杜琳教授針刺治療顳下頜關節紊亂病臨床經驗

王新宇，劉江騰，彭慧，陳紫薇，黎蔚欣，張新悅，杜琳

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100010）

顳下頜關節紊亂病（temporomandibular joint disorders，TMD）是一種常見的口腔科難治性疾病，主要臨床表現為顳下頜關節區與咀嚼肌疼痛，伴關節破碎音、彈響與雜音，也可伴耳鳴、耳部疼痛、頭痛、頭暈等，嚴重影響著患者的生活質量[1]。該病好發于青年女性，患病率為28.1%～42.5%，是臨床發病率最高的4種口腔疾病之一[2-3]。近年來，顳下頜關節紊亂病檢出率日益增高，可能與患者個人經濟能力上升、就診意識增強及生活壓力增加、口腔習慣不良等原因有關[4]。目前多認為該病病因可能與偏側咀嚼、寒冷刺激、精神心理因素等有關。在治療上，美國牙科研究學會建議選擇非手術、可逆的療法，以緩解癥狀為主要目的。西醫主要采用藥物、康復理療、咬合板、微創手術等治療方法，或針對不同類型采取不同的系列治療，如張清彬等[5]推薦的“梯度序列治療”。但由于西醫治療存在治療周期長、花費高、復發率高、繼發開♂等問題，越來越多的患者傾向于選擇中醫治療。其中，針灸療法具有疏通經絡、改善肌肉筋膜功能、止痛等作用，可以從功能層面干預本病，符合牙科研究學會的治療宗旨，優勢較為突出。據文獻報道，針灸治療TMD的有效率可達65%，已成為口腔疾患的首選治療方式[6]。

杜琳教授，師從著名針灸專家姜揖君，從事針灸臨床、教學、科研工作三十余年，德術俱佳，尤其擅長運動系統疾病的診療，臨證治療TMD時從辨析病因、病位入手，定治法選腧穴，取得了較好的效果。筆者師從杜琳教授，現將其對TMD的病因病位認識及臨床經驗總結如下。

1 中西互參明診斷

2014年國際牙科研究學會將TMD分為兩大類，第Ⅰ類為疼痛性疾病，包括肌肉痛、關節痛和TMD相關頭痛；第Ⅱ類為關節疾病，根據關節盤是否移位、穿孔，分為可復性關節盤移位、可復性關節盤移位伴絞鎖、不可復性關節盤移位伴開口受限、退行性關節病等[7]。杜教授認為在排除其他疾病的情況下，與下頜關節運動相關的疼痛及活動障礙都可以納入TMD的范疇。臨床可通過問診、下頜功能受限量表及核磁共振檢查來輔助診斷[8]。

中醫學方面，因TMD前來就診的患者主訴多為“疼痛”或“活動受限”，可將其歸于中醫學“痹證”的范疇。根據中醫病名的命名規律，疼痛性TMD和關節病性TMD可參考“頰痛”“頜痛”和“口噤”論治。

2 外感內傷辨病因

2.1 風寒 《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”杜教授指出TMD發病與風邪、寒邪關系密切。風邪屬陽，易襲陽位，且風為百病之長、六淫之首，常兼夾寒邪為病。顳下頜關節位于頭部兩側，其位屬陽，且常年無衣物防護，易受風邪侵襲。寒為冬令主氣，性主收引、凝滯。寒邪襲于頭面關節，閉阻經絡，局部氣血凝滯不通，則出現疼痛，或經絡筋脈收縮攣急，則關節屈伸不利、活動受限。風邪為引，寒邪致病，兩邪合而傷人，發為本病。現代醫學認為，溫度變化是TMD發病的重要誘因之一[9]，TMD患者在寒冷季節容易發病或癥狀加重。大量研究表明，特異性通道蛋白TRPM8、TRPA1、TRPV4等的表達及其開放水平與關節炎性疼痛及關節退變程度呈正相關，而寒冷刺激會使這些蛋白通道迅速大量開放[10-11]。另有研究證實，TRPV1在關節炎患者關節的滑膜成纖維細胞中呈高表達狀態[12]，拮抗TRPV1亦對改善骨質疏松起到積極作用[13]；抑制TRPM8的表達不僅可以減輕疼痛，還能上調關鍵成骨因子，促進骨皮質重建[14-15]。

