中醫外治法在糖尿病皮膚潰瘍治療中的應用

回雪穎 郭偉光 王 景 馬銘堃

中醫外治法是中醫外科具有特色的治療方法，是在中醫理論的指導下，在歷代醫家的實踐經驗中形成的，種類多樣，療效顯著。《醫學源流論》云：“外科之法，最重外治。”糖尿病皮膚潰瘍(diabetic cutaneous ulcers，DCU)屬外科疾病范疇，本病病程長，病情嚴重者甚至需要截肢，嚴重影響患者的生活質量及心理健康，中醫外治法在本病的治療中占有重要地位。

一、中醫外治理論

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法爾。”可見外治法與內治法都是以中醫理論為指導，通過藥物來達到治病的目的，只是給藥途徑不同。從最初的砭石發展到系統的外科理論，許多醫家做出了重要貢獻。部分醫家把“久病入絡”“陽化氣、陰成形”等理論引入到DCU的治療中，并取得很好的療效。

《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈”，指出了邪氣傷人，先侵襲皮膚肌表，病久不去就會傳于絡脈，為葉天士“久病入絡”學術理論奠定了基礎。之后，葉天士提出“久病必治絡，謂病久氣血推行不利，陰虛而血澀，血絡之中必有瘀凝”。在此理論基礎上，胡錦慶等[1]根據“絡以通為用”的治療原則，自擬化瘀通絡湯治療糖尿病足(diabetes foot，DF)，該方能有效減小DF的潰瘍面積，促進潰瘍愈合。

《素問·陰陽應象大論篇》提到“陽化氣，陰成形”。張介賓在《類經》中注釋：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。張介賓認為，陽主動主運散，能將有形之物質氣化，陰主安靜凝滯，能將無形之氣物化。賈湘隆等[2]認為隨著創面發展，壞死組織隨之液化、脫落，產生膿液為“陽化氣”；膿液逐漸消失，肉芽組織的生長與上皮的爬生過程為“陰成形”。并在前人經驗基礎上創制回陽生肌膏應用于陰證創面，包括DCU創面，臨床效果顯著。《景岳全書》中又提到“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結也”，明確陰邪結聚的產生在于陽虛。易祥龍等[3]基于“陽虛陰結”理論，認為糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)病機可概括為陽虛為本，陰邪結聚為標，并以溫陽化瘀法為治療原則，自創溫陽生肌膏治療DFU，為臨床治療DFU提供新思路。

“煨膿長肉”是中醫外科創面換藥的經典指導理論，最早見于申斗垣《外科啟玄》，提到：“在凡瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，……故將太乙膏等貼之則煨膿長肉，……使其氣血和暢，精神復舊，至此強壯諸瘡，豈能致于敗壞乎?”煨膿長肉具體指在創面愈合的后期階段，即在腐去肌生、肌平皮長時，外敷中草藥膏或散劑，使創面直接吸收藥物，促進局部氣血溫通，增強其防御能力，增加膿液分泌，保持創面濕潤，進而促使創面生長[4]。故《外科證治全生集》指出：“毒之化必由膿，膿之來必由氣血。”《外科大成·論膿》謂：“概毒之得膿，如傷寒之得汗”。這句話足以說明膿成在創面愈合過程中的重要意義。現代醫學創面濕性愈合理論與“煨膿長肉”理論是一致的。程嘉駿等[5]通過Meta分析結果顯示，在煨膿長肉理論指導下，中醫外治法在促進傷口愈合方面有較好的療效。

陳實功[6]在《外科正宗》中強調，瘡瘍膿成后要“開戶逐賊”，認為“使毒外出為第一”。李競在瘡瘍病的外治法中提出給邪出路的理論，認為一切致病因素都可以稱為“邪”，給邪以出路，轉移邪正相爭之所，以免閉門留寇。張朝暉繼承李競教授給邪出路的理論，并提出DF給邪出路的外治法主要是引流，還包括自身壞死組織和異物的清除；內治法則是通過改善機體內在環境，給邪以出路，包括通腑法和托法[7]。

