基于時-邪-體-法四維體系探討疫病辨證方法*

付蕓蕓 孫鳳平

疫病是由外感疫癘邪氣引起，易導致大流行的一類急性發熱性疾病的統稱，具有強烈傳染性[1]。對于疫病與溫病的范疇問題，歷史上大多數學者認為溫病的概念包含疫病的概念[2，3]。古籍記載的疫病相關疾病可溯源至殷商時期，此后經歷代醫家的不斷研究，臨床經驗不斷積累，在明清時期形成了較為完整的溫病學體系。中醫疫病學是經過多次疫病流行的考驗而總結出來的寶貴經驗。在全世界都面臨傳染病巨大挑戰的今天，進一步發掘和總結中醫疫病學相關知識顯得更加重要。其中，對疫病的辨證方法是中醫疫病學的重要組成部分。然而，從疫病學發展歷程來看，早期中醫學對疫病的認識多是感性的、宏觀的認識，由于疫病的種類繁多，相應的古籍記載的辨證方法亦紛繁復雜，因此目前在面對新的疫病挑戰時，能迅速準確地提出辨證治療思路仍具有一定難度。筆者從歷史上數個重要的疫病防治歷程出發，總結出“知時-識邪-辨體-立法”的四維辨證方法，具體陳述如下。

1 知時

《素問遺篇》中提出疫病發病是由天、人、邪三者共同作用產生的，即“三虛致疫”的理論，如“人氣不足，天氣如虛……邪鬼干人，致有夭亡……”。其中，天虛是指自然變化節律的失常。知時就是及時認識自然氣候的變化規律及反?，F象，并對此提早做出預判與應對。筆者認為對于導致疫病流行的“時”的認識，有“伏氣”與“時行之氣”2個方面。

1.1 知伏氣《素問·生氣通天論》提到：“冬傷于寒，春必病溫”，認為溫病的發病過程為“冬季外感寒邪，至春季發溫病”。《黃帝內經》提出“伏氣”的概念。這種認識在東漢張仲景的《傷寒雜病論》中得到進一步注釋和發揮。《傷寒雜病論·平脈法》 中說：“師曰：伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之”。文中明確提出“伏氣”這一名詞。至于邪氣所伏的部位，《傷寒雜病論·傷寒例》中說：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚”。張仲景對“伏氣”致疫的原因、部位及臨床表現進行了闡述。

“伏氣”理論影響深遠，到了宋代，郭雍在《傷寒補亡論》中對“伏氣”的理論有新的發揮，他提出：“醫家論溫病多誤者，蓋以溫為別一種病，不思冬傷于寒，至春發者，謂之溫病；冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫”。郭氏在前人“伏氣致病”學說的基礎 上，提出了“冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫”，并稱其為“春時觸冒自感之溫”，突破了前人溫病皆因“冬傷于寒至春而發”的伏氣學說。至此對于“伏氣”的辨證，可以分為“伏氣后發”與“新感即發”2類。

1.2 知時行之氣除了“伏氣致疫”以外，張仲景在《傷寒雜病論》中指出另一類因氣候反常，“非其時而有其氣”，即“時行之氣”而導致的疫病流行。文中說：“凡時行者，春時應暖而反大寒；夏時應熱，而反大涼；秋時應涼，而反大熱；冬時應寒，而反大溫。此非其時而有其氣，是以一歲之中長幼之病多相似者，此則時行之氣也。夫欲候知四時正氣為病及時行疫氣之法，皆當按斗歷占之”。文中明確指出了“時行之氣”所致的疾病有使“長幼之病，多相似者”的傳染性、流行性，因其與春溫、夏熱、秋涼、冬寒的四時正氣為病不同，故稱之為“時行疫氣”。時行是指有季節性的流行，疫氣是指導致時行的病因。

《傷寒雜病論》對于“時行疫氣”的辨證可分寒熱，如“從春分以后，至秋分節前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也……其病與溫及暑病相似，但治有殊耳”。又說傷寒患者“若更感疫氣，變為它病者，當依后壞病證而治之……陽脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇溫氣，變為溫疫”。張仲景認為時行疫氣中有寒疫與溫疫之別，它為后世的疫病學說的寒熱辨證提供了依據。

