吳澄治虛損學術思想淺析*

朱雪娜 李澤庚

吳澄，清代著名醫家，字鑒泉，號師朗，安徽歙縣人。吳氏初從科舉，后棄儒從醫，私塾新安醫學開山鼻祖汪機，受汪氏固本培元學術思想的影響，在張仲景“溫補脾胃”與朱丹溪“滋陰降火”基礎上，結合《黃帝內經》《難經》及歷代名醫經典著作，首次提出虛損分為內損、外損，虛勞內損以培補為先。吳澄首創“外損致虛”學說，立有外感之類內傷“解托”“補托”二法，并制定外損一十三方，培補正虛，疏散外邪。他重視“理脾陰”法治虛損，制定理脾陰九方，理脾健胃，補陰扶陽，該法與葉桂的“養胃陰說”共同補充了李杲“脾胃論”的不足，三者組成了醫學史上較為完備的脾胃理論。吳澄臨證擅用人參、黃芪、當歸、熟地黃等藥，并詳細論述了人參固護正氣，培顧脾胃。吳氏精通《周易》，崇醫之理即《易》之理，言周流六虛以變動不居，故以《不居集》作其書名。吳氏治療虛損見解獨到，效果明顯，目前臨床上對虛損證治療亦不外乎吳氏內損外損之說，茲將其辨治虛損之思想特色淺述如下。

1 集眾家之長 重虛勞內損

1.1 論虛勞內損《黃帝內經》中無“損”之名，以虛概損。秦越人始有五臟和五體之損治法。吳澄首宗秦越人治法，集張仲景行陰固陽安腎、朱丹溪滋陰以降虛火、薛新甫陰陽升降合用等十家之說，補其不足，成一家之言。吳氏認為勞倦內傷，氣血陰陽虧虛，精神不足，是虛勞證；五臟虧損，不能任勞，是損證，積虛可成損，重視虛勞內損，提倡虛損從五臟虛損，真陰真陽立論。他認為虛損有五勞、七傷、六極之分，五勞乃心、脾、肝、肺、腎勞；七傷乃心、脾、肝、肺、腎、形、志傷；六極乃筋、氣、肉、骨、脈、精極，并從經旨、脈法、病機、治法、方藥、醫案等方面，詳細論述了40余種病癥的理法方藥。

1.2 舉虛損四大癥吳澄提出血、嗽、熱、痰為虛損四大癥，因為虛損者未有不兼此四癥。

對于血癥，吳氏認為火熱太甚、風熱拂郁、氣逆于臟、脈絡受損、元氣積傷、真陽衰弱等皆可失血，總結治血三方：“初方釜底抽薪，中方調理脾胃，末方引火歸源”。如腸胃出血所致便血或吐衄，非“滋降專止”，內因、外因、不內外因皆能傷血，外因失血宜攻通，內因失血宜補塞。然腸胃得溫則平，而非寒涼收澀，應以甘溫補塞之類，方用炮姜吸附離經之血以釜底抽薪，理中湯清胃脘血以調理脾胃，八味丸引火歸源[1]。

對于咳嗽，吳氏分外感、虛中夾邪、內傷三綱，尤重視辨別咳嗽的虛實。外感咳嗽，需分寒熱亦不能忽視肺之虛實；虛中夾邪咳嗽，分輕重察虛實，惟外感兼內傷或內傷兼外感；內傷咳嗽，重金水二臟，吳氏認為肺金傷多是腎水虧虛所致，故治虛損咳嗽，虛火盛者，宜滋陰壯水，方用四陰煎、人參故本丸之類；肺金虛者，宜扶土潤金，早服補陰煎固本補養培于下，晚服潤肺湯潤肺止咳和其中。

對于發熱，《黃帝內經》曰：“陽盛生外熱，陰虛生內熱”。吳氏據典，認為虛損發熱是臟氣內傷，陰陽偏衰所致，癥見短氣自汗，食少胸悶，脈虛數無力，此不可妄用苦寒，需分清陰陽，治宜補虛兼顧清熱，調補氣血，平調陰陽。其中陰分發熱，真陰內傷，陽氣獨亢，脈虛數無力，宜地黃湯、三才湯、培土養陰湯之類補水以配陰火；陽分發熱，陽氣自傷，火不歸經或陽虛下陷，脈大無力，宜八味丸、四君子湯、補中益氣湯之類益火以消陰翳。

對于痰證，吳氏認為“百病之源，皆生于痰”，外感六淫、內傷七情、飲食不化等致臟腑失和、氣血凝滯、陰陽不調而生痰，痰久耗正可致虛，虛損可兼痰，并進一步提出治痰“理脾、保肺、滋陰”三法：脾虛有痰者，宜實脾祛濕化痰，方用六君子湯、理陰煎之類；肺虛有痰宜補肺潤燥化痰，方用瓊玉膏、生脈散之類；腎虛有痰者，宜固腎納氣化痰，四陰煎、八味丸之類，此三臟相兼之治意不在治痰而在痰自消[2]。

