王暴魁基于“陰火”理論辨治糖尿病腎臟病經驗*

孫超凡，王暴魁

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease,DKD）是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一，以腎小球基底膜增厚，系膜區細胞外基質沉積，腎小球硬化，伴或不伴腎小管-間質纖維化為病理特點[1]。其發病率逐年升高，目前已成為慢性腎臟病中進展至終末期腎衰竭的主要原因，臨床上主要表現為蛋白尿及漸進性腎功能損害等。糖尿病腎臟病在中醫古籍中并無明確記載，歷代醫家多根據臨床表現將其歸屬于“消渴”“水腫”“尿濁”等范疇[2]。中醫學認為，DKD病位在腎，由消渴病發展而來，臨床上多見火熱之證。故在病機認識上，“火邪”已得到多數醫家的普遍認可[3-5]。然火邪有實火、虛火之別，陽火、陰火之分，臨床中多數醫家往往忽略這一區別，偏向性認為DKD乃“實火”“陽火”所致，在治療中常應用大量清熱瀉火之品傷及脾胃、損耗正氣，反不利于疾病的治療和預后。“陰火”理論作為闡釋病機、診治疾病、遣方用藥的一種理論依據，在內科學中得到了廣泛應用。陰火的本質是在脾胃氣虛的基礎上繼發的虛火[6]，以氣火不利、升降失調為要。從DKD與陰火的基本病機來看，兩者在發病基礎及起病特點等方面密切相關。

王暴魁教授，主任醫師，博士生導師，國家中醫藥管理局腎病科學術帶頭人，師從國醫大師張琪教授，繼承并發展張琪論治DKD的診治經驗，臨床經驗豐富，論治獨到。王暴魁教授認為陰火是導致DKD發生發展的基本要素，且貫穿疾病始終。早期陰火內生、耗氣傷陰，故見神疲乏力、氣短懶言、口干咽燥之癥；中期陰火鴟張，下擾腎絡，絡虛不固，故見蛋白尿等虛損之象；晚期陰火熏灼，痰瘀互結，致腎絡癥瘕而生，故見腎臟纖維化等病理改變。治療上多采用補脾益腎、調氣散火之法，寒溫并用以升陽散火，活血和血以消積伏瘀。筆者師從王暴魁教授，長期伺診左右，現將其論治DKD的經驗整理和總結如下，以饗同道。

1 陰火理論探析

1.1 陰火的基本特點“陰火”理論乃金元時期著名醫家李東垣所創，其在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中曰：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火、下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”可見，陰火的發病基礎在于脾胃虧虛所致，由此衍生出心火、相火及氣機失調之火等，雖其部位不同、性質各異，然化源則一，統屬于“陰火”的范疇[7]。在致病特點上，陰火兼具“火熱”之性，在導致機體氣陰兩虛的基礎上，還可灼津為痰、煉血成瘀，造成痰瘀等病理產物蓄積，變證叢生。

1.2 陰火與陽火之分 火邪有陽火、陰火之別[8]。陽火是由六淫之邪、飲食積滯、火運太過等外在因素侵犯人體所引起火熱偏亢的一類病證，在治療上常采用清熱瀉火之法。陰火成因于七情內傷、勞倦過度等內在因素，是在脾胃虧虛、元氣虛衰等基礎上而繼發的虛火，法當補脾益氣、升陽散火。從陰陽辨證來看，陽火發于陽、現于陽，為陽中之陽；陰火源于脾胃虧虛所致故“發于陰”，兼具上沖之勢而“現于陽”，為陰中之陽；從表里辨證來看，陽火由外感而發，屬表；而陰火為內傷所致，屬里；從虛實而言，陽火常見煩躁譫妄、口渴汗出、小便赤澀、大便干結、苔黃脈數等一派實熱之象，當屬實證；而陰火則成因于脾胃虧虛，其本則虛。氣血乏源、五臟失養，則見心火、相火等，故陰火為本虛標實證。

