曹正柳教授治療肺癌經驗介紹

彭中娟 曹正柳

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，在中國的發病率位列所有惡性腫瘤第2位，病死率居第1位[1]。西醫對肺癌的治療手段主要有手術、放化療、靶向治療以及免疫治療等這些手段治療肺癌的同時，對正常組織也會產生一定程度的損傷，基于這種認識，曹正柳教授認為，對于腫瘤的治療，應該采取中西醫結合的綜合手段。曹正柳是江西省國醫名師，江西省名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫藥治療58年，積累了豐富的經驗。現將其治療肺癌的經驗整理如下，與各位同仁共同探討。

1 肺癌的病因病機認識

曹正柳教授認為，正虛之氣陰兩虛是肺癌發病的內因；邪實之痰毒瘀濁是肺癌發病的關鍵；痰濁是肺癌轉移的重要原因。

《素問·刺法論》[2]曰 “真氣不正，故有邪干”“正氣存內，邪不可干”。《素問·評熱病論》[2]曰: “邪之所湊，其氣必虛”。《醫宗必讀》[3]所載“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。當人體臟腑功能正常，正氣旺盛，外邪難以入侵，內邪難于產生，如正氣不足，則外邪可能乘虛而入，且內邪易生，兩因相合，則引發疾病。由上可見正氣不足是腫瘤發生的內因。曹正柳教授也認為正氣虧虛，是肺癌的發病之根本原因。正氣虧虛，則邪氣內侵，侵襲肺臟，損傷肺絡。因此曹正柳教授認為肺癌是因虛致實，本虛標實，虛實夾雜的疾病。

曹正柳教授認為，地球在逐漸變暖，自然環境因素中耗氣傷陰因素頗多，如電輻射、核輻射、磁場等均為熱邪，易耗氣傷陰。社會環境復雜，很多人都生活在高壓力下，長期熬夜、過度勞累，喜飲酒唱歌，吃火鍋、燒烤等辛辣刺激食物的生活亦會耗氣傷津[4]。肺癌患者常常有吸煙嗜好或被動間接吸二手煙，煙草為燥熱之性，長期煙熏肺臟致耗氣傷津。氣不足則津不布，津不布則易成痰。氣不足則血不行、血不行則易成瘀；煙草性燥熱，煙熏肺則傷津耗液而煉液為痰。痰瘀互結，氣機升降功能失常，而致清不升、濁不降，清濁相干，污濁之物停留于至虛之肺臟。痰瘀濁互結，加之各種毒邪(食物污染、環境污染，生活中裝修的污染等)的侵襲，使痰毒瘀濁膠結，日久孽生出肺癌。其中病理產物痰濁隨氣機的升降出入，內至五臟六腑，外達四肢百骸，隨氣升降至虛損的臟器組織中停留而形成轉移灶。正如《丹溪心法》[5]所載：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。因此曹正柳教授總結認為，肺癌虛責之于氣陰兩虛，實責之于痰毒瘀濁互結，轉移責之于痰濁之流竄。

2 肺癌治療原則

曹正柳教授認為，肺癌的治療應該采取包括中醫在內的中西醫結合的綜合手段。不同階段選擇不同的治療方案。而中醫治療應該貫穿始終。

正如《醫宗必讀》[3]所載：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”。曹正柳教授依據上述所載之觀點，結合現代西醫的治療手段，提出對于肺瘤的治療，應該采取綜合手段。早期宜盡早手術切除腫瘤，此期正氣強，能耐受手術，手術切除此乃顯著攻邪之法。如腫瘤負荷較大且無法手術，正氣尚可，可行化療、放療等輔助治療，此亦為攻邪之重要手段，攻邪可以減輕腫瘤負荷，從而有邪退正復之目的。晚期則以扶正為主。曹教授強調無論何種治療，中醫的介入都應該貫穿整個治療的始終。其目的：①提高機體免疫力，即扶正祛邪；②防止、抑制或減緩腫瘤的發展，復發、轉移；③可促進術后恢復、改善帶瘤生存質量及延長生存時間，改善臨床癥狀，從而建立患者堅持治療的信心[6]。