2 創外損致虛 立解托補托法

外損是外感致損，即六淫中類虛損。吳氏深究先賢經典，洞悉內傷外感病機，認為外邪是區分內外損的關鍵，創“外損致虛”理論。人體臟腑陰陽氣血虧虛，復感外感六淫之邪，或又耗散氣血，為外損的病機。成損的關鍵在于正氣的盛衰,即外損“實因于人”。此類外損，不可單純攻下，以免傷正，亦不可單純滋補，以免助邪。李東垣未曾論述外損治法，張仲景的正傷寒法亦不可用，惟有吳澄見解獨到，由淺入深，將外損諸癥分為風寒、風熱、風勞等20種，并自立“解托、補托”二法，制定外損一十三方，完善了虛損辨治理論,擴大了虛損病因學和治療學的研究范圍。

2.1 解托法解托之法，此治外損證中內傷輕而外感重者，法當以祛邪為主，兼有扶正。吳澄認為法不應專于解，應重在托，托則正氣旺、邪氣散。他臨證創制解托六方，此六方多以柴胡、葛根為君，柴胡味甘性寒，專于提清，葛根氣清味辛，專于托里，二者合用清解托邪，具有透邪外達、拔陷托里之妙。如奕某感冒風邪，咳嗽潮熱吐血，然醫誤用滋補，致病情加重。吳氏認為此乃風寒未清，正氣內虛所致，選用葛根解托湯先退其邪熱，而后再補其真，方中葛根橫行托里，能解能潤；柴胡升陽拔陷；陳皮、半夏理氣除滯；大棗、生姜調和營衛；防風、前胡托出外邪；澤瀉分消內滯。再如外邪不解，里郁內熱者，癥見惡寒，手足涼，肢節酸疼，口干欲飲，吳氏選用和中解托湯外解表寒，內和脾胃，方中葛根托里，柴胡提清，陳皮理氣，山楂導滯，澤瀉分消，甘草調和表里，姜棗平逆營衛。若兼有寒邪不散，可加桂枝、防風等祛風散寒；若胸腹微滯，可加厚樸等燥濕除痰滯。

2.2 補托法補托之法，此治外損證中外感輕而內傷重者，法當以扶正為主，兼有祛邪。吳氏認為補能扶正,托邪必先堅固元氣，臨證創制補托七方，此七方以人參、黃芪、當歸、熟地黃益元氣，補精血為主，正旺則邪自出，加入柴胡、葛根托邪外出，既能扶正又能托邪，使邪退正不傷。如房勞之后，耗散精氣，兼感外邪者，然醫不分陰陽脈，皆以陰癥治之。吳氏認為此乃房勞挾外感所致，應選用補真內托散培補精神，托邪外出，方中君以人參、黃芪培補元氣，當歸、熟地黃補養精血；臣以柴胡、葛根托邪外出，茯神、酸棗仁定志安神，麥冬生津潤燥共為佐使。若兼有痰多咳嗽可加天冬、貝母、阿膠等化痰止咳滋陰；若脾胃虛可加扁豆、山藥等健脾益胃。再如勞心好色過度，真陰已傷，陽氣亢盛發熱，頭脹痛不適，脈洪數無力，舌大而赤，又挾外邪者，吳氏認為此乃陰虛不能托邪所致，應選用宜營內托散補血托邪，方中人參、熟地黃補氣血，與葛根、柴胡合用，鼓邪外出，當歸、秦艽、續斷、茯苓活血、理傷、解熱，佐以大棗、生姜調和營衛。若陰盛外感寒邪，可去秦艽、續斷，加入附片、細辛之類溫陽散寒[3]。

3 脾胃陰傷 倡理脾陰說

吳澄汲取了補土派與養陰清潤派的思想，主張治虛損應培補脾胃和“理脾陰”的學說。他認為治療虛損第一步是健脾胃，脾胃健，則陰火消、五臟安，百病才去，并進一步提出脾虛分陰陽的觀點，尤其重視“脾土之陰”，對于脾胃虛損，氣血陰傷者，“理脾陰”之法為重中之重，該法廣為后世醫家借鑒。

3.1 虛勞當保護脾胃為主“氣血旺則外邪不侵，脾胃健則飲食不滯”。吳澄指出脾胃充盛時，人體正氣尚能祛邪外出，法當以祛邪為急；然脾胃有傷，恐元氣下陷，人體正氣尚不能鼓舞諸經，此時祛邪，恐更傷脾胃，則當以補脾胃為急，待元氣稍復，尚耐攻伐時，再以托邪或是補益法治之。舉脾氣虧損，不思飲食，久咳膿血而成肺疽，方選參術補脾湯，人參、黃芪、白術補脾肺之氣，以旺正氣，茯苓、陳皮、五味子、桔梗理氣化濕止咳，當歸活血排膿，麥冬滋肺潤燥，生姜、大棗調和諸藥，共奏補土生金，潤燥滋陰之效。