2 陰火與DKD發病的聯系

王暴魁教授認為氣虛與虛火為陰火的基本要素。兩者不僅在病因病機及臨床表現等方面與DKD的發生發展密切相關，亦是構成DKD炎癥反應的基礎。

2.1 氣虛為本 從病因病機來看，本病由消渴病發展而來，先天稟賦不足、后天飲食失養等均可傷及脾腎，致脾腎俱虛[9]。腎、脾乃先后天之本，生理上相互滋生，病理上相互影響。脾失健運致精血乏源、形體失養，故見神疲乏力、氣短懶言之癥；脾虛及腎，致腎氣虧虛、精關不固，故見蛋白尿等虛損之象。消渴病久，脾腎氣虛、氣化失司，水濕泛溢故見水腫等。如《圣濟總錄·消渴門》所言：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫。”此外，脾腎氣虛亦是陰火內生的基礎。脾失升清，致水谷精微等下流腎間，腎中相火被擾，離位上乘可生“陰火”[10]。DKD多見于中老年人，年老陰氣自半，腎中精氣匱乏，加之脾胃氣虛，難以下充，致腎中精氣更虧。腎為水火之宅，元氣與相火寄居于此。“火與元氣不兩立”，元氣虧虛致腎中相火妄動，發為陰火。《格致余論·相火論》言：“相火易起……臟腑功能失調，氣血津液枯竭，諸恙叢生，寧日無望矣，故曰元氣之賊”。

氣虛與DKD免疫炎癥微環境紊亂的發生密切相關[11]。研究[12-13]表明，DKD是一種慢性低度炎癥反應，具有低水平、持續性及非特異性等特點，表現為MCP-1、TNF-α、TGF-β、IL-1等炎癥因子水平升高且持續時間較長，與機體免疫系統[14-15]、線粒體能量代謝[16]、腸道菌群[17]、自噬[18]等密切相關。在體內高糖高脂等環境作用下，免疫功能下降、線粒體代謝紊亂、腸道菌群失衡、自噬過程減慢等都可被視為“氣虛”的表現。“脾者，主為衛”，衛氣依賴于脾氣的健運及充養得以發揮衛外御邪之功，與機體的免疫功能相似[19]，因此免疫功能的下降多歸結于脾虛不充所致[20]；氣作為機體生命活動的原動力，與線粒體參與能量代謝、氧化還原等作用相似。因此，線粒體功能障礙亦可視為“氣虛”的具體體現[21]；而腸道菌群分解代謝食物的過程與“脾主運化”功能相似，故腸道菌群紊亂與氣虛密切相關[22]；此外，自噬是細胞通過溶酶體途徑降解受損或衰老蛋白質及細胞器，實現細胞更新的過程。在一定條件下，氣虛亦可致自噬過程減慢從而影響機體內的代謝[23]。

2.2 虛火為標 陰火內涵豐富、形式眾多，涉及心火、肝腎相火、郁火及氣機失調之火等，均與DKD密切相關。脾胃氣虛、生化乏源，陰血難以滋養心腎，君相火旺而內蘊成火；脾胃氣虛、升降失常，陽氣不得宣發，郁而化火；“火與元氣不兩立”，脾胃氣虛、元氣衰憊致壯火獨盛。從臨床表現來看，DKD患者雖呈現一派熱象，然多伴有氣短乏力、口干咽燥等氣陰兩虛之癥，其性為虛。王暴魁教授認為，從虛火而論，心其華在面、開竅于舌；DKD患者見心悸自汗、面色發紅、舌尖紅、脈細數等癥狀，與心火密切相關；肝腎位居下焦，精血同源、藏瀉互用，故機體見蛋白尿等虛損之象乃腎中相火妄動、精關被擾所致。此外本病多見頭暈耳鳴、面色蒼白等腎性高血壓、腎性貧血之癥，亦乃相火煎灼陰精，致精血虧虛難以上榮、清竅失養所致；陰火滯于中焦，致氣機升降失常，清濁相干、濁毒內蘊等，造成后期患者出現惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿少尿閉等癥狀。從臨床指標來看，DKD患者雖有炎癥因子水平升高，然具有慢性及低度等特點，且機體并未表現出明顯的紅腫熱痛，亦為虛火所致；從病理特征來看，腎小球血管擴張、血流量大、流速增快等病變不僅使腎小球內呈現“高血壓、高濾過、高灌注”等狀態，亦可造成腎血管內皮損傷，出現腎小球硬化、系膜細胞增生等“絡虛瘀損”的病理變化，亦乃虛火留于腎絡而成。

