基于保先天顧后天對氣管插管拔管困難的辨治

郭建平

氣管插管并機械通氣是ICU中最常見的最有利的直接治療方式[1，2]，多用于各種原因引起的呼吸衰竭及危重癥的搶救。經過搶救治療病情平穩后，可以順利的停用呼吸機，拔出氣管插管，但有時會出現呼吸機脫機及拔管困難的問題，這些情況在ICU中非常常見，究其原因大多與年齡、呼吸功能低下、呼吸動力、心肌功能紊亂及精神因素、血清白蛋白、臨床肺部感染等原因關系密切[3，4]。出現呼吸肌的無力、疲勞及廢用萎縮，甚至感染控制不佳，ICU時間延長、全身營養狀況都可影響其脫機的成功[3，5，6]。很多國內外學者對于脫機困難的原因及處置做了很多的研究，有學者研究，超過12 h的機械通氣患者有39%出現脫機困難[7]，氣管插管對康復治療存在不良影響[8]，對于影響ICU病患死亡的因素當中機械通氣的時間延長可以作為獨立的危險因素存在[9]。在ICU患者中，運用常規的西醫治療中將中醫治療參與其中能提高脫管的成功率[10]。

中醫認為呼吸機不能脫機及拔管的原因便是正氣虛極，無論邪氣是否已盡，臨床表現多為本虛標實之證，也就是呼吸肌的本身無力，呼吸功能不足與肺脾腎密切相關?！端貑枴ゐ粽摗贰捌⒅魃碇∪狻保⑻撘詺馓摗㈥柼摓橹饕±肀憩F，可出現呼吸無力，呼吸動度不佳。腎精虧虛，納氣不利，也能出現呼吸困難等情況，筆者在常規西醫治療基礎上，在中醫理論“保先天，顧后天”指導下，在常規西醫治療基礎上，運用辨證論治方法，取得一些心得，現將其在中醫理論及治療上進行分析和探討。

1 先后天與精氣神

人體的功能外在表現就是體現在人的精氣神，三者互為依存，是不能分開的整體，精、氣為神的物質基礎，神為精、氣的外在表現。精氣神也有先后之分。

精分先天之本的元精及后天的五谷之精(脾精)，元精受之于天地宇宙，為世間萬物的基本，得之則生，依男女之合而成，存入腎中，為人體生存的最原始精華。道家《內生》：“精存自生，其外安榮”，先天之精為后天之精的根本，精足則體自榮。同時先天之精也需要后天之精的養護，即為脾精、五谷之精。五谷之氣化成精，成血，滋養先天之元精，才能不至于被消耗，因此，先天之精(元精)與后天之精(脾精)相互作用，相互依賴，在臨床上則以養腎健脾來調理精的功能正常發揮。

氣為運動著的精微物質，也有先天之氣與后天之氣之分，先天之氣稱為真氣、元氣，《黃帝內經·素問》：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，命門則是其蘊藏所在，為生命之根本，為先天之精所化生，為推動生命的生長、發育、成長，人體各種機能發揮的能量所在。后天之氣為水谷之精化生為谷氣，為脾精化生，也包括大自然呼吸的輕清之氣。后天之谷氣所化生之氣，根據其功能不同，又有衛氣、營氣之分，是水谷精微所化生得富有營養物質和慓悍的部分，并各自發揮不同的作用，后天之氣的氣機以升降出入來運行。

元氣在人體生長壯老已的整個過程中，也在不斷地消耗，元氣耗盡則精絕，生命則止，所以后天之氣也需要不斷地滋養和補充，元氣不足主要體現在腎氣不足的征象，后天之氣不足則有脾氣虧虛的癥狀。如病久出現后天之氣不足以維持正常的機能運行，則要調動先天之氣來幫助維護人體各種機能變化，勢必更加耗傷先天之氣。

神之先天稱為元神，本于先天父母之精，《靈樞·本神》：“生之來，謂之精，兩精相搏謂之神”，《靈樞·天年》：“血氣已和，榮衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”，后天之神是指識神、欲神，是指人體生命的精神活動，其依賴于后天精氣的滋養和維護。