2.2 情志 杜琳教授認為情志內傷是TMD發生、發展的重要影響因素。情志生于五臟，以五臟正常的生理功能為基礎，同時受到客觀事物的影響。七情雖有其相對應的臟腑，但均與肝膽密切相關。肝主疏泄，調暢氣機，在體合筋；膽屬少陽，主樞機開闔，與肝相表里。肝失條達，氣機壅滯，或藏血不能，則筋失濡養而表現為活動力弱、不榮而痛。根據六經氣化“從化”之論，厥陰風木之病多從少陽之氣而化生演變[16]。顳下頜關節位于體表兩側，屬少陽之位。若少陽樞機不利，則開闔失司、張口受限。有研究表明，心理因素使患者對疼痛更加敏感[17]，而TMD引發的慢性疼痛也會進一步對情緒、心理產生消極影響[18]。20世紀90年代初，DWORKIN S F和LERESCHE L就已提出TMD的雙軸診斷，并沿用至今，其中軸Ⅰ評估軀體癥狀，軸Ⅱ評估與疼痛相關的功能喪失和心理狀況[19]。由此可見情志對該病的發生、發展十分重要。

2.3 勞傷 過勞是導致顳下頜關節損傷的重要原因之一。《素問·宣明五氣篇》提出五勞所傷“久立傷骨，久行傷筋”，說明過勞可影響筋骨的生理功能。首先，顳下頜關節是最常用的關節之一，與咀嚼、言語等生理功能密切相關。以青年人為例，其咬合力可達350 N左右[20]，咀嚼質硬的食物、夜磨牙等所需咬合力更甚。杜教授發現過度咬合，可耗傷氣血、損傷肌肉，正虛不能行血，瘀血內停，不通則痛。且筋肉附著于骨，若其久傷不愈，支配關節活動的動力不足，累及骨骼、關節，則出現活動受限、彈響等癥。其次，顳下頜關節居于兩側，均與下頜骨連接，兩側須同時運動，屬于聯合關節。正常狀態下兩側功能平衡，活動靈活；若存在偏側咀嚼、單側功能紊亂等情況，導致單側無力或偏強，雙側失衡，久則累及健側，癥狀加重。有學者[21-22]也發現，咬合力中心的偏移與TMD相關疼痛、顳下頜關節功能障礙的聯系十分密切。

3 經筋臟腑定病位

3.1 經筋 經筋是起于四肢末端、結聚于骨骼關節的筋肉部分，與十二經脈相聯系。《素問·痿論篇》云：“宗筋主束骨而利機關也。”明確指出經筋的生理功能為固定骨骼、協調關節運動。其病候表現主要有“轉筋”、痛、活動不能。杜教授指出顳下頜關節張口、側移等生理功能需經筋維系，若與之聯系的經筋發病，則表現為關節周圍疼痛及活動受限。

TMD發病部位在顳下頜關節處，與咀嚼肌密切相關。杜教授強調辨病位時當以經筋為核心，結合經脈循行，辨識具體病位。據《靈樞·經筋》所云，手足三陽經筋均循行頭面部，其中足少陽膽“循耳后，上額角，交巔上，下走頷”，足陽明胃“其支者，從頰結于耳前”，手少陽三焦“上曲牙，循耳前，屬目外眥，上乘頷”與手太陽小腸“直者出耳上，下結于頷”。由此可見，TMD屬于經筋病的范疇，與手足少陽、足陽明、手太陽之經筋密切相關。