3 基于陰火理論辨析糖尿病腎臟病

3.1 寒溫并用，升陽散火 針對氣虛為本、虛火為標的基本病機，王暴魁教授在治療中多升陽健脾以治其本、甘寒瀉火以治其標，法尊東垣，常應用補脾胃瀉陰火升陽湯加減治療。“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”補脾胃瀉陰火升陽湯出自于《脾胃論》，該方由柴胡、黃芪、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、石膏等藥物組成[24]。其中黃芪、人參甘溫以補中益氣治其本；“惟瀉陰中之火，味薄風藥，升發以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”，應用柴胡、羌活、升麻諸風藥升陽散火以升發氣機、恢復脾胃氣機升降之樞；此外，亦要注意燥熱為標的特性，佐以黃芩、黃連、石膏等甘寒瀉火除其標，防止辛溫太過而耗傷其陰。《脾胃論》載：“當先于陰分補其陽氣升騰，行其陽竅而走空竅，次加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類是也”。全方以陰火彌散為立義，一在病機基礎上，始終以補脾胃之氣為根本。腎中元氣不充，當以胃氣滋之而發揮固攝精微之功。二在病因病勢上，陰火彌散，當以甘寒瀉之。腎中相火旺盛，當用甘寒瀉火以截其灼津損絡之勢。三在氣機升降上，元氣不升而相火獨旺，當以升華脾陽而復其氣機。全方體現了甘溫補中、甘寒瀉火、升陽散火等論治陰火的思想。

3.2 活血和血，善用風藥 瘀血為糖尿病腎臟病后期進展至終末期腎衰竭的主要因素。葉天士在《臨證指南醫案》中云：“初為氣結在經，久則血傷入絡”。糖尿病腎臟病發病日久，陰火灼津為痰、煉血成瘀，痰瘀膠著互結于腎絡，致腎絡癥瘕而生，造成病情加重。故在強調恢復氣機升降、散泄陰火的基礎上，王暴魁教授亦多重視瘀血為患，采用益氣活血、養陰活血、涼血活血等治法，隨證加減。其在臨床中善用桃仁、紅花、丹參等藥，既可活血和血以潤燥，又助輕清升散之品疏散陰火，即所謂“若陰中火旺，升騰于天，致六陽反不衰而上亢者，先去五臟之血絡，引而下行”。對于瘀血較重者，其應用水蛭、地龍、土鱉蟲等蟲類藥以增破血逐瘀、通達經絡之力，正如吳鞠通言“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。此外，在注重瘀血為患的同時，其亦常應用穿山龍、青風藤、雞血藤等藤類風藥。此類藥物辛涼走竄，一方面可除腎中諸邪，具搜剔通絡之功；另一方面其性為涼，可泄越陰火，防火邪與他邪相煽。同時，藥理研究亦證實此類藥物具有抗炎、免疫調節、免疫抑制等作用[25-26]，可降低蛋白尿。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，女，65歲，2021年10月20日初診。主訴：反復口干乏力10年，雙下肢浮腫3年。患者10年前無明顯誘因出現口干乏力，完善相關檢查后診斷為2型糖尿病，予二甲雙胍、瑞格列奈治療，未系統監測血糖。3年前出現雙下肢凹陷性水腫，尿常規示尿蛋白（+），外院診斷為“糖尿病腎臟病”，具體治療不詳，療效欠佳。刻下癥見：神疲懶言，倦怠乏力，口干舌燥，腰酸腰痛，大便偏干，小便泡沫量多，夜尿4～5次，雙下肢輕度浮腫。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。尿常規示：尿蛋白（2+），尿糖（3+）；24h尿蛋白定量：2.05 g；血生化示，血肌酐：112.3μmol/L，尿素氮：7.5 mmol/L，尿酸：307.3 mmol/L；糖化血紅蛋白：7.5%。空腹血糖：6～7 mmol/L，餐后血糖：8～11 mmol/L。腎穿刺活檢符合DKD Ⅳ期。西醫診斷：2型糖尿病；糖尿病腎病Ⅳ期。中醫診斷：消渴；消渴病腎病。辨證：脾腎兩虛，陰火內盛。治法：補脾益腎，散泄陰火。方選補脾胃瀉陰火升陽湯加減，處方：生黃芪30 g，黨參15 g，黃芩10 g，黃連15 g，葛根30 g，升麻6 g，茯苓20g，漢防己10g，女貞子20g，墨旱蓮20g，芡實15g，金櫻子15g，穿山龍20 g，青風藤15 g，桃仁10 g，丹參10 g，土鱉蟲10 g，石膏3 g。28劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年11月18日，訴自覺體力改善，雙下肢水腫較前減輕，近日因搬重物導致腰酸腰痛等癥狀較為突出，納寐可，小便有泡沫，大便調。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。復查尿常規示：尿蛋白（2+），尿糖（2+）；24 h尿蛋白定量：1.83 g。患者目前腰酸腰痛等癥狀突出，故予上方加牛膝20 g，蘇木15 g，伸筋草15 g。28劑，煎服法同前。