2 先后天的脾腎認識及臨床應用

先后天的說法最早見于《周易》，而中醫論著中最早提出先后天之本的論述的是明代李中梓《醫宗必讀》：“故善為醫者……而本有先天后天之辨。先天之本在腎,腎應北方之水,水為天一之源。后天之本在脾,脾應中宮之土,土為萬物之母”。人的精氣神也就是先后天的功能表現。先天之精為父母所賦，藏儲在腎，即為元精，后天之精為攝取的體外各種營養精華，由脾生發。神即為是兩精的共同作用于機體的外在表現，此為脾腎兩臟功能的精確概括。人體的正常功能依賴于兩精的維持。脾腎的生理功能正常則人之正氣旺盛?？傊?，在顧護先天之本腎臟時，補益脾臟，先后天同治，可相互促進。

3 先后天之中醫病理認識

脾腎為二天之本，如年老體虛，先后兩天之精虧虛，可累及到心肺，補后天之脾，脾健則肺旺，脾肺之氣充盈，氣血有源，津液輸布正常，排泄有序，痰飲水濕得化，肺主氣，通調水道功能得以恢復?！夺t碥》：“飲食入胃，脾胃運行其精美之氣……肺氣受其益……則氣愈旺”“脾為生氣之源，肺為主氣之樞”。脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，肺所主之氣來源于脾，即脾運強弱決定肺氣的盛衰。正氣虛損，后兼加痰瘀水飲之邪未盡，加重肺部感染，痰液增多，咳嗽無力，排痰不利，影響氧合，而出現氣管插管難以拔出。

氣陽虛弱是疾病發生發展的基本病因機制[11]。邪氣便可趁機侵入人體加重病情，阻礙病勢好轉[12]。此便是腎之元精、元氣虛損的表現。如參附注射液具有補脾益肺、補腎溫陽、益氣固脫的功效，現代研究可增強呼吸中樞的驅動力與呼吸中樞的功能，明顯提高膈肌的收縮力，緩解膈肌疲勞，改善呼吸機功能[13]。此方便可體現出先后兩天的功能。對于機械通氣后拔管困難的患者來說，大多具有先后天之本的功能虛損。朱丹溪《丹溪心法·喘》：“臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急，亦有脾腎俱虛，體弱之人皆能發喘”?！夺t學心悟》：“夫外感之喘，多出于肺，內傷之喘，未有不由于腎者”，后及于心，水飲凌心，出現呼吸無力，呼吸循環功能低下，肺水腫，喘急，憋悶等情況，也是影響拔管的因素。

同時后天不足也可累及先天，使腎陽衰微，腎水不固上逆迫肺，肺氣虛衰，腎虛氣不歸納，痰瘀壅阻，肺氣肅降失權。先天腎精虧虛，也影響到脾，脾失健運，痰濕內阻，導致痰瘀水飲留置，氣道受阻，肺之宣發不能。

在重癥疾病的初期，多為本虛標實，或者正氣未虛，外邪直中，后期日久必致五臟功能虛弱，最終累及到脾腎之精元。即為腎之元陽，脾之精氣，使先后二天的本也受影響而虛損，先天腎之元陽、元精受損，溫煦固納作用失用，脾之精氣虧虛，氣血乏源，痰飲水濕等陰邪壅盛，正氣虛極，便為二天的虛損之象。“保得一分正氣，留得一分生機”，總體來說人以陽為本，陽虛為發病的條件之一，呼吸衰竭也為精氣虛衰發展變化中的一個癥候群[14]。