3 肺癌的原則——泄濁扶正

曹正柳教授治療肺癌以泄濁扶正為主要治療原則，泄濁包括軟堅散結、消痰泄濁、清熱解毒，扶正主要是益氣養陰。曹正柳教授選擇加味消瘰丸為治療肺癌主方。加味消瘰丸由浙貝母、玄參、生牡蠣、夏枯草4味藥組成。方中浙貝母苦微寒，可消痰、散結、清熱、解毒，且兼開郁清熱，為君藥。夏枯草苦辛寒，辛以散結，可助貝母軟堅散結，兼能清熱解毒。生牡蠣咸微寒，軟堅散結共為臣藥。玄參苦甘咸寒，苦寒可清降虛火，使液充火降則痰無由生，其咸能軟堅亦助君臣散結消瘰，為方中之佐藥。諸藥合用有軟堅散結、消痰泄濁、清熱解毒之功效，可以針對痰毒瘀濁互結之邪實[4]。清熱解毒選用紅豆杉、山慈菇、貓爪草、白花蛇舌草、薏苡仁、貓人參、藤梨根、蚤休、鼠婦蟲以及龍葵。益氣養陰常選用玄參、靈芝以及人參。

4 肺癌用藥的注意事項

4.1 攻與補的平衡現代醫學認為，完成手術和放化療周期之后，即完成了整個治療方案。在手術、放化療等治療結束后，病情相對穩定，西醫即進入等待復發、轉移后再抗腫瘤治療的隨訪階段。此期正氣慢慢恢復，但手術和放化療卻無法改變機體的內環境，更無法降低惡性腫瘤患者的術后復發率和轉移率[7]。此期中醫可以發揮“治未病”優勢。治療以祛邪為主，扶正為輔以鞏固療效，預防或延緩腫瘤的復發和轉移。

4.1.1 補即扶正《張氏醫通》[8]所云：“善治者，當先補虛，使血氣壯，積自消也”“補中數日，然后攻伐，不問其積去多少，又與補中，待其神壯而復攻之，屢攻屢補，以平為期”。 對于正氣不足者，當以扶正以助積塊的消散。

4.1.2 攻即驅邪肺癌乃有形之團塊。曹正柳教授強調祛邪在腫瘤治療中有重要作用。正如張子和所言:“若先論攻邪，邪去者元氣自復”和張景岳所說:“凡積堅氣實者，非攻不能去”[9]。可見邪去則正乃安。祛邪要辯證。如《類證治裁·積聚論治》[10]：“積初屬寒，宜辛溫消導……久則為熱，宜辛寒推蕩”。祛邪要有度。如《素問·六元正紀大論》[2]曰：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。

4.1.3 攻補兼施 邪正兼顧《醫學心悟》[11]：“邪氣初客，積聚未堅，宜直消之，而后和之，若積聚日久邪盛正虛，法從中治，須以補瀉相兼為用。提示在初期以攻為主，中期補瀉相兼，末期以補其虛。《景岳全書·雜證謨·積聚》[9]曰：“治積之要，在知攻補之宜……凡積聚未久而元氣未損者，治不宜緩……緩之則養成其勢，反以難制，此其所急在積，速攻可也。若積聚漸久，元氣日虛，此而攻之，則積氣本遠，攻不易及，胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛，則不死于積而死于攻矣……故凡治虛邪者，當從緩治，只宜專培脾胃以固其本，或灸或膏，以疏其經，但使主氣日強，經氣日通，則積痞自消。斯緩急之機，即萬全之策也”。提示元氣未損者要速攻，元氣日虛要緩治。

綜上，曹正柳教授強調，扶正可祛邪，祛邪亦是扶正，邪去則正安，邪消正乃復。在肺癌的整個過程中要時時祛邪、不斷扶正。屢攻屢補，以平為期。既要防止過度攻邪損傷正氣，又要防扶正助邪。《黃帝內經》中提出的“大積大聚豈可犯也，衰其大半而止，過者死”。肺癌的治療應適可而止，不能過分追求無瘤狀態。古人云：“虛不受補”。在臨床中運用時不宜大補。以防大補扶正助邪。對于剛結束手術、放化療患者，正氣虧虛，以扶正為主，祛邪藥味數要少，量要小，以祛邪而不傷正。對于正氣已復、病情穩定者適當祛邪未病先防，防其轉移或復發。病灶穩定，則祛邪藥再可加量，以既病防變。針對肺癌的治療，祛邪則正氣可復，扶正則可消積。在臨床實際運用中，根據患者的體質以及病情的階段，把握好扶正祛邪之間的平衡。

