醫(yī)保個(gè)賬改革進(jìn)行時(shí)

栗順平

2023年2月，新一輪職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革在全國多個(gè)省份陸續(xù)鋪開。此次的改革思路是：改革之前，職工醫(yī)保分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，原本個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的30%都會(huì)進(jìn)入個(gè)人賬戶里。但個(gè)人賬戶里的醫(yī)保繳費(fèi)累計(jì)結(jié)存已達(dá)萬億，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金來說，是極大的浪費(fèi)；改革后，個(gè)人繳費(fèi)的30%保留在個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)的30%需要全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶。多出來的統(tǒng)籌賬戶，可以增加普通門診的報(bào)銷費(fèi)用。換句話說，這次的醫(yī)保個(gè)賬改革旨在建立起職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。

這次被稱為自1998年職工醫(yī)保制度建立以來的“史上最大改革”，涉及到3.5億在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶里的1.1萬億資金，而且其帶來的門診統(tǒng)籌機(jī)制，是終結(jié)“小病大治”、節(jié)約住院資金、建立完善的分級(jí)診療制度的重要一步。但因?yàn)闋可婷鎻V，此次醫(yī)保個(gè)賬改革也引發(fā)了不少爭議。有人表示，改革之后，個(gè)人賬戶中的錢減少了，這是真實(shí)的、發(fā)生在眼前的損失，即使門診報(bào)銷權(quán)益提高了，但日后能否享受到還未知，因此覺得自己“虧了”。那么明知有阻力，為何還要建立門診共濟(jì)制度？人們又真的“虧”了嗎？

01為何改革？

1998年，城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱職工醫(yī)保）建立，其基本模式是“統(tǒng)賬結(jié)合”，社會(huì)統(tǒng)籌部分體現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)和社會(huì)公平，個(gè)人賬戶用于支付參保人在門診醫(yī)療費(fèi)用。由于完全歸個(gè)人所有和支配，個(gè)人賬戶在性質(zhì)上屬于參保者的個(gè)人權(quán)益。

隨著時(shí)間的推移，社會(huì)統(tǒng)籌和職工醫(yī)保個(gè)人賬戶這兩部分基金結(jié)余逐年增加，這筆積累資金可觀、可靠。尤其是個(gè)人賬戶。2021年，我國職工醫(yī)保的參保人數(shù)為35431萬人，個(gè)人賬戶結(jié)余資金達(dá)到了1713.61億元，經(jīng)年累計(jì)結(jié)余資金達(dá)到了11753.98億元，人均累計(jì)結(jié)余達(dá)到3358元。衛(wèi)健委數(shù)據(jù)表明，2021年，醫(yī)院次均門診費(fèi)為3292元，個(gè)人賬戶人均結(jié)余，能滿足每人10次的門診支出。

但是，這些大量的個(gè)人賬戶結(jié)余并沒有得到很好的利用。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均結(jié)余按年齡呈倒V型分布，兩極分化嚴(yán)重。一方面，80%以上的個(gè)人賬戶資金在在職員工尤其是年輕職工個(gè)人賬戶中，形成嚴(yán)重的資金沉淀現(xiàn)象。另一方面，老年人和慢性病患者門診醫(yī)療支出高，個(gè)人賬戶不足。以致出現(xiàn)了“需要的人用不了，不需要的人大量結(jié)余”的局面。對(duì)此，中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡表示，在門診保障不足的情況下，很多合理的門診需求不能得到正常釋放。因?yàn)殚T診不能報(bào)銷，在個(gè)人賬戶的余額用完后，一些患者在患病初期會(huì)抑制必要的門診需求，最后小病拖成大病。還有一種情況是，患者為了獲得醫(yī)保報(bào)銷，本來可以門診治療的，卻要求住院治療，花更多的醫(yī)療費(fèi)用，帶來不必要的醫(yī)保基金浪費(fèi)。