3.2 臟腑 杜教授認為TMD的臟腑定位早期在肝脾，久病及骨則責之于腎。中醫學整體觀念認為，在外的筋、脈、肉、皮、骨的正常功能均以內在充沛的臟腑氣血為基礎，若臟腑功能虛損，則五體表現痿弱。關節活動依賴于筋、肉、骨，與肝、脾、腎功能密切相關。肝為“罷極之本”，在體合筋，筋為肌肉關節之間的橋梁，主要參與關節運動。肝主調暢氣機，又主藏血。情志不暢、后天水谷精微不足等常能引發氣機郁滯、肝血不足，以致筋失所養、筋脈不通，則出現活動無力、易于疲勞等癥狀，甚則氣結血瘀，不通則痛。脾為后天之本，在體合肉。肌肉的滋養依賴于脾胃運化之水谷精微，正如《中藏經》云：“脾者肉之本，脾氣已失，則肉不容。”同時，肌肉也是肢體力量的載體，以筋為媒介連接骨骼參與運動。若脾氣不足，則肌肉消瘦、痿軟無力，影響正常的肢體運動。腎主骨，腎精具有主持、化生骨骼的作用。骨骼是運動的支撐，關節連結不同骨骼是為軸樞。若筋肉病久，關節失于滑利，則骨質削損，久之累及于腎。TMD早期常表現為功能的障礙，若遷延日久，或失治誤治，則發生髁突吸收等器質性改變，體現了病位由肝脾到腎的演變過程。

4 圓機活法論治療

4.1 祛風溫經 由風寒外襲引發或寒冷刺激后明顯加重的TMD，可采取祛風溫經的療法。祛風可選取“風穴”，以翳風、風池、風府為代表的“六風穴”可振奮衛陽之功能，使腠理致密而風邪難侵，同時奮起抗邪，起到疏風祛風的作用[23]。且翳風、風池、風府均在頭部，接近病所，更可起到“腧穴所在，主治所及”的作用，從而增強療效。《靈樞·經脈》云：“熱則疾之，寒則留之。”指出寒性病證在針灸治療時應深刺而久留，以候得氣。由于頭面部肌肉較為淺薄，此處深刺應理解為深及病變，得氣即止，而不是具體的深度。此外，《靈樞》中提及治療經筋病證可采用“燔針劫刺”，意在以火針溫熱劫散寒邪。但顳下頜關節位于面部，血管、神經豐富，若采取火針療法，不僅影響容貌，疼痛也難以耐受。對此，可施以局部艾灸、溫針灸、波姆光照射等替代療法，以達到溫通經脈、散寒除痹的目的。

4.2 以痛為腧 杜琳教授在治療經筋病時取穴不拘泥于經穴，還采用“以痛為腧”的選穴原則，診查病變附近的壓痛點、筋結點作為針刺治療的位點。首先，依照TMD相關的4條經筋的循行，診查缺盆、耳后、額角、耳前、頸、頰、完骨等處。其次，經筋與經脈相互聯系，經脈是濡養經筋的通道，循相應經脈診查可以查漏補缺，如大迎、頰車、客主人、發際、耳上角、耳中等處。此外，借鑒解剖、康復醫學的知識，位于下頜骨內側面翼內肌的壓痛也十分常見，亦應納入診察范圍。臨床中不難發現，TMD常見阿是穴所在的位置包括顳肌前部、咬肌下部、咬肌深頭、翼內肌、二腹肌后腹、胸鎖乳突肌、斜方肌的上頸段、耳前等。治療上，在阿是穴處施以針灸，可以迅速起到緩解疼痛的效果。而以下關為進針點、貼下頜骨內側面向前下方深入的針法可以替代經口腔針刺翼內肌，更容易操作。