3.2脾虛應分陰陽《黃帝內經》中論述脾，曰“太陰所至為脹滿”“諸濕腫滿，皆屬于脾”，言脾主運化，喜燥惡濕，對于治療脾臟的藥物，宜動、宜剛、宜運化、宜溫補，忌用陰膩靜藥，此中未及“脾陰”一說。李東垣重視“脾胃內傷”，《脾胃論》中“脾為至陰，受胃之陽能上升水谷之氣于肺”，強調脾胃為氣機升降之樞紐，李氏對于脾胃虛損治法，專主乎升，倡導“補土”之法治虛損之癥，多用甘溫益氣之劑，益胃氣，補中氣，升陽氣。朱丹溪重視“脾土之陰”，《丹溪心法》中“脾土之陰受傷……成膨脹”，強調脾土之陰受傷是轉輸失職，朱氏對于脾胃虛損的治法，專主乎降，倡導“滋陰”之法治虛損之癥，言“氣常有余血常不足”，“陽常有余陰常不足”，開滋陰降火法治療虛損之先河，擅用滋陰養血之品，扶助正氣，使邪無所避。吳澄廣采眾醫家之長，合李、朱二公之法參之，指出了脾虛應分陰陽，根據陰陽屬性的不同，溫運者則屬脾陽，脾陽不振,畏寒肢冷，面黃倦怠，脘痛泄瀉；融化者屬脾陰，脾陰不足，腹脹嘈雜，溲數便干，虛弱內生。

3.3 理脾陰為重中之重虛損之脾陰不足者，應以芳香甘平之品培補中宮。雖言補陰，實則扶陽，雖言理脾，實則健胃。吳澄認為臨床上陰火所爍之虛損者甚多，脾胃元氣虛衰,陰火亢盛，津液損傷。此種脾胃功能薄弱、虛不受補的虛損患者，若以甘溫助陽、甘寒滋陰之法治療，更傷脾胃，故理脾養陰才是重中之重。吳氏自制理脾陰九方：理脾陰正方、培土養陰湯、升補中和湯、理脾益營湯、中和理陰湯、參脈保金湯、資成湯治、暢郁湯、味補湯。方中善用人參、山藥、扁豆等忠厚平和之品，固守中州，補土生金以燥潤相宜；蓮肉、老米、谷芽等芳香甘淡之品，健胃理脾以扶陽補陰；燕窩、海參、何首烏等血肉有情之品，養血滋陰以理脾補陰。舉虛勞食少痰多，自汗、盜汗、遺精，陰分不足者，吳氏認為此類虛勞陰傷之人，溫氣則助虛火更盛，補精則致濡瀉，實非四物、六味、生脈所主，治宜保肺扶脾，平補肝腎，方選培土養陰湯，君以制何首烏滋精養血，臣以豬腰補腎生精，扁豆、麥芽補脾生金，蓮肉、丹參交通心腎，白芍斂陰緩肝，車前子利小便，此溫氣補味之變方。另舉素體本虛，脾胃大傷，不欲飲食，咳嗽、咳痰或咯血，腹脹、腹瀉者，吳氏認為前人用黃芪、白術、當歸、熟地黃等藥補胃陽有余，但補胃陰不足，治宜扶陽補陰，健脾養胃，方選中和理陰湯，以人參大補五臟陽氣，燕窩大補脾胃陰精，佐以扁豆、山藥健脾，老米、蓮肉養胃[4，5]，效果顯著。

4 重用人參 固本培元為要

吳澄承新安醫學“固本培元”思想，在汪機“參芪雙補”用藥理念影響下，臨證重用人參，培補氣血精液，使邪不傷正，正能托邪。人參生用甘苦微寒，熟用則甘溫，合氣藥則補氣，合血藥則補血，合消散藥則消散……小柴胡湯用人參防邪氣入三陰；人參敗毒散、吳茱萸湯等用人參治療外傷而有內因者；補中益氣湯用人參加表藥一二味，散其外邪。吳氏借鑒上述用藥理念，認為虛弱兼外感者，可用三五七分人參入表藥中，助元氣祛邪外出；虛人遇瘧疾、痘疹、癰疽、中暑等時邪重病，用人參以旺生之機；久病虛痛，虛熱內生者，無不用參；更有大疫、發斑、饑荒之人，在汗和藥、消斑藥、補氣藥等基礎上加人參可活。舉勞倦感寒，成一痰嗽，脈弦大散弱之人，不可以辛甘燥熱之劑以動其血，應予人參、黃芪等藥托邪外出。

5 結語

吳澄采眾家之長，重溫陽益氣，補陰養血，使脾胃健，氣血調，陰陽和，邪不為害。吳氏在東垣“溫補脾胃”與丹溪“滋陰降火”的思想基礎上，對虛損證理法方藥有自己獨特的見解，同時注意固護脾胃元氣，培補氣血陰陽。培土則可生金、化濕、疏木、通俯，補后天以資先天，脾土安和，五臟不傷，達“萬物并育”之妙。