3診：2021年12月17日，訴諸癥悉減，仍有少許口干口渴等癥狀，飲水可解。舌暗紅，苔薄白，脈細。尿常規示：尿蛋白（+），尿糖（+）；24 h尿蛋白定量：1.02 g；糖化血紅蛋白：6.9%。予2診方加天花粉15 g，枸杞子20 g。28劑，煎服法同前。

按語：本案患者為中老年女性，患2型糖尿病10年，診斷為DKD 3年。以口干乏力、水腫為主要癥狀，輔助檢查示尿蛋白、尿糖陽性，血肌酐、尿素氮指標升高等。患者消渴日久，脾腎俱虛、氣津兩傷，故見神疲乏力、口干舌燥之癥。脾腎虧虛又可致氣化失司、水濕內停，故見雙下肢水腫；“火與元氣不兩立”，氣虛化火、陰虛生熱，致陰火彌散于內，故見口干口渴、大便干結等，病癥相合、四診合參，辨證為脾腎俱虛、陰火內盛證，治以補脾益腎、散泄陰火。方中黃芪、黨參、升麻補脾益氣，升陽發散；女貞子、墨旱蓮滋陰益腎，固攝精微；陰火蒸騰于內、熏灼三焦，故以黃芩、黃連、葛根、石膏等以奏清上達下、逐熱瀉火之功；陰火久積、日久致痰瘀而生，使腎臟發生纖維化等病理改變，故應用桃仁、土鱉蟲等以活血和血，消積伏瘀；患者年逾六旬，陰氣自半、精血虧虛，腰酸腰痛及夜尿等癥狀較為突出，故加芡實、金櫻子、女貞子、墨旱蓮等滋陰益腎，固攝填精。同時，王暴魁教授常結合現代藥理學研究，針對機體所反應的癥狀，對癥治療，如防己、茯苓、穿山龍、青風藤等藥物具有改善水腫及蛋白尿的作用。2診、3診時患者諸癥悉減，考慮病機未變、方證相合，故守前方繼服，隨癥加減。如腰酸腰痛突出，加牛膝、蘇木、伸筋草以舒筋活絡，通經止痛；口干口渴明顯，加天花粉、枸杞子以滋陰瀉火，生津止渴。

