍看，上述5種脈象僅指脈律異常，而遲脈、數脈所代表之脈率異常，也應涵蓋在脈失神的范疇之內[8]。因此，中醫認識心律失常的落腳點仍在于治神，涵蓋調心神與養心神兩個方面。

4 方藥縱橫

關于治療心悸所涉及的方劑，既可選用炙甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、苓桂術甘湯、甘麥大棗湯、麻黃附子細辛湯等經方[9]，也可選擇歸脾湯、柏子養心丸、天王補心丹、安神定志丸、黃連溫膽湯等名方。這里重點介紹一下《傷寒論》的炙甘草湯。《傷寒論》言：“傷寒脈結代、心動悸，炙甘草湯主之。”炙甘草湯組成：“甘草四兩（炙），生姜三兩（切），人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩（去皮），阿膠二兩，麥門冬半升（去心），麻仁半升，大棗三十枚（擘）。”用法：“以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。”本方具有滋陰養血、益氣溫陽、復脈定驚之功。方中炙甘草、大棗、生地黃共為君藥，具有益氣助陽、滋補陰血、陰陽并補之功。阿膠、麥冬、麻子仁滋心陰、養心血，人參補心氣，上述藥物共為臣藥。桂枝、生姜、清酒為佐使藥，溫通復脈。目前可以效仿天王補心丹、柏子養心丸之意，用太子參、芍藥、酸棗仁、柏子仁、山茱萸、五味子等藥替代阿膠。本方含有桂枝甘草湯之意，同時甘草本身也有溫陽之功[10]。本方與歸脾湯相比較，滋陰養血之功突出，后者益氣安神之力更佳。炙甘草湯治療心悸側重于心神失養，即不榮層面，臨床若有郁滯、痰濕、血瘀、火熱所致心脈不通之時，可配伍行氣、祛濕、活血、清心等相應藥物。陰虛明顯者，或伴隨不寐者，可參照不寐論治，如用黃連阿膠湯以安神定驚；氣虛伴汗出者，予以甘麥大棗湯；緩慢型心律失常者，可配伍桂枝甘草湯或麻黃附子細辛湯治療。《傷寒論》言柴胡加龍骨牡蠣湯：“傷寒八九日，下之，胸滿，煩，驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之，柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏二合半，大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚。”本方功效主要為和解少陽，通暢三焦，鎮靜安神，通腑降濁。與炙甘草湯比較，本方偏于重鎮瀉實以治標，后者養血以治本。

5 治療拓展

依據炙甘草湯治療心悸的脈絡，結合大多數醫家的臨床經驗，研究發現其中有一定規律，今將用于治療心悸的中藥大致分為“參”“草”“棗”“子”“仁”五大類，此歸類不僅涵蓋全面而且便于記憶。其中，“參”有丹參、人參、黨參、太子參和苦參之屬；“草”為甘草，證屬熱者生用、虛者炙用；“棗”為大棗；“子”有五味子、山茱萸、枸杞子、蓮子和桑椹等；“仁”有柏子仁、酸棗仁、益智仁、苦杏仁和桃仁之屬。氣虛者可選用人參、黨參、太子參及蓮子、甘草、大棗等益氣補虛，陰虛者用麥冬、五味子、枸杞子與桑椹、酸棗仁、柏子仁滋補津血，血瘀者可選用牡丹皮、丹參、桃仁、當歸、延胡索和赤芍等活血，痰濕者用絞股藍、甘松、山楂和郁金之屬健脾化濕。心率偏快者（多氣陰雙虛）選用蓮子心、五味子、黃連及苦參、麥冬、玉竹之屬益氣養陰，心動過緩者（多陽氣不足）選用附子、麻黃、桂枝、甘草、細辛和益智之類溫陽散寒。陳子茵等[11]挖掘國醫大師治療心悸經驗發現，丹參、黃芪、炙甘草、麥冬等中藥應用頻次最高，主要以益氣通陽、養陰補血、化痰祛瘀為組方規律，標本并治。顧平等[12]分析文獻發現，治療心悸的方劑中出現頻次較高的中藥主要為炙甘草、桂枝、丹參、麥冬、黃芪、茯苓、黨參等，治療原則以益氣養血為主，輔以寧心安神、清熱解毒、活血化瘀。以上研究所歸納的藥物與上述筆者總結的5類中藥基本一致，治療上也以益氣活血通其脈（實則不通）、滋陰補血養其神（虛則不榮）為主。相關研究表明，上述所提及的中藥如人參、丹參、苦參、酸棗仁、甘草、五味子和大棗等在不同層面、不同環節上發揮著不同程度的抗心律失常作用[13-14]。

6 神病說略

中醫認為，疾病從輕重程度、新病久病、急癥緩癥、單一復合等角度可分為3個階段。第1階段，從生命無形的部分（精神、信息層次）開始出問題，即神病；第2階段，到氣的部分，能量格局和運行規律發生紊亂，即氣病；第3階段到有形的疾病層面，即精（形）病。也就是說，一個人得了很重的病，絕不是由某一單一因素引起的，還有時間的積累，沿著精神-能量-形體的次序擴展、固化，最后所有層次都出現問題[15]。關于神病，可歸納為神散到神亂（失常或反常）、神弱（少神）到失神（無神）兩類，神散、神亂偏實，神弱、失神多虛，神散、神弱較輕，神亂、無神較重。至于心悸，屬于神病范疇，可分為單一的神病（較輕、新病、緩癥）和形神并病（偏重、久病、急癥）兩類。實際上，心悸的病機是心神不寧，或血脈不通，或血虛失養；輕者單純心悸，重者形神并病，呈現怔忡、心悸，或在此基礎上合并眩暈、不寐等病證，甚至神亂導致汗出、喘脫，危及生命。杜雪翠等[16]也認為，作為五臟之君，心不單是一個具體的器官，也是一個“形神合一”的系統，心臟諸疾尤其是心悸的發病與形神失常密切相關。李令康[17]研究認為，雙心疾病是人體臟腑氣血功能失常在“心主血脈””和“心藏神”兩個方面的反映，發病過程符合由表及里、由淺入深的規律。在治法上，雙心疾病初期應注重調和營衛；發展期注重解郁疏機，固護中焦；深入期一方面注重扶助真陽、交通心腎，另一方面注重扶正祛邪，利水、活血、化痰，以恢復神明之職，通暢經脈。

7 小結

心律失常可歸于“心悸”范疇，病位在心，病因病機不外乎內外之邪，或邪毒、痰火、水飲、血瘀等擾亂心神，或陰陽氣血不足而導致心神失養，心神不寧。早期以血脈不通為主，中后期以虛為主，虛中夾實為常見證型。該病的治療重點在于調心神和養心神。所用方劑不離炙甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等經方，以及天王補心丹、柏子養心丸等名方。常用中藥多選“參”“草”“棗”“子”“仁”類，“參”“草”“棗”類藥多選黨參、人參、甘草、大棗等，以加強補氣之功；“子”“仁”類藥多用于滋補津血且為治療的基礎與重心。加減用藥方面，若夾瘀者，加牡丹皮、丹參、桃仁之屬；痰濕明顯者，加郁金、甘松、絞股藍之屬；若心慌伴煩躁、不寐等癥狀者，輔以龍骨、牡蠣鎮靜，黃連、苦參清心。總之，不榮者補之，不通者疏之，以調養元神、識神為目的。