李鮮基于“圓運動”分期論治肝硬化腹水經驗*

牛婭嫚，李鮮，肖準，韓宇，高潔瓊，韓冰，李志恒

（1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450011；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450053；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450099）

腹水作為肝硬化失代償期的重要標志之一，呈慢性、進行性發病。其發病機制復雜，現代醫學多認為門脈高壓、血漿膠體滲透壓降低引起水鈉潴留、血管活性物質異常表達等因素是導致其形成的關鍵。因此臨床多以病因治療為主，包括合理限鹽、藥物治療（利尿劑、輸注白蛋白）、腹腔穿刺放液、腹水濃縮回輸、經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intra hepatic portsystemic handent，TIPS）等方法[1-2]，但病情易反復且常誘發電解質紊亂，且多次放液容易繼發感染[3]。大量腹水形成后引起腹內壓升高，可誘發腹股溝疝。由于肝硬化腹水患者自身肝臟儲備功能下降，且凝血機制缺陷障礙，行外科手術風險普遍較高，嚴重影響患者生存質量和生命健康[4]。近年來，中醫藥以整體觀念、辨證論治、標本同治為原則，在促進腹水消退、防復發、改善患者生存質量等方面發揮獨特優勢[5]。徐春軍從氣化角度將肝硬化腹水病機歸為肺氣不利所致“氣結”，臨證重在宣肺利水、肅肺逐水、補肺行水[6]。江一平認為本病屬典型的“肝病傳脾”，辨治時提倡“消水重在脾”，善用茯苓為核心的對藥辨證施治[7]。徐國仟將其病因歸納為各種原因導致的肝脾腎三臟失養，氣血水停于腹中，故病之初起以糾偏為主；病久當標本兼顧，培補中焦，逐水切不可窮追不舍，大半而止[8]。

李鮮教授，博士生導師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫藥防治肝膽脾胃病臨床工作四十余年，深窺彭子益“圓運動”理論思想之要妙，驗之于臨床實踐。李鮮教授認為肝硬化腹水病機關鍵為軸輪運行障礙，一身運動不圓，致中土濕困，氣行失常，水氣瘀結。李鮮教授主張應根據腹水量進行分期論治，輕中度主疏左路升發之職，重度腹水則強調左右路權衡以治之，活血化瘀貫穿始末，效果頗佳。筆者有幸隨師侍診，深受啟發，現將李鮮教授運用“圓運動”理論分期辨治肝硬化腹水經驗總結如下，以供參鑒。

1 圓運動理論淵源

早在《黃帝內經》中就有圓運動思想的體現，如《素問·四氣調神大論篇》中提到人體十二經氣之升降與自然界氣候變化一致。十二經氣升降相因，循環無端，維持著人體的平衡狀態[9]。張仲景在此基礎上創立六經辨證體系，提出營衛居于人體之表，出入交合而形成體表氣機圓運動；少陽經氣運行于人體半表半里，升降交合而形成半表半里之運動圓；臟腑居里，陰陽交合形成內部運動圓[10]。金元時期李東垣在圓運動思想的基礎上著重強調了中土的重要地位，提出“陰火”概念，認為中氣虧虛，無力運轉，氣機升降失常，則百病始生[11]。黃元御提出土居于中，木火金水位居四象的圓運動理論雛形。其認為中土乃氣機運轉之樞軸，脾土為左路升發之源，溫腎水以助坎陽之升發，使木升火旺；胃土為右降之根，助離火中陰氣之肅降，使金降水藏。彭子益集諸家思想之大成編撰《圓運動的古中醫學》一書，首次提出“圓運動”概念。其認為土居于中，作用如軸，旋轉于內；木火金水居于四維，運行如輪，升降于外[12]。至此形成了系統完整的圓運動理論體系。

2 基于圓運動理論認識肝硬化腹水

肝硬化腹水屬中醫“臌脹”范疇，黃元御在《四圣心源卷五·雜病解上》[13]中云：“水寒土濕……肝脾郁迫而不升運，是以凝滯而為脹滿……土濕胃逆，肺無降路……則為腫脹?！逼湔J為臌脹病機在于中土濕困，金木不達，氣水瘀結。臌脹根據氣機循行規律分為因左路升發不行所致的氣鼓證和因右路斂降無力所致的水脹證。脾土左旋，溫腎水而化氣升發。若中氣不足，脾陽下陷，一則無力左旋以助氣升，二則不得溫腎水而化氣。水寒土濕，肝氣不舒，氣水瘀結于下焦不得升散而致腫脹。黃元御稱此類腫脹為氣鼓，主要累及臟腑為肝脾腎，病機在于肝脾不升，當從肝脾論治，溫土除濕，疏肝行氣。胃土右轉，助肺肅降。若土濕陽虛，一則肺胃之氣不得斂降；二則胃氣挾濁陰上逆，壅滯氣機，氣水瘀結于上而致腫脹。黃元御稱此類腫脹為水脹，累及臟腑主要為肺胃腎三臟，病機在于肺胃不降。治療當從肺胃立論，燥濕和胃，宣肺降氣。