4.2 辨病與辨證在肺癌治療過程中時時強調辨病辨證的結合。曹正柳教授認為，對于肺癌的治療，辨病與辨證相結合是很重要的。辨證論治是中醫治療的精髓，但對臨床癥狀不明顯的腫瘤患者，需結合患者的腫瘤種類辨病選藥。辨病用藥常根據藥物歸經、藥性、藥效以及藥理作用來選用。肺癌用紅豆杉、山慈菇、貓爪草、白花蛇舌草、薏苡仁、貓人參、藤梨根、蚤休、鼠婦蟲以及龍葵。

4.3 辨病藥物的使用技巧肺癌的治療以加味消瘰丸為主，扶正藥常使用靈芝、玄參、人參或黨參。同時在選用補氣藥時注意不要藥物過多堆積，量不宜太大，以免補氣太過，氣有余便是火，補氣太過會傷陰耗液，反而會出現扶正助邪的后果。辨病用藥要注意定期更換幾味藥，①因為此類祛邪藥物多有小毒，要注意劑量以及時間，注意定期復查肝腎功能。②更換藥物可以防藥物的耐藥和毒性的蓄積。在使用過程中要防治病的同時而致其他病。

4.4 季節性用藥中醫學認為“春生夏長，秋收冬藏”“人與天地相參也，與日月相應也”。立春時節，萬物復蘇。殘存的腫瘤細胞開始復蘇，因此春季是腫瘤的容易復發。故在立春前后1個月常加用復方斑蝥膠囊等中成藥以加強祛邪之功。

4.5 理氣藥的使用《王肯堂醫學全書》[12]云：“治積之法，理氣為先”。《丹溪心法·痰》[5]云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣” 。《景岳全書·血》[9]云：“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，則或攻或補，皆當以調氣為先”。因此，曹正柳教授認為調理氣機也很重要。常用的理氣藥有陳皮、沉香、紫蘇子、蘇梗、厚樸。

4.6 疏肝藥的使用肝藏血，主疏泄。五臟六腑皆需要血濡養，肝的疏泄作用將肝所貯藏的血液向外周輸布，供機體的利用。若肝氣郁結，則血行障礙，血運不暢，血液瘀滯停積而為瘀。腫瘤積于內，阻礙氣機，又會加劇肝郁氣滯，因此肺癌患者常有情緒抑郁，悶悶不舒，影響患者的生存質量與治療效果。常選綠萼梅、合歡皮、柴胡、郁金、枳實、枳殼等。

4.7 通腑藥的使用肺與大腸相表里。肺癌患者常有大便異常癥狀，多以大便干結為主。因此在治療肺癌時根據辨證加用通腑藥。常用藥有大黃、虎杖、紫蘇子、杏仁、萊菔子、瓜蔞、肉蓯蓉等。

5 平時生活調養

5.1 食療《黃帝內經》曰:“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補益精氣”。食療是中醫體系的重要組成部分，與臨床實踐密切關聯，也是腫瘤綜合治療的重要組成。腫瘤患者的食物要多樣化。同時腫瘤患者一定要有飲食禁忌，在治療不同時期注意藥食同源的選擇，辨證施食。在放療期間，熱灼傷陰，可以進食滋陰生津的食物，如甘蔗、桑椹、蜂蜜、薺汁、鱉肉等。化療期間食欲差，可進食一些健脾食物如山藥、薏米、芡實、蓮子等。平時如有血虛可食用如龍眼肉、大棗、蓮子等。血瘀用山楂。熱毒熾盛選清熱解毒如金銀花、馬齒莧。祛除痰濕的薏苡仁、茯苓、赤小豆等。

5.2 忌口腫瘤患者要有飲食禁忌。曹正柳教授認為目前食物品種多，物質豐富，腫瘤患者的飲食上要多樣化，同時也要有選擇性食物禁忌，更利于疾病的恢復，在飲食方面，常建議腫瘤患者禁食韭菜、黃花菜、茼蒿、香菜、扁豆、竹筍、鯽魚、鯉魚、鰱魚、狗肉、豬腳、雞、雞蛋、鵝、蝦、螃蟹。以上食物多為性溫，香燥之品，進食后容易助熱而耗氣傷陰，輕者或會影響藥效，長期食用或可引起腫瘤腫的復發與轉移[4, 6]。