4.3 柔筋正骨 TMD常見的發病過程為咀嚼肌疼痛、關節彈響、關節絞鎖、張口受限、骨質破壞，可從經筋功能性病變逐漸發展為骨關節的病變。經筋在外，是動力來源，支配骨骼關節運動。當骨關節失去原有的平衡，通過針刺干預筋肉可以調節機體、關節的平衡，從而達到恢復功能的目的。當骨關節的損傷難以恢復，也可以通過調整經筋，代償骨骼的部分功能，以改善癥狀。關節彈響是關節盤從擠壓變形到展開發出的聲響，關節盤一端與翼外肌上頭相連接[24]，翼外肌通過收縮可向下牽引髁突、關節盤，因此該肌肉的緊張痙攣可過度牽拉關節盤，導致關節盤前移，繼而發生彈響。杜教授臨床發現，下關直刺可一定程度上緩解翼外肌的痙攣，從而起到減少彈響的作用。此外，咬肌、顳肌的作用均為上提下頜骨，通過針刺可以減輕下頜骨上提的力量，從而減小關節腔內壓力、增大關節間隙，對關節盤的回納、減輕關節磨損起到積極的效果。如此，以筋代骨，則骨正筋柔，氣血自流，身體強健[25]。

4.4 解郁安神 焦慮等不良情緒對于TMD的進展起到推動作用，緩解不良情緒在治療過程中必不可少。情志生于五臟，情志過極，則影響氣機，擾亂神明，治療時可從疏肝解郁、調暢氣機、安神定志3個方面入手。疏肝取太沖最佳，太沖為肝經原穴，是肝氣經過、留止的部位，《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾，當取之十二原。”肝氣不疏，于此穴行瀉法可解肝之郁結。理氣以合谷最佳，合谷為手陽明大腸經之原穴，陽明經多氣多血，合谷可行氣活血，舒暢氣機，且合谷對頭面、口腔疾患有良好的治療效果。《針灸大全》云：“四關者，五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關，太沖、合谷也。”合谷搭配太沖可通調氣血，促進臟腑原氣運行周身，從而使人心情舒暢，恢復加快。現代研究表明開四關對于精神、情志疾病有很好的療效[26]。此外，杜琳教授還常選用督脈穴位以安神，腦為元神之府，主精神、意志、思維，而督脈入屬于腦，可治神志疾病。杜教授臨床常用的安神理氣法即以督脈的百會、神庭、印堂為主，配合四神聰、本神、膻中。單秋華提出的以督脈為主的疏肝調神針刺法中亦包含上述穴位，在臨床應用中起到了良好的鎮靜安神作用[27]。

4.5 養肝補脾益腎 肝血不足，筋失所養，或脾失健運，生化乏源，肌肉失濡，或腎精不足，髓減骨弱，均是導致TMD的重要病機。臨床上，杜琳教授運用養肝緩急、健脾補腎治法常能取得較好的療效。常選用肝俞、腎俞為主穴，配合曲泉、陰谷、太溪、氣海、三陰交、足三里等穴位。肝俞、腎俞穴，為肝腎之氣輸注于背腰部的腧穴，位于足太陽膀胱經，具有補益肝腎、扶正祛邪之功。現代研究表明，針刺背俞穴不僅可以緩解肌肉痙攣、改善局部組織代謝，還能通過調整高級神經中樞達到扶正祛邪的目的[28]。“虛則補其母”，肝經合穴曲泉、腎經合穴陰谷亦可起到滋水涵木的效果。《難經·六十八難》云“輸主體重節痛”，太溪為腎經輸穴及原穴，通過針刺可以起到激發原氣、維護正氣、抵御外邪的作用。有研究指出，通過針刺補腎治療，可以有效抑制骨吸收、促進骨生成[29]。氣海位于小腹部，為補益強壯之要穴。三陰交為足三陰經交會之處，與血海均為足太陰脾經穴位，具有健脾養血、柔肝緩急之效。脾胃相表里，治療時常一起干預以獲得更好的療效，且“治痿獨取陽明”“陽明主潤宗筋”，選取陽明經穴足三里、豐隆等對于益氣健脾、充養肌肉十分有效[30]。