二、中醫外治法

DCU常用的中醫外治法有清創法、藥物療法、熏洗法、針灸、穴位注射、穴位按摩等。各種方法可配合或交叉應用。

1.清創法：包括鯨吞法和蠶食法兩種。蠶食法是指分次逐步清除壞死組織，而鯨吞法是徹底清除壞死組織。另外，奚九一提出的清筋術，主要應用于筋疽，即糖尿病非缺血性肌腱變性壞死癥患者，效果顯著[8]。李小芳等[9]予蠶食清創聯合銀離子敷料治療DFU，發現上皮組織形成時間、創面愈合率等均優于對照組。王晉軍等[10]應用祛腐清筋術清除壞死組織并使創面開放，再用皮膚牽張閉合系統漸進式閉合創面，發現創面肉芽生長新鮮，創面愈合快，保肢率為96.7%。

2.藥物療法：根據疾病所在的部位不同，以及病程發展變化所需，將藥物制成不同的劑型施用于患處，使藥力直達病所，從而達到治療目的的一種方法[11]。《醫學源流論》曰：“湯藥不足盡病，……用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力。”常用的藥物劑型有膏藥、油膏、箍圍藥、摻藥、酊劑、洗劑等。對于DCU患者，中藥外敷可對神經末梢產生刺激，進而促進血管擴張，加速局部血液循環，促進皮膚新生。黃金梅等[12]應用自制九華膏治療DF，發現九華膏能降低炎性細胞因子水平，促進創面上皮組織的生長。劉玲等[13]研究發現，復方白玉散外敷治療DF比常規油紗外敷治療創面愈合率高，創面愈合時間短。

3.熏洗法：早在《金匱要略》中就提到過此法。熏洗法是用藥物煎湯，趁熱在患部熏蒸、淋洗和浸浴的方法。機制是通過中藥的作用與藥水的熱力共同作用于病灶，透過患者的皮膚、黏膜對其機體產生疏通經絡、調和氣血的作用，從而對DFU進行治療或者預防[14]。卞榮蓉等[15]研究發現，糖足康洗劑可以明顯改善DF患者創面愈合率等。林立英等[16]研究發現，以益氣活絡生肌湯熏洗氣虛血瘀型DFU患者患足，可促進肉芽組織的生長和潰瘍創面的愈合。

4.塌漬法：最早見于《劉涓子鬼遺方》。溻是將飽含藥液的紗布或棉絮濕敷患處，漬是將患處浸泡在藥液中。溻漬法是通過濕敷、淋洗、浸泡對患處的物理作用，以及不同藥物對患部的藥效作用而達到治療目的的一種方法，具有通調腠理、疏暢血脈、消散腫瘍的作用[11]。近年來，應用廣泛的足浴法即屬于溻漬法。王平東[17]將解毒洗劑用于DF患者創面紅腫熱痛者，而創面紅腫熱痛不明顯者則給予潰瘍洗劑治療，兩者可促進肉芽組織生長，縮短創面愈合時間。

5.針灸法：《靈樞·海論》曰：“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節。”針灸不僅可調節臟腑，還可疏通經絡，改善氣血運行。劉可等[18]通過觀察發現溫針灸聯合創傷負壓治療技術治療DFU患者，創面愈合進程快。張建平等[19]發現，針刺可以增加創面微血管密度，同時加快神經傳導速度，改善足部潰瘍。

6.穴位注射：即藥物聯合針刺療法，通過辨證施治選用某些腧穴，將藥物注射其中，使其既發揮藥物本身的作用，又可以通過刺激穴位，達到疏通經絡、活血化瘀等不同作用[20]。滕惠蘭等[21]應用黃氏外用油紗聯合血必凈穴位注射治療DFU，發現此法療效較好。

7.穴位按摩：是一種以中醫理論為指導、以經絡腧穴學說為基礎、以按摩為主要施治手段的治療方法。其手法滲透力強，通過刺激特定的穴位，達到通經活絡的作用。雷芳芳[22]根據辨證分型采用不同中藥足浴方聯合穴位按摩治療DF，發現此法能夠有效提高局部血流量及神經傳導速度，促進創面愈合。王巖[23]予桃紅四物湯聯合足底穴位按摩治療DCU，結果顯示總有效率較好。