2 識邪

識邪是對導致疫病流行的邪氣的認識。筆者總結歷史上數例對疫病的辨證方法，提出識“臟腑疫邪”及“寒熱疫邪”2種方式。

2.1 識臟腑疫邪唐代孫思邈在《備急千金要方》《千金翼方》中記載“辟疫氣”“辟溫氣”“辟溫疫氣”等方劑，并提出從五臟的角度對疫病進行分析。如《備急千金要方·卷第九傷寒上·辟溫第二》中有“治肝腑臟溫病陰陽毒”“治心腑臟溫病陰陽毒”“治脾腑臟溫病陰陽毒”“治肺腑臟溫病陰陽毒”“治腎腑臟溫病”。同時，孫思邈將五臟、五色與季節氣候結合起來。如《備急千金要方·卷第十一·肝臟》中論述了發于春三月的肝膽“青筋牽病”?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎ば呐K》中論述了發于夏三月的心與小腸“赤脈攢病”。《備急千金要方·卷十五·脾臟》中論述了發于四季中每季后十八日的脾胃“黃肉隨病”?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ硎摺し闻K》中論述了發于秋三月的肺與大腸“白氣貍病”。《備急千金要方·卷十九·腎臟》中論述了發于冬三月的腎與膀胱“黑骨溫病”。孫思邈將疫病的發病特點與所侵犯的臟腑及其功能表現關聯起來，并對5種臟腑溫病的病機及癥狀作出論述。同時，孫思邈在《備急千金要方·卷第九》論述了治療各腑臟溫病的方藥。將這5種臟腑溫病的病因病機及癥狀、治療等對應歸納起來就構成了比較完整的臟腑辨證論治系統。孫思邈對疫病的臟腑辨證實際上是將臟腑辨證與“時行之氣”結合起來進行的辨證，使對疫病的辨證治療思路更加多樣化、系統化。

到了宋代，龐安時在《傷寒總病論》中對孫思邈的五臟辨證進行了深入的論述，更加明確地指出了治療方法。如用柴胡地黃湯、石膏竹葉湯治療青筋牽；用石膏地黃湯治療赤脈攢；用玄參寒水石湯治療黃肉隨；用石膏杏仁湯、石膏蔥白湯治療白氣貍；用苦參石膏湯治療黑骨溫。龐安時沿用了孫思邈對5種溫病的辨證方法，并對5種溫病的證治加以系統整理，使其理、法、方、藥融匯貫通，自成系統，為后世對疫病的臟腑辨證提供了藍本。

2.2 識寒熱疫邪 重于熱金代劉完素是寒涼派的代表，他提出疫病要從“熱”辨證。他的理論根源于《素問·熱論》中“人之傷于寒也，則病熱”，并在他的著作《素問玄機原病式》中擴展了《素問·至真要大論》中病機十九條中火熱病范疇，提出“怫熱郁結”的熱病病機，認為疫病的治療從熱論治。如《傷寒標本心法類萃》中指出“凡傷寒、疫癘之病，何以別之?蓋脈不浮者，傳染也。設若以熱藥解表，不惟不解，其病反甚而危殆矣”，同時書中提出了具體治療方藥，如“有自汗的宜蒼術白虎湯，無汗的用滑石涼膈散，散熱而愈……雙解散、益元散皆為神方”。劉河間開寒涼清熱治療溫病之先河，對后世溫病學派用清熱法提供了依據。

清代楊璿在《傷寒瘟疫條辨》中指出，溫病的病機是“里證郁結，浮越于外”，提出溫病的治療“惟用辛涼、苦寒，如升降、雙解之劑，以開導其里熱，里熱除而表證自解矣”。楊氏提出治療疫病的方劑“升降散”臨床效驗頗佳。

3 辨體

“三虛致疫”中的“人虛”，有學者認為是指“人群抗病能力的不足”，正所謂“正氣存內，邪不可干”[4]。筆者認為從感受疫邪的個體出發，辨別個體體質的差異以及在病邪集中于身體病位的不同，有助于疫病的防治。

3.1 辨體質體質[5]是人在生理狀態下的個體差異，人在不斷生長發育、逐漸衰老的過程中形成個性特征，具有一定的穩定性，其理論根源于《黃帝內經》，主要包括陰陽、形態、勇怯、五行、血氣、年齡分段等分類。不同體質的個體在感受病邪時會出現不同的臨床表現及疾病轉歸，如孫淑嫻等[6]提出“體病相關論”。羅輝等[7]通過文獻計量分析提出陽虛體質與生殖內分泌系統疾病、骨骼系統疾病等具有較為密切的關系。基于以上理論，筆者認為在疫病的救治中應充分考慮到患者個體體質差異以實現精準治療。

