主動脈夾層修補術圍手術期優質護理要點總結

張娜娜 付茂亮 耿希華

【摘 要】主動脈夾層是各種原因引起的患者的主動脈血管腔出現撕裂破口，主動脈腔內的血液從內膜撕裂口處涌入主動脈的中膜內，使主動脈內膜和中層分離形成假腔，可能會沿主動脈的長軸方向進行性的擴展，必須及時進行嚴格圍手術期優質護理服務以及手術治療，若治療護理措施不及時，則死亡率高達91%。本文從多個方面闡述主動脈夾層圍手術優質護理要點，旨在為主動脈夾層圍手術期患者護理提供一定參考。

【關鍵詞】主動脈夾層；圍手術期；血壓控制；心率控制；鎮靜鎮痛；胸肺物理治療；營養支持；心理護理

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）03-0136-03

Summary of Perioperative High Quality Nursing Points of Aortic Dissection Repair

ZHANG Na-na， FU Mao-liang， GENG Xi-hua

（Department of Critical Medicine， Donge County Peoples Hospital， Liaocheng 252200， Shandong， China）

【Abstract】Aortic dissection is caused by a variety of reasons in patients with aortic lumen tear break， the blood in the aortic lumen from the intimal tear into the aortic media， so that the aortic intima and middle separation to form a false lumen， may be along the long axis of the aorta direction of the expansion， must be timely and strict perioperative quality care services and surgical treatment， if the treatment and nursing measures are not timely， the mortality rate is as high as 91%. This paper expounds the key points of high quality nursing in perioperative period of aortic dissection from many aspects， aiming to provide some reference for perioperative nursing of patients with aortic dissection.

【Key words】Aortic dissection； Perioperative period； Blood pressure control； Heart rate control； Sedation and analgesia； Chest and lung physical therapy； Nutrition support； Psychological nursing

主動脈夾層（aortic dissection）是各種原因引起的患者主動脈血管腔出現撕裂破口，血液從主動脈內膜撕裂口處涌入主動脈的中膜內，將主動脈內膜和中層分離形成假腔，并沿主動脈的長軸方向進行性的擴展，撕裂范圍累及整個主動脈弓，若不及時手術治療救亡率高達91%。主動脈夾層最常見于65～75歲人群中，影響因素包括高血壓、血脂異常及遺傳因素涉及的結締組織病（如馬凡綜合征）等[1]。快速的確診、恰當的治療、高質量的護理對該類患者至關重要。目前優化常規護理，使護理方案更加科學、綜合和個性化是臨床治療護理的熱點[2]。主動脈夾層圍手術期術前、術后護理工作多由重癥監護室專科護士實施，通過血流動力學監測以及各種康復治療護理措施的實施促使患者平穩度過圍手術期。現將其治療期間的護理要點總結報道如下。

1 護理措施

1.1 持續心電監護 患者入院后立即給予心電圖監測，給予持續的心電監護治療。患者的心率應當控制在60～80次/min，通過控制心率降低左室的射血分數，從而降低收縮壓，避免射血分數過大導致假腔撕裂出血或嚴重低心率帶來的血流動力學不穩定肢體缺血。注意心電監護需選用監測準確、報警音完好、擁有有創血流動力學監測模塊的監護儀[3]。

1.2 嚴格控制患者收縮壓范圍 主動脈夾層患者入科后給予有創血壓穿刺，整個治療過程持續進行有創血壓監測，控制收縮壓在100～120 mmHg。有創血壓穿刺部位建議雙側橈動脈，穿刺前進行鎮靜鎮痛，由經過專業培訓有經驗的穿刺者進行穿刺，穿刺過程中不要反復穿刺，減少穿刺疼痛對于患者的刺激以及刺激帶來的高血壓。條件允許給予患者四肢有創血壓監測[4]。