4 典型醫案

患者，女，82歲。2021年6月11入住ICU。病史：因明顯原因出現惡心嘔吐，嗜睡，檢查鈉101 mmol/L,鉀2.5 mmol/L，以電解質紊亂導致低滲性腦病在外院治療，后出現胸悶憋氣，低氧血癥，胸部CT提示肺部感染，轉ICU氣管插管呼吸機輔助呼吸，期間出現肺部感染加重，非ST段抬高性心肌梗死，心衰等情況，經過治療后意識好轉，只能間斷脫機，治療將近1個月未能脫機，家屬要求轉入萊州市中醫醫院ICU行肺康復及脫機處置。入院癥見：意識清楚，精神差，呼吸急促，經口氣管插管，自主咳痰能力差，氣管內可吸出白黏痰，量多，胸廓呼吸動度差，腹式呼吸較明顯，雙手腫脹，未大便，舌質舌苔無法觀察，脈沉弱無力，血氣分析：pH：7.526，PaCO2：35.9 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),PaO2：65.4 mm Hg,Lac：1.9 mmol/L,肺部CT:雙肺炎癥，雙肺部分肺組織膨脹不全，雙側胸腔積液。西醫診斷：重癥肺炎、呼吸衰竭、電解質紊亂、低滲性腦病、急性冠脈綜合征、高血壓病，中醫診斷：喘病 脾腎陽虧。治療上依據痰培養及藥敏試驗選擇抗生素，糾正電解質紊亂等西醫治療措施，中藥以四逆湯、四君子、小柴胡湯、葦莖湯合方治療，藥物：黑順片(先煎)10 g，干姜10 g，黨參30 g，白術30 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，酒萸肉30 g，柴胡20 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，桃仁10 g，蘆根30 g，冬瓜子10 g 薏苡仁30 g葶藶子30 g，桑白皮15 g。5劑，水煎服，分早晚分服，每日1劑。行肺康復手法，同時給予間斷脫機，間斷脫機由2 h延長到4 h，再帶機2 h，呼吸動度較前好轉，鼻導管吸氧血氣分析：pH:7.47，PaCO2:34 mm Hg,PaO2:129 mm Hg,Lac:1.4 mmol/L，精神好轉，咳嗽較前有力，部分痰液可以自行從氣管插管噴出，質偏稀，水腫減輕，脈沉弱，給予處方人參15 g,白術15 g,茯苓10 g,炙甘草6 g,麥冬15 g,五味子10 g,熟地黃15 g,山藥15 g，山萸肉20 g，山藥30 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，肉桂5 g，黑順片10 g，桑白皮15 g以健脾益腎為主。5劑。在服藥過程中脫機時間逐漸延長，給予試驗拔管后給與高流量吸氧，維持，血氣分析pH：7.48，PCO2：33.9 mm Hg,PO2：110.9 mm Hg,Lac：1.2 mmol/L，電解質恢復正常，順利轉出ICU。

按語：本案患者為老年女性，年老體衰，脾腎虧虛，先天之元陽不足以而失去溫煦，后天不足難以養氣血，外邪入侵，身體無力奮起反抗，導致毒邪內侵，更加傷及正氣，而一般對于脫機困難的患者來說，其肺部疾患為主要原因，因此中醫多從“喘證”“喘脫”“肺脹”“肺痿”“痰飲”來論治，大多醫家也多從肺、脾、腎三臟來辨證，與心、肝也關系密切，總起來說，對于脫機困難屬于本虛標實之證，病理產物多以痰、瘀、飲相雜交著，在ICU中如何縮短帶管時間也是越來越得到重視。