3.2 辨病位分辨病位是疫病的辨證重要的部分。通過總結文獻，筆者認為對疫病病位的認識先有“上下”“內外”之分，后有“膜原”之論。在辨病位上，金代李東垣對大頭瘟病的辨證治療有獨特的思考。如《東垣試效方》中記載，當時大頭瘟毒流行，世醫皆無效，李東垣思考先師之論：“夫身半以上，天氣也，身半以下，地氣也”。大頭瘟毒為“心肺之間有邪熱客，上攻至頭目則為腫盛，醫用承氣湯類下之，揮胃中實熱，是誅罰太過。遂予普濟消毒飲……全活甚眾”。李東垣治療大頭瘟毒分“上下”的辨證，對于疫病的辨證具有一定的啟發意義。

《醫經溯洄集》為元末明初王履所著。他在書中提出疫病從“內外”辨證的思路。他指出“傷寒在天氣寒冷之時多發，而寒邪閉其腠理，故用辛溫甘之劑以散之……溫熱之病，多發于天令暄熱之時，火邪郁閉體內，而又自內發于外，無寒在表，故用辛涼或苦寒或酸苦之劑以解之”。王氏的論斷從病因、病機上將傷寒與溫病進行了區別，并由此提出溫病的病機是“火郁自內而達于外”，因此兩者治法截然不同。王氏的思想不僅使溫病與傷寒區分開來，也提出了疫病從“內外”辨證的思路。

明代吳又可在《瘟疫論》中對疫病病位的辨證方面提出“膜原”的概念。吳氏受《黃帝內經·瘧論》中“橫連膜原者也”的啟發，提出“邪自口、鼻而入，則其所客，舍于伏膂之內，表里之分界”，是為“半表半里”所謂“橫連膜原者也”。在治療上，提出發病初期，使用“疏利氣機”之品，通達膜原，力圖于疫病早期便潰散邪氣，疏散于外，并由此創立“達原飲”。數百年來，達原飲廣泛為后世治疫所用。吳氏提出的“膜原”病位辨證思路，開拓了溫疫辨證方法的新思路。

4 立法

4.1 六經辨證法《傷寒雜病論》以六經辨證為綱，系統地對外感所致的疾病病進行分類，并把對溫病的辨證囊括到六經辨證的范疇中。如“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，以桂枝湯主之；“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆， 脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，以麻黃湯主之；“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”。但是張仲景對太陽溫病只列名目，未提出具體治療方法。六經辨證思想對疫病的救治起到了很大的指導作用?！秱s病論》被譽為方書之祖，書中的大量方劑如麻杏石甘湯、白虎湯、三承氣湯等被后世廣泛應用，效如桴鼓，同時也對疫病與溫病治療學的發展產生了深遠的影響。

4.2 衛氣營血辨證法清代葉桂在《外感溫熱篇》中提出“溫邪首先犯肺，逆傳則入心包。肺屬衛主氣；心屬營主血。在營衛氣血的辨證上雖與傷寒同，但在論治上，溫病與傷寒則大有不同”。同時葉氏還明確指出溫病沿“衛氣營血”4個階段傳變的規律及各階段的治法。如《外感溫熱篇》中提出“衛之后方言氣，營之后方言血，在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。這一理論的提出使中醫學對溫病的辨證突破了傷寒的思維框架，有獨特規律可循。衛氣營血辨證理論的提出與應用也是溫病學形成的標志。

4.3 三焦辨證法清代吳瑭的《溫病條辨》在傳承《黃帝內經》《傷寒雜病論》及諸家思想的基礎上，系統提出“三焦辨證”理論。他提出“溫病由口、鼻而入”“上焦病不治，則傳中焦；中焦病不治，即傳下焦”的傳變規律，又確立“治上焦如羽”“治中焦如衡”“治下焦如權”的治療原則。吳瑭通過對“三焦辨證”的發揮，將對疫病及溫病的發病、傳變、治療原則、具體用藥等做了詳細的歸納總結，使其自成體系，有章可依，對后世疫病乃至其他疾病的辨證論治提供了范本。

5 小結

清代醫學家雷豐指出：“甚矣，醫道之難也！而其最難者尤莫甚于知時論證，辨體立法。蓋時有溫、熱、涼、寒之別，證有表、里、新、伏之分”。筆者受《黃帝內經》“三虛致疫”理論的啟發，認為對疫病的辨證要從“天、人、邪”的整體出發，遵循自然環境變化、生命個體特質以及疫病本身病因病機變化的客觀規律，并由此總結出“知時-識邪-辨體-立法”的四維一體的辨證思路。在對疫病的辨證論治中應綜合分析以上因素，得出立體可行的防治方案，而非割裂其中的因素。分析辨證思路特點如下。