1.3 提高患者圍手術期舒適度 主動脈夾層最主要的臨床表現是疼痛，疼痛嚴重影響了患者的心理及精神狀態，加重其焦躁、恐懼心理；此外，疼痛刺激引起交感神經興奮，造成肌肉、血管收縮，血壓升高，有導致主動脈夾層進一步破裂的潛在危險[5]。患者進入ICU后立即遵醫囑給予鎮靜鎮痛，原則為先鎮痛后鎮靜。一般選用鎮痛藥物枸櫞酸舒芬太尼注射液，配置方法：0.9% NS 48 ml+枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg，負荷劑量：0.1～0.2 μg/kg，維持劑量：0.07～1μg/kg，根據患者疼痛評分進行調整，控制疼痛評分為0～2分[6]。鎮靜藥物一般選擇丙泊酚+右美托咪定注射液聯合應用，丙泊酚誘導鎮靜負荷劑量：5 μg/kg/min，右美托咪定持續鎮靜配置方法：0.9% NS 48 ml+右美托咪定200 μg，維持劑量0.2～0.7 μg/kg/h，根據患者疼痛評分進行調整，控制疼痛評分為0～2分[7]。右美托咪定作用于主動脈夾層的患者，不僅能夠發揮其抗交感神經活性的作用，保持血流動力學穩定，防止血流動力學波動導致的主動脈夾層破裂，同時還能夠發揮抗焦慮、鎮痛以及鎮靜作用。另外右美托咪定極少導致呼吸抑制發生，較傳統的阿片類鎮痛藥物更加安全有效。急性的劇烈疼痛會增加全身血管的阻力，興奮交感神經，使血壓升高和心率增快，患者機體難以承受血壓的大幅度波動，增加了主動脈夾層撕裂的危險，使病情難以控制。研究表明[8]，右美托咪定能夠有效降低心輸出量及心臟前后負荷、減慢心率、降低心肌耗氧量、增加心內膜血液供應，使心肌氧供需更加平衡，具有一定的心肌保護作用。及時給予患者有效的鎮靜鎮痛有利于心率和血壓的控制，鎮靜鎮痛藥物還可提高控制心率及血壓藥物的治療效果。

1.4 建立血管通路，保障藥物輸入途徑通暢 患者鎮靜鎮痛后應盡快建立至少兩條血管通路。建立中心靜脈導管通路，選擇三腔中心靜脈導管，中心靜脈導管單獨一個腔用于勻速輸入血管活性藥物（降壓藥），進行勻速的降壓及控制心率的藥物的泵入，更換降壓藥物時選擇雙泵更換，原泵逐步降低泵入速度，更換泵逐步增加泵入速度，保證控制心率及降壓藥物的勻速輸入，控制心率及血壓在目標范圍內。

1.5 遵醫囑進行藥物治療，控制患者心率及血壓在安全范圍 入科后根據患者實際的心率情況，遵醫囑選用泵入艾司洛爾注射液控制心率，配置方法為艾司洛爾注射液0.5 g原液配置50 ml，負荷劑量1 mg/kg快推30 s，維持劑量0.15～0.3 mg/kg/min，艾司洛爾注射液同時具備控制心率及降壓的作用，根據患者心率及血壓情況進行調整。急性期高血壓遵醫囑選擇使用鹽酸烏拉地爾注射液進行快速降壓，配置方法0.9% NS 30ml+鹽酸烏拉地爾注射液100 mg，負荷劑量12.5 mg靜推，維持劑量9 mg/h，嚴密觀察患者血壓變化。惡性高血壓難以控制遵醫囑選擇給予硝普鈉持續泵入，硝普鈉禁止靜推，配置5%葡萄糖50 ml+硝普鈉50 mg，初始泵入速度0.5 μg/kg/min，常用3 μg/kg/min，最大劑量不超過10 μg/kg/min，術后24 h患者遵醫囑給予添加口服藥物，控制心率血壓，可加用止痛藥物逐步停止血管活性藥物的應用。

1.6 控制體溫穩定，減少并發癥發生 患者圍手術期可給予控溫毯將患者體溫控制在36 ℃～37 ℃，保證血流動力學穩定，避免低體溫導致患者的心率及血壓下降；此外，過高熱可導致患者心率增快，血壓升高，控制體溫有利于減少患者出血的風險，減少相關并發癥的發生幾率。

1.7 給予胸肺物理治療，促進肺功能快速康復術前給予患者高流量氧氣吸入，保證患者氧供以及氣道加溫加濕。術中及術后呼吸機輔助呼吸患者，氣管插管患者每4 h進行次氣囊壓監測，正常值25～30 cmH2O，氣囊壓力不可過大，以免帶來氣道壓傷以及不舒適。患者清醒后盡早拔除氣管插管，給予高流量氧氣吸入，避免長時間留置氣管插管帶來的痛苦以及恐懼和焦慮。病情穩定后鼓勵患者呼吸功能鍛煉，給予鎮靜鎮痛抗焦慮，嚴格控制心率及血壓，避免過度刺激[9，10]。

1.8 早期康復功能鍛煉 術后盡早給予患者康復功能鍛煉，24～48 h臥床期間由康復師給予康復功能訓練。術后48 h盡早下床活動，早期床旁坐位，逐步過渡到輪椅功能訓練、床旁站立、獨自行走[3]。康復治療師及責任護士陪伴康復鍛煉，同時邀請家屬每日上午與下午各30 min陪同鍛煉，緩解患者焦慮，有利于提高滿意度[11-13]。康復鍛煉期間患者應避免心情過于激動，避免進行激烈的運動，全程嚴密控制心率及血壓，若出現勞累及胸悶不適立即終止康復訓練活動。