5 驗案舉隅

患者，女，41歲，文職人員，2022年1月14日就診。主訴：左側顳下頜關節張口彈響1年，張口伴疼痛1 d。患者平素有張口過度、偏側咀嚼、喜吃質硬食物的習慣，1年前出現左側顳下頜關節可重復的往返性彈響和側向運動彈響，未予關注及治療。1 d前患者因精神緊張、壓力較大、伏案工作時間長出現張口受限、側向運動受限，伴咀嚼無力、咬肌疼痛、肩頸部酸痛不適。專科檢查：最大張口度18 mm，關節區無水腫，左側顳肌、左側咬肌深頭、左側胸鎖乳突肌上部、雙側斜方肌上部均有明顯壓痛，可觸及筋結。西醫診斷：顳下頜關節紊亂病；中醫診斷：痹證（肝郁脾虛、筋脈痹阻）。針刺治療原則：以疏肝補脾、柔筋正骨為主，兼以祛風溫經。取穴：阿是穴、左側頰車、左側下關、風池、合谷、太沖、足三里、百會、印堂。操作方法：患者取俯伏坐位，阿是穴處直刺，深度以得氣為度；頰車、太沖直刺0.5寸，下關、合谷直刺1寸，百會、印堂平刺0.5寸。面部穴位不行手法，太沖、合谷平補平瀉，留針25 min，同時以波姆光于顳下頜關節局部照射。以上為一次針刺治療，每次治療時長為25 min，隔3日治療1次，每周治療2次。

治療1次后，患者張口受限迅速緩解，張口度達38 mm，同時訴咬肌疼痛明顯減輕。連續治療2周后，關節功能未再出現受限，關節雜音僅遺留側向運動彈響，咬肌及肩頸部不適明顯緩解，相關阿是穴壓痛明顯減輕，疼痛程度與健側相當，筋結散開，自訴情緒較前亦有改善，遂停止治療。囑患者注意用口習慣、調暢情緒、調整肩頸姿態、注意關節保暖。隨訪3個月，疼痛及張口受限均未復發。

按語：根據患者的病史、臨床表現，可初步診斷為顳下頜關節紊亂、不可復性關節盤移位，患者由于經濟原因未行MRI檢查明確關節盤情況。本案患者以勞傷為基礎，加之肝氣不疏、秋冬風寒外襲，癥狀進一步加重。病位在經筋、肝、脾，治療上以疏肝補脾、柔筋正骨為主，兼以祛風溫經。

阿是穴通絡除痹，下關、頰車放松咬肌、翼外肌等以調整骨關節，風池祛風、強健衛表，合谷、太沖疏肝行氣、活血通絡，足三里益氣補脾、強健肌肉，百會、印堂安神定志，波姆光照射可溫經散寒、助氣血運行。諸穴合用，扶正祛邪、柔筋正骨，使得氣血運行通暢、經筋功能恢復，則痹痛可除，活動如初。

6 小 結

顳下頜關節紊亂病以顳下頜關節及其周圍肌肉的疼痛、功能障礙為主要臨床癥狀，對患者的生活質量及身心健康產生了很大的影響。目前本病的西醫療法效果欠佳，而中醫針灸治療在恢復功能、調暢情緒、提高生活質量方面有較大優勢。杜琳教授提出風寒、情志、勞傷是主要病因，運用經絡辨證得出顳下頜關節紊亂的病位在手足少陽、足陽明、手太陽之經筋，通過臟腑辨證分析該病與肝、脾、腎密切相關。臨床上，當結合病因、病位，詳細診查，精準辨證。治療從祛風溫經、以痛為腧、柔筋正骨、解郁安神、養肝補脾益腎等多層次、多角度選穴，并選擇合適的針刺方法，以達到驅邪補虛、通經除痹的治療目的，臨床常可取得較為顯著的療效。