從辨證思路上，此病表現在肺，而其本則表現在脾腎，責之于先后二天的功能失常。初方在本虛標實并重，在維護二天之本的基礎上，采用祛邪扶正并重的原則，用參附湯、四逆湯、四君子湯來保先天，顧護后天同時，用小柴胡湯、葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯祛邪，調理氣機。參附湯出自《婦人良方大全》為益氣固陽方，病至后期，陽氣衰微，腎命元氣衰竭 故以此方保先天之精、氣?，F代研究，人參對中樞系統中呼吸中樞具有興奮作用，增強大腦的興奮性[15]。也對氣管插管后的肺順應性有明顯改善[16]。四逆湯主在回陽救逆，此病日久，已耗傷先天之精氣神，元氣，元陽虧損，需附片等溫陽救里，固脫陽氣，使腎中元精、元陽得以鞏固?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》：“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，指出陽氣衰微，腎精虧虛，則不能養神，也無力鼓動血脈，為耗傷先天之精氣神而外在表現出后天精氣神不足的但欲寐，氣血無力的脈微細。附子作為溫里藥，其回陽救逆之功卓著，明顯改善虛損狀態下內分泌和交感神經功能地下的狀態[17]。其主要成分烏頭堿能使膈肌內cAMP含量提升，促進其細胞膜內的鈣通道開放，Ca2+內流，增加其收縮力[18]。四君子湯來補益脾胃之虛，使脾精，脾氣旺盛，氣血充足，滋養先天之氣，補后天五臟之氣從而更好的抵御外邪。方中山萸肉作為填補腎精之藥，還有固脫作用，張錫純指出其味酸性溫，能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，為救脫良藥[19]，對元氣亡脫之證給予來復湯治療，方中必用大劑量山萸肉等收斂固澀之藥[20]。再輔以小柴胡及葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯來對抗外邪，祛邪外出，小柴胡湯為和解少陽的經典名方，取其柴胡、黃芩、半夏來樞轉氣機，升降有序并清利肺熱，現代研究通過對TNF-α的抑制，促進IL-10分泌減輕免疫過度應答，從而減少肺組織的損傷[21，22]。葶藶大棗瀉肺湯《金匱要略》：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”，葶藶子具有清肺利水以求肺之肅降來治療肺之標實之證，在瀉利同時用大棗來建中扶正。

外邪已盡，則以四君子、生脈飲、金匱腎氣丸為主要合方加減用藥鞏固先后二天，對脾腎的精、氣、血的調養，使人體的精氣神達到良好的狀態，正氣充足，呼吸有力，則為順利拔管打好基礎。作為先天之本的腎，根之于元氣、元陽，李可老中醫認為“陽氣是生命的根基”。元氣虛之則腎不納氣，不能固攝，則氣機渙散，則出現呼吸困難，多出現吸氣性呼吸困難，治療則側重扶元陽之氣，用回陽救逆的四逆湯加人參為基本方略，以附片、人參大補元氣、回陽固脫，另以來復湯以山萸肉來填腎精，固納腎氣的作用，增加四逆扶陽之力。脾胃后天之本，①痰的生化之源，痰濕壅盛，責之于肺，肺為貯痰之器，肺之氣機紊亂，咳痰不能，因此顧護后天是維持肺之功能正常發揮的基礎。②脾弱則生化氣血乏源，肌肉無力，可出現呼吸肌的無力，胸廓回復不良，出現咳嗽無力，排痰不利，總之脾虛則加重肺氣不足之證，故治療上以“保先天，顧后天”為治療原則，二本得固，他臟則榮，則使元氣得旺，宗氣有源，血脈充盈，氣機調達，最后可順利拔管。

5 小結與展望

綜上所述，脫機困難只是重癥患者臨床結局中出現的一個方面，在于其器官儲備能力的下降，因此需要一個整體的治療和全方位的康復[23]。在重癥的救治過程中，隨著時間延長，患者先、后天的精氣神均受到了耗傷，而中醫的治療在整體觀念的指導下，從先天和后天的理論探討在其治療過程中起到了重要的作用，運用填精益腎，健脾補氣的保先天、顧后天的治法，為緩解病情、縮短ICU入住時間，以及快速康復方面打了良好的基礎。對COPD機械通氣治療的同時，采用中醫，根據出現不同的相關并發癥，設定調腸理肺、培土生金、溫補腎陽的方法[24]，這整體的治療原則也體現出對先后二天脾腎的重視。另外，基于該理論基礎上，中醫藥的理念及救治方法如何能充分地與現代醫學結合起來救治更廣泛的重癥患者，也可以成為突破中西醫結合治療重癥的關鍵。