注重“天人合一”。將對疫病的認識與自然環境緊密結合。《禮記》提出“孟春行秋令，則民大疫”“季春行夏令，則民多疾疫”，《黃帝內經》提出“三虛致疫”“冬傷于寒，春必病溫”，《傷寒雜病論》在以上典籍的基礎上提出“伏氣”致疫以及“時行疫氣”的觀點等。在疫病學形成的漫長時期，此種觀點占據主要地位，對后世影響深遠?，F在研究也證明疫病受地理環境、氣候變化及自然災害影響顯著[8]。將自然環境的變化與人體疾病的發生、發展統一起來進行辨證分析的思維也是中醫學的特點之一[9]?，F代醫家也重視這一點，如顧植山的回顧性研究證明疫病的發生與五運六氣的變化有密切關聯，并以SARS為例說明五運六氣學說在疫病辨證上的意義[10，11]。這提示在當今疫病的防治中應充分研究自然環境、社會環境與人體健康、疫病發生之間的關系，找出客觀規律，并應用到新的疫病防治中去。

注重辨別疫病的病性與定位。在認識到疫病的發生與自然環境密切相關的基礎上，在對疫病的具體分析上，強調病邪的屬性與定位。《難經·五十八難》中記載：“傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”等，這里的“傷寒”是廣義的傷寒，而“濕溫、熱病、溫病”則應屬于“溫病”“疫病”范疇?？梢钥闯?，《難經》重視對疫病相關疾病病性的分類?！秱s病論》提出了“寒疫”與“瘟疫”的區別，劉完素在《黃帝內經》“病機十九條”的基礎上，提出疫病從“熱”進行論治的觀點，并提出“怫熱郁結”的病機。當今面對新型冠狀病毒，中醫專家根據該病的特點提出從“寒濕”論治[12]。這些都提示要對疫病病性進行準確的辨證，即對病邪的屬性、特征進行準確的判斷。

中醫學對疫病病位的辨證，強調疫病所侵犯的臟腑，申明臟腑虛實，如孫思邈在《備急千金要方》中論述了五臟腑溫病的條文及方藥。同時，中醫學也強調了疫病侵犯的人體上下、內外部位，如李東垣治療大頭瘟毒的辨證思路是強調人體上下部位病機的不同，而元末明初的王履在《醫經溯洄集》中闡述了疫病“火郁自內而達于外”的內外辨證思路。吳又可在病位無發精確定位時，提出特殊病位“膜原”?！叭贡孀C”思想也是基于對病位、疾病傳變定位的思考上提出的。不同的疫邪侵犯人體，部位特點不同，提示在應對疫情時，重視準確辨證疫病侵犯的部位及傳變方式。

注重個體差異，強調體質有別。在宏觀把控疫病發展變化規律的同時，面對具體病患時應充分考慮患者體質差異，由此才達到較好的醫治效果。如有學者提出在新型冠狀病毒肺炎治療中，老年患者可從的偏頗體質出發提出不同的治療方案[13]。董正平[14]提出基于“四淫”“八質”的外感病初期的治療方案。

突破固化思維。面對疫病挑戰，除了要根于“天、人、邪”的整體觀念，也要在思維方法上敢于突破常規。如歷史上“衛氣營血”辨證方法的提出就是突破固化思維的典型范例。葉天士在總結前人經驗的基礎上，在嚴格的區分溫病與傷寒的前提下，根據溫病獨特的病因、病機，提出的有別于傷寒的辨證方法。它使紛繁復雜的疫病有一定的辨證規律可循。葉天士的溫病“衛氣營血辨證”突破了疫病以往以“傷寒”為主的辨證思路，使溫病學形成獨立的體系，意義重大。這種突破性的思維也是在充分認識“時-邪-體”基礎上提出的。在面對新的疫病挑戰時，應在大量調查、充分實踐的基礎上敢于突破固化思維，守正創新，從而提出疫病新的有效的治療方法。

疫病學的形成與發展是在長期臨床實踐中總結出來的，有宏觀模糊的認識，也有具體傳變規律的認識，由零碎、局部的認識過渡到相對系統的認識。以上“時-邪-體-法”是在總結中醫學對疫病辨證經驗中提出的，雖然遠遠不夠成熟，但在一定程度上體現了中醫學“天人合一”的思想。面對新的疫病挑戰，重要的是借鑒前人經驗，立足當下，有針對性的整合應用中醫學對疫病的辨證方法學，更好地發揮中醫學在疫病防治中的作用。