中氣如軸，四維如輪，運行類圓乃人體氣機運行之生理常態，運動不圓則致病理狀態。依據圓運動理論李鮮教授認為疾病的產生無非兩種形式。一乃軸不旋轉，導致輪不升降；二乃輪不升降，導致軸不旋轉[14]。肝硬化腹水為肝硬化基礎上的病理改變，多屬軸影響輪；脾胃作為樞軸運動核心，屬中之最中，上啟于心而下達于腎，水火既濟，左通于肝而右觸于肺，調氣布津。《醫學求是》載：“諸臟腑之氣機，五行之升降，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋?！敝袣庾鳛樨炌ㄅK腑氣機，精神意志，氣血化生，起居動靜之中軸。若中軸失用，清陽當升不升，濁陰當降不降，運動不圓，則四輪亦澀滯難行。四輪之中，肝為風木之臟，性喜生發易動。一旦中氣戕伐，厥陰肝木首先受累，軸停輪亦滯，運動不圓，氣水瘀結，腹水乃生。本病依據腹水量可分為輕、中和重3個時期[15]。輕中度腹水期：肝病日久，累及脾土，脾陽下陷、肝脾不升，水液不得蒸化發散；氣血失調、運行不暢、氣不行血、血不載氣，導致津液輸布、水液代謝滯緩，此時以腹部脹滿、乏力為主癥，伴有小便量少，納差等癥狀。重度腹水期：左路不行，遷延右路，肺胃不降，濁陰上逆，氣水瘀結于上，可見咳喘、胸悶、短氣，伴見腹脹加重，可延及雙下肢。水氣瘀結日久，生濕化熱，則可見黃疸、反復低熱等癥狀。無論肝硬化腹水的哪一時期，中土濕困，氣行失常皆為病機關鍵。

3 基于圓運動理論分期指導肝硬化腹水治療

李鮮教授結合圓運動理論對肝硬化腹水的認識，治療上主要以培土除濕為基礎，輔以疏肝宣肺，結合疾病發展程度，左升右降各有側重。輕中度腹水期以復左路肝脾升發為主，重度腹水期則肝脾升散與肺胃宣降并重，同時兼顧化瘀行血，使氣行復圓。

3.1 培土疏木，復左路之升發 輕中度腹水，因于肝病日久，脾土受病，腎水不得化氣，肝木不得升發所致，治療當培土除濕，疏木達郁，以復左路肝脾之升發。黃元御的桂枝姜砂湯（茯苓、澤瀉、桂枝、芍藥、甘草、砂仁、干姜）即取意于此。茯苓、甘草培土祛濕；干姜、砂仁溫燥化氣以利水行；桂枝、芍藥調達肝木以助升發；澤瀉利小便，消導水濕。全方以復脾氣左旋，化氣升散為基礎，同時芍藥、甘草寓有斂降之意，緩助胃氣右轉，斂陰降氣，以防過于升散而致心火亢盛，如此可使氣血運行復圓，水道通利，腹水自消。

3.2 燥土宣肺，助右路之肅降 人體氣機運行，始于中土，肝脾左升，肺胃右降，運動如圓。重度腹水，土濕加重，肝脾不升則肺胃無以降，肺胃不降則肝脾郁滯更甚，若治療上只升不降勢必加重氣滯，使腫脹之勢更加嚴重。此時除要培土祛濕，暢達肝脾之升發外，更要重視肺胃之肅降。宣降肺胃以利水行，最早在《靈樞·終始第九》[16]中有所體現：“病在下者高取之”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》言：“腰以上腫，當發其汗”，以越婢湯、越婢加術湯等治療腫脹，均是以麻黃湯為基礎，意在宣肺降氣。朱丹溪以“提壺揭蓋”法治療癃閉，啟上焦之塞，宣暢氣機，通調水道，皆屬此法[17]。所謂“治上焦如羽，非輕莫舉”，防風、荊芥、紫蘇葉等輕清之品臨床常相須為用，取其輕清之性，使上焦開發；伍以降氣之品，如半夏、杏仁等；利水消脹的澤瀉、薏苡仁、浮萍等，通利三焦，使體內蓄積之水液可從汗與小便而去。黃元御的苓桂浮萍湯（茯苓、澤瀉、半夏、杏仁、甘草、浮萍、桂枝）充分體現這一治療思路。方中茯苓、甘草培土祛濕；桂枝意在疏木清風；半夏、杏仁宣降肺胃；澤瀉、浮萍利水消脹[18]，使左路升發有序，右路肅降通利，升降相因，氣暢水行，腫脹自消。