4.2 病案2 患者，男，63歲，2020年9月21日初診。主訴：間斷口干乏力10余年，泡沫尿3年。患者10余年前出現口干乏力，于當地醫院就診查血糖升高（具體不詳），確診為2型糖尿病。平素注射胰島素諾和靈30R，早晚餐前各20 U/次，口服二甲雙胍（0.5 g/次，2次/d），未監測血糖。3年前發現小便有泡沫，查尿常規示尿蛋白（+），診斷為DKD，規律服用氯沙坦鉀片（0.5 g/次，3次/d），療效欠佳。刻下癥見：時有口干乏力，小便泡沫增多，量少色黃，自覺視物模糊、眼睛干澀，五心煩熱，納可眠差，大便1次/2～3 d。舌暗紅，苔薄黃，脈細數。輔助檢查示，尿微量白蛋白：421 mg/L，糖化血紅蛋白：7.2%，空腹血糖：7.6 mmol/L。眼底：雙眼視盤邊界清楚，視網膜靜脈輕度迂曲、擴張，視網膜表面可見散在片狀出血，黃斑中心凹反光存在。西醫診斷：2型糖尿病；糖尿病腎臟病；糖尿病視網膜病變（雙眼）。中醫診斷：消渴；消渴病腎病；消渴目病。辨證：脾腎虧虛，陰火內盛。治法：補脾益腎，散泄陰火。方選補脾胃瀉陰火升陽湯加減，處方：黃芪30 g，麩炒白術15 g，枸杞子15 g，生地黃15 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，菟絲子15 g，三七粉6 g，蒲黃10 g，酸棗仁20 g，葛根20 g，黃連10 g，雞血藤15 g，羌活10 g，升麻10 g，防風10 g，柴胡10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，黃柏10 g。28劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年10月19日，訴視物仍有模糊，口干乏力、五心煩熱等癥狀有所好轉。舌暗紅，苔薄黃，脈細數。輔助檢查示，尿微量白蛋白:386 mg/L，糖化血紅蛋白:6.9%。予前方加青葙子15 g，密蒙花15 g。28劑，煎服法同前。

3診：2020年11月18日，訴諸癥悉減，近日因瑣事與他人爭吵致夜寐不安、入睡困難加重。舌暗紅，苔薄黃，脈細數。輔助檢查，尿微量白蛋白：321 mg/L，糖化血紅蛋白：6.5%。予2診方加合歡花15 g，首烏藤10 g。28劑，煎服法同前。

隨診至今，患者繼守3診方，隨癥加減。未有明顯不適，尿微量白蛋白持續小于300 mg/L，糖化血紅蛋白保持在正常水平。

按語：本案患者診斷為DKD 3年，中醫辨證為脾腎虧虛，陰火內盛證，故以補脾益腎、散泄陰火為主。陰火有心火、肝腎相火及氣機失調之火之分，故在辨治陰火的過程中，王暴魁教授根據患者癥狀及病位的偏向性不同，謹察病機，靈活加減用藥。患者病程日久，腎水虧虛，難以上承以制約心火，造成心火獨亢而發為陰火。陰火獨盛，耗氣傷陰，故可見口干乏力、五心煩熱之癥；心火獨亢、煎灼腎陰，致腎水虧虛，精關不固則見蛋白尿；心火上灼目絡，熱迫血行致脈絡爭張、破血逆行故使視網膜發生片狀出血等病理改變；心火獨盛、陽不入陰故見夜寐難安、入睡困難等心神不寧之癥。在治療上，以補脾益腎、散泄陰火，尤以清泄心火為主。方中黃芪、炒白術、女貞子、墨旱蓮、菟絲子健脾益腎，固攝精微；生地黃、牡丹皮、赤芍、黃柏滋陰瀉火，心腎并調，使君相二臟各安其位、各司其職；而患者出現視網膜出血等病變，乃熱迫血絡所致，故以三七、蒲黃、雞血藤涼血止血，通絡逐瘀。此外，王暴魁教授在散泄陰火的基礎上應用羌活、防風、升麻、柴胡等風藥加減，一方面升陽散火以助陰火發越；另一方面輕清走竄又可疏散瘀結以開通眼中玄府。患者在2診、3診時出現視物模糊及入睡困難等不適，故應用青葙子、密蒙花、合歡花、首烏藤等明目瀉火、養心安神，收獲良效。

5 結 語

糖尿病腎臟病是一種臨床常見病。中醫學認為火邪與本病的發生發展密切相關，故多施以清熱瀉火之法論治此病，但臨床療效欠佳。王暴魁以“陰火”理論為切入點，通過探討陰火與DKD二者在起病來源、證候要素及病機特點等方面之間的相關性，認為陰火導致了DKD的發生發展。這一思路摒棄了火邪中實火、陽火導致DKD發生的固有觀點，進一步擴大了“火邪致病”的病機內涵，彌補了“陰火”理論論治本病的空白。