臨床上，常是多種治療方法聯合應用。如常用的貼敷法、熏洗法、穴位注射等均與藥物有關。有的學者認為DFU患者應用中醫綜合治療方案，是能夠最大化保留有功能的肢體的有效辦法[24]。

三、實驗研究

創面愈合是一個復雜的過程，包括創面炎性反應、上皮及血管新生、基質形成和膠原合成，涉及生長因子、趨化因子及細胞外基質與不同細胞因子之間的協調作用等[25,26]。與創面修復有關的生長因子主要有表皮生長因子(epithelial growth factor，EGF)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、轉化生長因子(transforming growth factor, TGF)、血小板衍生生長因子(plateletderived growth factor，PDGF)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor，FGF)等。許多醫家通過動物實驗，證實了中醫外治法對生長因子的影響，為中醫外治法的療效客觀化提供證明。

1.EGF：主要功能是促進皮膚細胞的分裂，還能刺激透明質酸和膠原蛋白等的合成與分泌。在創傷修復過程中，EGF通過與其受體結合，通促進DNA、RNA的修復和蛋白質的合成，從而改善創面微循環和組織營養狀態，促進創面的再上皮化。鄭琪等[27]研究發現，四效散可以顯著提高大鼠血清中堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)、EGF水平，有利于肉芽組織的生長，從而促進DFU的愈合。

2.VEGF：可在體內誘導血管新生，是已知的促進血管生長作用最強的細胞因子。血管內皮生長因子A(vascular endothelial growth factor A, VEGFA)作為VEGF促進基膜分解的主要因子，能加速血管新生，進而為創面肉芽組織、細胞提供營養與氧氣[28]。張東萍等[29]通過糖尿病大鼠實驗證明，血竭生肌膏可通過提高潰瘍創面VEGF的表達，促進新生血管形成來加快創面愈合。

3.FGF：分為酸性FGF(aFGF)和bFGF。FGF受體對FGF有高度的特異性和親和性，兩者結合后通過激活細胞內相關的蛋白激酶，促進形成新的毛細血管，同時能誘導創面周圍組織中的成纖維細胞向創面遷移，促進創面愈合。王景等[30]研究發現，提高DCU大鼠的bFGF水平能夠改善血管功能，促進肉芽組織生長及創面愈合。

4.PDGF：是低分子量促細胞分裂素，可刺激成纖維細胞、神經膠質細胞和其他多種細胞分裂增殖，在傷口愈合過程中起重要作用。有研究應用適宜濃度的丹銀海綿治療大鼠DCU，發現丹銀海綿可以使PDGF等生長因子表達上調，從而促進糖尿病大鼠皮膚潰瘍創面愈合進程。

5.TGF：目前研究得較為清楚的是TGF-α和TGF-β。TGF-β是與創傷愈合關系最密切的生長因子，能夠促進細胞的增殖、遷移、分化，加速肉芽組織的形成，對創面修復有重要調控作用。有研究發現，養陰生肌散通過增強皮膚組織TGF-β1、bFGF和VEGF蛋白的表達促進糖尿病大鼠皮膚潰瘍的愈合。

四、展 望

《瘍科綱要》云：“瘡瘍為病，發見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，可收全功；而危險大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫之學。”該理論明確了中醫外治法在瘡瘍疾病中的重要作用。中醫外治法不僅種類多樣，而且隨著臨床經驗的累積，日益成為治療外科疾病非常重要、不可或缺的治療方法。它因方法獨特、特色優勢明顯、療效確切受到了臨床醫師的重視。但是臨床上掌握每種外治法的適應證和操作規范及臨床療效判定標準不統一是亟待解決的問題。在科研方面，雖然在創面修復的相關細胞因子的研究上明確了中醫外治法的作用機制，也明確了部分信號通路，但具體的作用機制、靶向調控還需進一步探索研究。另外，外治中藥的藥理學機制、作用機制的深層研究，以及跨專業合作研究，均有利于中醫外治法治療DCU的理論依據系統化、精確化。