3.3 活血化瘀，利氣行以復圓 肝硬化代償期多屬中醫“癥積”范疇，失代償期出現腹水則屬“臌脹”范疇[19]。癥積的形成主要為氣機阻滯，瘀血內結，故活血化瘀應貫穿疾病治療始終，一方面可消即成之瘀血以利氣行，另一方面可防止瘀血蓄積加重氣滯。同時，肝硬化發展到失代償期，氣血瘀滯癥狀已相當嚴重，常規活血化瘀藥物已不能達到理想效果，故莪術、桃仁等破血之品更為適宜。如《金匱要略》中記載鱉甲煎丸、大黃蟲丸、抵當丸均是破血消癥之良方，臨床可酌情配伍使用。疾病發展后期，正氣受損，不可一味攻伐，應重視補益正氣，需配伍補益之品，如黃芪，黨參，白術等。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，男，49歲，2020年11月27日初診。主訴：腹脹、乏力1個月余，加重5 d。既往有乙肝“大三陽”病史10年余，予潤眾（恩替卡韋分散片）抗病毒治療，2個月前自行停藥，1個月前飲酒后出現腹部脹滿，乏力困倦，納差等癥狀，自服木香順氣丸、理中丸治療后效果不佳。近5 d腹脹加重，伴有脘悶氣短，乏力納差?？滔掳Y見：腹部脹滿，乏力困倦，稍稍活動即胸悶、氣短，納差寐可，小便量少，大便稀溏，平素性情急躁。舌暗紅，苔微黃稍膩，脈弦滑。查體：移動性濁音陽性。彩超提示：肝硬化；脾大；腹水（中等量）。肝功能示：（1）谷丙轉氨酶（ALT）：59 U/L；（2）谷草轉氨酶（AST）：84 U/L；（3）總膽紅素（TBIL）：31.5 μmol/L。西醫診斷：肝硬化失代償期伴腹水。中醫診斷：臌脹；辨證：肝郁脾虛，氣水瘀結。治當宣通氣機，化瘀利水。方選自擬桂枝姜砂湯加減，處方：茯苓30 g，澤瀉30 g，白芍15 g，砂仁（后下）5 g，干姜10 g，桂枝10 g，黨參10 g，鱉甲（先煎）15 g，桃仁5 g，垂盆草15 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年12月4日，訴服藥后腹脹較前緩解，稍覺乏力，納差，小便次數增多，大便稍不成形。予上方加雞內金15 g。14劑，煎服法同前。

3診：2020年12月18日，訴腹脹癥狀基本消除，納可，二便調。復查肝功能無異常，彩超示：肝硬化；脾大。予2診方去垂盆草，茯苓減至15 g，澤瀉減至15 g，白芍減至10 g。14劑，煎服法同前。

3個月后隨訪，患者未見明顯不適，Child-Pugh分級維持A級。囑忌生冷、辛辣、油膩刺激，海鮮類食物，不適隨訪。

按語：本案患者平素性情急躁，加之飲酒，肝臟自傷，加之感受乙肝毒邪趁亂而入，氣機升降失常，脾為之受病，可見乏力困倦，納差；肝脾之氣不得左升，腎水不得蒸化升發，氣水瘀結于下焦可見腹脹如鼓，腹部叩診移動性濁音陽性；肝脾不升則肺胃無以右降，加重氣機之郁閉，水液不得下行，可見胸悶短氣，小便不利；舌暗紅，因于肝病日久，血瘀已成；苔微黃稍膩則說明內濕有化熱之傾向；脈弦滑是氣水瘀結之征象。治療當培土疏木，化瘀利水。方藥以《四圣心源》中桂枝姜砂湯為基礎方；茯苓、澤瀉培土祛濕，消導水濕，共為君藥；干姜、砂仁溫燥化氣以利水行，桂枝、芍藥調達肝木以助升發，四藥共為臣藥；考慮其肝硬化基本病史，佐以鱉甲、桃仁軟堅散結、破血消癥，祛已成之瘀血；黨參合干姜、甘草，補益正氣，使正勝邪退；患者轉氨酶升高，相關研究證實垂盆草有明確的保肝降酶作用[20]，故加垂盆草。諸藥合用，使氣機調達，水行通利，臌脹自消。2診時患者癥狀均有所緩解，食欲不佳癥狀突出?！夺t學衷中參西錄》言：“若有瘀積，氣化不能升降……用雞內金為臟器療法?！惫始与u內金消食祛瘀。3診時患者癥狀基本好轉，腹水消失，肝功能無異常，但濕邪易反復難愈，可續服鞏固療效，故上方去垂盆草，茯苓、澤瀉、白芍減量意在減其利水之效而留疏利氣機之功。同時考慮患者肝硬化病史，可堅持服用鱉甲煎丸，以活血化瘀，軟堅散結。