5.3 工作患者可以在恢復期從事輕松的工作，做一些簡單的家務，也可以出行訪友或短時間的旅游。同時正如翁廣安博士所說的癌癥康復三大信念。相信癌癥是一種疾病，不一定會致命；相信體內的免疫系統是癌的克星，與之有不共戴天之仇；相信抗癌的治療是支援體內防御的盟友。

6 典型醫案

黎某某，男，51歲。吸煙30余年，20支/d。2015年10月22日因咳嗽及咳痰1個月余入南昌大學第二附屬醫院腫瘤科。2015年10月23日患者出現咳血，鮮紅色，伴指尖大小組織，咳出物送檢做病理。10月24日病理結果提示咳出物為惡性腫瘤。CT提示：右肺下葉占位伴中、下葉阻塞性不張、炎癥、考慮中央型肺癌，腫塊大小為7.1 cm×6.1 cm。10月29日免疫組化結果支持間葉源性，形態上支持上皮源性。考慮肺肉瘤樣癌。瘤細胞：Vim(+)、CD56(+)、Ki-67約90%(+)、CK(-)、TTF1(-)、 NapsinA(-) CK7(-) CK5/6(-)P63(-)Syn(-)、CgA(-)、HMB45(-)、 CD2(-)、CD3(-)、GrB(-)、MelanA(-)、CD34(-)、CD31(-)、DES(-)。11月3日右肺下葉占位穿刺活檢標本提示：右肺下葉惡性腫瘤。2015年11月12日、2015年12月8日于局麻下行支氣管插管灌注化療術。2016年1月11日開始行放療。放療200 cgy/次，5次/周，擬照射6600。同時使用多西他賽40 mg、順鉑40 mg。QW放療增敏。2016年2月23日、 2016年3月23日、2016年4月26日、2016年7月20日、2016年8月23日多西他賽140 mg、D1+奈達鉑140 mg。2016年7月18日復查CT提示右肺下葉腫塊為(3.1 cm×1.5 cm)，右肺下葉肺癌伴右肺阻塞性肺不張炎癥治療后復查：與2016年3月22日CT比較，右肺下葉腫塊以及斜裂旁結節有所縮小，下葉實變稍增大，右側少量胸腔積液。經過院內多學科討論建議患者行手術切除治療。患者因個人原因拒絕手術而于2016年8月26日出院后改為純中醫治療。在治療過程中患者拒絕任何檢查，因門診特殊病到期于2021年3月來南昌大學第二附屬醫院中醫科復查腫瘤四項正常。CT提示右肺上下葉近肺門部實變為主病變(右肺上葉后段及下葉肺門部分條片狀實變，強化欠均勻，內見含氣支氣管，周邊少許條索影，余氣管、支氣管通暢，兩肺門及縱膈未見明確腫大淋巴結)。