1.9 營養支持 術前清流飲食，術后24 h啟動腸內營養，從清流飲食逐步過渡到普通飲食。對于消化功能不良的患者可以給予中藥貼敷胃腸動力貼治療，促進胃腸道功力恢復。指導患者多食用富含膳食纖維的食物，杜絕用力排便，必要時予以開塞露協助排便，以免用力導致的一過性高血壓，造成血管再度撕裂[14-17]。

1.10 心理健康教育 向患者講解主動脈夾層的相關知識、術后的注意事項，特別是心率及血壓的控制以及口服藥的相關注意事項，增強戰勝疾病的信心，囑患者按照計劃進行定期復查[12]。嚴密觀察患者的心理和情緒的變化，及早進行心理疏導及健康教育，增加家屬陪伴的時間，給予患者以及家屬心理指導，緩解患者及家屬焦慮的心情，提高戰勝疾病的信心。

2 總結

應用優質的護理干預措施并制定個性化合理護理方案對提高主動脈夾層修補術圍術期患者生活質量具有重要意義。優質護理主要包括術前及術后高質量護理，術前護理主要目標為降低患者心臟負荷及血壓等，具體措施包括絕對臥床休息、心理護理，飲食以清淡易消化飲食為主，保持大、小便通暢等，一定程度上可緩解患者的夾層癥狀。但主要依靠使用藥物降低患者的血壓及心率，正確及時遵醫囑應用鎮痛藥物，進行規范化的疼痛護理，可有效緩解患者的疼痛。術后護理重點為繼續控制好患者的心率、血壓以及呼吸道管理、加強胸肺物理治療、營養支持、心理干預以及循序漸進的康復護理措施，同時還應重點觀察患者手術穿刺部位是否存在出血、血腫或動靜脈瘺等情況發生。臨床應結合實際實施合理護理措施，以降低患者疼痛感、死亡率，協助患者快速康復，盡早回歸家庭與社會。

參考文獻

[1] 楊愛花，胡剛.1例急性DebakeyⅠ型主動脈夾層病人護理應急預案的實踐探索[J].全科護理，2019，17（31）：3972- 3973.

[2] 李志芹，吳穎，畢淑娟.主動脈夾層患者急診室救治的護理[J].當代護士（中旬刊），2019，26（10）：98-100.

[3] 韋志英.高血壓合并主動脈夾層的護理體會[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2018，6（34）：153.

[4] 孟美婷.B型主動脈夾層護理體會[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（9）：156，160.

[5] 顧志莉，章杰.舒適護理對主動脈夾層患者急性期疼痛的影響[J].國際護理學雜志，2011，30（4）：521-523.

[6] 王樂，徐風，鄭梅，李璐.非手術期主動脈夾層患者實施規范化疼痛護理的效果研究[J].當代護士（上旬刊），2019，26（5）：41-44.

[7] 張娟紅，蘇娜.綠色通道護理流程對急診科主動脈夾層患者的護理效果[J].臨床醫學研究與實踐，2019，4（11）：187-188，196.

[8] 趙海濤，曹福羊，李亮，等.右美托咪定用于心臟瓣膜置換術心肌保護作用研究[J].人民軍醫，2013，56（10）：1176-1177.

[9] 劉慧.胸痛中心急診綠色通道護理流程對提高主動脈夾層病人治療效果的作用[J].護理研究，2017，31（31）：4026-4028.

[10] 王遠清，歐陽萍.心理護理聯合健康宣教對主動脈夾層動脈瘤患者情緒及治療依從性的影響[J].當代護士（中旬刊），2019，26（3）：136-138.

[11] 楊瑛，李瑞，何斌，李艷，范培宇，鄧翠蓮.多學科團隊護理模式在Stanford B型主動脈夾層住院患者中的應用[J].昆明醫科大學學報，2019，40（2）：145-148.

[12] 栗林，郭麗霞，郭萬鵬.加速康復外科在主動脈夾層患者圍術期護理中的應用研究[J].中國藥物與臨床，2019，19（8）：1362-1364.

[13] Mustafa SF，Balla AK，Chapman J，et al.Acute aortic dissection presenting with transient paraplegia[J].J Am Coll Cardiol，2020，75（11）：2523.

[14] 陳亞紅，馬玉聰，劉曉蓉.優質護理在主動脈夾層介入手術圍術期的應用效果[J].臨床醫學研究與實踐，2017，2（13）：145-146.

[15] 張楠，郭向紅.復雜主動脈夾層患者的護理及康復指導分析[J].當代醫學，2017，23（1）：133-134.

[16] Koechlin L，Macius E，Kaufmann J，et al.Aortic root and ascending aorta dimensions in acute aortic dissection[J]. Perfusion，2020，35（2）：131-137.

[17] 范芹.循證護理對Stanford B型主動脈夾層覆膜支架植入術患者術后并發癥與生活狀況的影響[J].護理實踐與研究，2019，16（18）：56-58.

編輯 劉雯