4.2 病案2 患者，女，76歲，2021年2月23日就診。主訴：反復乏力6年伴腹脹、尿少2個月余。既往慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，2015年3月于當地醫院確診為肝炎后肝硬化，后間斷口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯片抗病毒治療，2個月前無明顯誘因出現小便短少，色黃，自訴中西醫結合治療效不佳，遂來診?？滔掳Y見：面色萎黃，精神萎靡，乏力益甚，腹部膨隆，腹部青筋暴露，消瘦，雙下肢重度水腫，小便量少，色黃，胸悶、氣短，納呆，不思飲食，水入則吐，舌暗紅，舌底脈絡迂曲，苔黃稍膩，脈沉弦。查體見：慢性肝病面容，可見肝掌，腹壁見條索狀靜脈曲張，肝區叩擊痛（+），移動性濁音（+）。B超示：肝硬化，門靜脈主干內徑16 mm，膽囊壁毛糙增厚，大量腹腔積液形成。肝功能示：（1）谷丙轉氨酶（ALT）：61 U/L；（2）谷草轉氨酶（AST）：92 U/L；（3）γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）：132 U/L；（4）總膽紅素（TBIL）：38.3 μmol/L；（5）人血白蛋白（ALB）：26 g/L。凝血六項示：（1）凝血酶原時間（PT）17 s；（2）百分活動度（PT%）47。西醫診斷：肝硬化失代償期伴腹水。中醫診斷：臌脹；辨證：脾陽衰敗，濕毒內停。治以溫脾利水，達肝宣肺。方選苓桂浮萍湯化裁，處方：茯苓30 g，澤瀉15 g，白術30 g，姜半夏10 g，醋北柴胡9 g，白芍15 g，桂枝12 g，炒杏仁15 g，浮萍10 g，茵陳10 g，金錢草30 g，蘇木10 g。7劑，1劑/d，水濃煎服，分早晚溫服。

2診：2021年3月2日，訴腹脹較前有所緩解，小便次數增多，仍覺乏力，舌脈無明顯變化。效不更方，續服7劑，煎服法同前。囑加強營養支持治療，注意臥床休息。

3診：2021年3月9日，訴腹脹癥狀明顯好轉，腹軟，氣力較前有所恢復，納尚可，未再訴飲水嗆咳，復查肝功能提示膽紅素正常。予上方去茵陳、金錢草，加黃芪40 g，黨參20 g。14劑，煎服法同前。

后電話隨訪，患者一直服3診方治療，2021年6月13日復查轉氨酶正常，無明顯腹脹感。

按語：本案患者病程日久，長期遭受乙肝毒邪浸潤，肝病傳脾，土虛則中軸斡旋不靈，故見乏力、納呆；脾陽不足，無力左旋清氣升散，谷氣下溜，可見尿少；氣機升降失常則以釀生濕氣，濕為陰邪，易趁虛反侮脾陽，更加重羸弱、乏力狀態；中軸停擺加之左路木氣下陷，累及右路肺胃右降不能，癥見胸悶、氣短，水入則吐；觀其舌脈皆為土濕木郁之象。病位在肝，涉及肺胃脾，屬虛實兼雜。治療當以溫脾利水，疏金達木為法。方中茯苓、桂枝通陽健脾，利水滲濕，復左旋升清之機，為君藥。澤瀉能行水而上，利水之余兼顧陰津[21]，同浮萍、白術通利水道，共為臣藥。輔以半夏燥土降逆和胃，合用杏仁宣散肺氣而復右路如常。桂枝、芍藥同用，達木清風，興左路肝脾升散之力[22]。四藥共為佐藥。大腹皮行氣寬中消脹，蘇木活血化瘀，茵陳、金錢草利濕退黃。相關藥理學研究[23]表明，茵陳中的6，7-二甲氧基香豆素、茵陳色原酮及綠原酸等有效成分，能夠通過增強膽囊收縮、促進膽汁分泌、提高肝臟清除乙醛和抗氧化能力等方面發揮利膽、保肝作用。如此水行木疏金宣，升降相因，而水氣之病得消。2診時患者突出癥狀有所改善，故效不更方。3診時肝功能檢查提示患者膽紅素恢復正常，故去茵陳、金錢草消利之品，中病即止。目前突出癥狀為乏力，考慮患者年老體虛，加之肝硬化基礎病史，給予黨參、黃芪扶正健脾，氣水自消，一氣圓融。