患者確診后于2015年11月開始化療后體質量下降明顯，自覺體力差，不能耐受于2015年12月14至南昌大學第二附屬醫院中醫科初診，癥見咳嗽、咳痰、乏力、胸悶、大便偏干，口干，食欲差，舌質暗紅，邊有齒痕，苔薄白，有裂紋，脈細滑。辨病為癌，辨證痰毒瘀濁互結，兼氣陰兩虛。治予以化痰、解毒、泄濁，益氣、養陰。予以消瘰丸加減。用藥：浙貝母20 g,牡蠣15 g,玄參10 g,腫節風15 g,毛慈菇10 g,白花蛇舌草15 g,虎杖20 g,貓爪草15 g,地龍1條,野菊花15 g, 石上柏9 g,黨參20 g,靈芝10 g。2016年1月11開始放化療。因患者化療常有惡心、嘔吐、不思飲食、腹脹癥狀，此次在放化療前服用理氣疏肝，健脾和胃、降逆止嘔中藥治療。予以四逆散加減。柴胡10 g,柿蒂10 g,法半夏10 g,厚樸15 g,炙甘草10 g,白芍20 g,枳殼15 g,竹茹10 g,麥芽15 g,谷芽15 g,虎杖25 g,沉香5 g,神曲20 g,雞內金20 g,焦山楂30 g。服用中藥后患者自訴惡心、嘔吐、不思飲食、腹脹較未服前明顯減輕。后在行西藥治療過程中間斷服用中藥。患者于2016年8月23日行最后一次化療后拒絕手術而改為純中醫治療。8月23日患者開始長期服用中藥，癥見時有咳嗽、咳痰、時有胸悶、氣喘，雙下肢輕度水腫。處方化痰、解毒、泄濁，益氣、養陰、軟堅、散結為主。主方浙貝母20 g,牡蠣12 g,玄參10 g,鱉甲15 g,白芥子8 g,鼠婦10 g,野葡萄藤15 g,白花蛇舌草15 g,貓爪草15 g,貓人參15 g，靈芝10 g。期間有胸悶、氣喘及下肢水腫，CT提示有胸腔積液，加葶藶子15 g,大棗15 g,冬瓜皮30 g,桑白皮15 g；有性功能障礙加鎖陽20 g或煅陽起石15 g或酒制狗鞭10 g；有下肢抽搐加伸筋草15 g；咳嗽明顯加用款冬花12 g；腰酸軟疼痛加狗脊15 g；腹脹氣喘明顯加沉香3 g或青皮10 g。咽喉不利加連翹20 g或羅漢果12 g；失眠加柏子仁20 g；痰黃加蒲公英15 g；痰黃稠加膽南星10 g；痰多偏白加化橘紅15 g；口干明顯加北沙參20 g,石斛20 g或百合20 g；心慌心悸加紫石英15 g；乏力食欲減退加黨參20 g或太子參30 g；頭暈伴有血壓輕度升高加用鉤藤15 g；肢體疼痛加姜黃15 g。期間腫瘤藥解毒散結藥間斷換用龍葵10 g,重樓6 g,鹽橘核15 g。該患者根據辨病以及辨證用藥共服用中藥5年余(前3年每天服，第3年至第5年隔天服)。2021年3月12日CT提示右肺上下葉近肺門部實變為主病變。腫瘤四項正常。

按語：肺肉瘤樣癌是一類罕見、分化極差、高度侵襲性的腫瘤。WHO 把它定義為一類含有肉瘤或肉瘤樣分化成分的非小細胞肺癌，其發病率占非小細胞肺癌總數的 2%～3%，占原發性肺癌的0.1%～0.4%。肺肉瘤樣癌分化極差，具有高度侵襲性，早期首選手術治療，術后易復發。但因其對化療不敏感，治療手段有限，一直是臨床研究關注的重點和難點[13-15]。該患者采取中西醫結合的方法生存期已經超5年，取效好。曹正柳教授認為，對于肺癌的治療，應該采取中西醫結合的綜合手段。化療、放療均是祛邪之手段，可以迅速減輕腫瘤負荷，在使用西醫祛邪手段時，中醫中藥以扶正為主，為機體在化療、放療時保駕護航，減輕其傷正之不良作用。而西醫治療的顯著祛邪之手段可以為中醫的治療減輕壓力，鋪平道路。該患者停放化療后中醫治療一直堅持辨病與辨證相結合，扶正祛邪并用，而側重于辨病與祛邪。患者行放化療后體質量減輕約16 kg，而服用中藥后體質量增加約26 kg。說明放化療傷正明顯，而中藥祛邪不是傷正而是在扶正。曹正柳教授認為該肺癌患者取效的治療方案：①要堅持服藥，前3年每天服藥，第3年到第5年隔日1劑。5年后間斷服用。②注意季節性用藥，每年立春前后1個月加用復方斑蝥膠囊以加強祛邪之力。③在整個過程中始終強調要慎用活血化瘀藥，因為曹正柳教授認為長期或大劑量使用活血化瘀藥，有可能促進腫瘤的復發甚至轉移。④該患者體質強壯，而肺部癥狀不明顯，故始終以辨病辨證、驅邪扶正相結合而以辨病祛邪為主。⑤強調忌口。⑥正常生活，保持積極的心態。

7 結語

曹正柳教授認為中西醫結合是治療肺癌的重要手段，中醫藥治療肺癌有其特定的優勢。要正確認識到中醫在肺癌治療過程中的作用。一方面中醫藥治療配合化療、放療等西醫治療的方法，可以改變腫瘤的生存微環境，提高機體免疫力，改善患者的生存質量，起到減毒增效的作用。另一方面，在確定肺癌后應連續服藥5年，可以防止或抑制腫瘤的發展、復發、轉移，從而延長肺癌患者的生存時間。總之，中醫治療應該貫穿于肺癌治療的全過程，這樣才能為患者帶來更多的福祉。