此外，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金的增長很快，累計(jì)積累的規(guī)模越大，潛在的問題就越明顯。首先，個(gè)人賬戶不能用于家庭共濟(jì)，也不能統(tǒng)籌地區(qū)范圍在門診上的統(tǒng)一共濟(jì)。按規(guī)定，只有醫(yī)保個(gè)賬持有人才能用賬戶結(jié)余去支付門診，如果家庭中有用藥需求量大且需要常跑門診的成員，則無法進(jìn)行相互調(diào)劑使用。這樣，不同家庭之間個(gè)人賬戶基金積累失衡的情況就難以解決，個(gè)人賬戶資金的效率也大打折扣。其次，各地個(gè)人賬戶余額計(jì)息方式存在差別，有的按銀行同期居民活期存款利率計(jì)息，有的按3個(gè)月整存整取存款利率計(jì)息，還有的按一年期銀行定期儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，但利率都明顯低于CPI，所以在目前增值保值的政策下，積累資金越多，貶值就越明顯。最后，在個(gè)人賬戶資金積累過度的情況下，極易出現(xiàn)刷醫(yī)保卡購買日用品、保健品等非醫(yī)療用品的欺詐騙保現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)“盜刷”醫(yī)保賬戶和套現(xiàn)的行為。

針對(duì)這些弊端，多年來國家一直在加強(qiáng)關(guān)于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的頂層設(shè)計(jì)。2020年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”，家庭共濟(jì)、門診共濟(jì)、社會(huì)共濟(jì)大勢所趨。2021年4月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，指出改革最終指向的目標(biāo)是進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。并要求各省2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，從省落地地市有三年過渡期。

02向前推進(jìn)

今年是三年過渡期的第二年，近期，廣東、湖北、四川等省份已經(jīng)開始在地市推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革方案，明確開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，按規(guī)定報(bào)銷參保人普通門診費(fèi)用。觀察這幾個(gè)省的改革方案，發(fā)現(xiàn)有兩方面的共同點(diǎn)：一方面，都實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶“家庭小共濟(jì)”，在家庭成員范圍內(nèi)拓寬個(gè)人賬戶資金使用用途。另一方面，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)發(fā)辦法，實(shí)現(xiàn)“門診大共濟(jì)”。改革后，職工個(gè)人繳費(fèi)部分按照工資基準(zhǔn)的2%繳納，但原來單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶的部分用來建立門診統(tǒng)籌基金；退休人員不繳費(fèi)，但統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶部分平均大約降至2%左右（各地略有差異），與在職職工的調(diào)整邏輯保持一致，都有所下降，下降的部分進(jìn)入并建立門診統(tǒng)籌。

小共濟(jì)和大共濟(jì)的改革性質(zhì)是我國職工醫(yī)保的門診制度從個(gè)人積累模式向門診互助共濟(jì)模式的轉(zhuǎn)變，改革目標(biāo)是提高個(gè)人賬戶資金使用效率，通過小共濟(jì)引入“家庭效率”，通過大共濟(jì)實(shí)現(xiàn)“社會(huì)效率”，解決“有病的不夠花，沒病的花不完”的問題，讓個(gè)人賬戶回歸“社會(huì)保險(xiǎn)”的本質(zhì)。

但隨著政策的落地，有不少參保人提出質(zhì)疑，說自己醫(yī)保賬戶的“錢”少了，擔(dān)心會(huì)影響個(gè)人醫(yī)保待遇。對(duì)此，中國社科院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震說，“醫(yī)保個(gè)人賬戶上的‘錢減少，并不意味著參保職工醫(yī)保待遇的降低。”個(gè)人賬戶減少的“錢”將轉(zhuǎn)化為統(tǒng)籌基金“大池子”的增量，用來承擔(dān)以往個(gè)人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費(fèi)用，且個(gè)人賬戶之前的累計(jì)結(jié)存仍歸個(gè)人使用，實(shí)現(xiàn)保障“增量”。

以武漢市的改革方案為例。武漢市的周某患有腦梗，其年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個(gè)人賬戶每年劃入2400元。但因當(dāng)?shù)貨]有門診統(tǒng)籌政策，在門診看病無法享受報(bào)銷。改革后，他的個(gè)人賬戶年劃入調(diào)整為996元，在某三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生門診贊用7150元后，按照新的門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)500元，按三級(jí)醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，即可報(bào)銷3990元。這也就是說，雖然周某改革后個(gè)人賬戶當(dāng)年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。

總的來說，損失個(gè)人賬戶的部分資金，換來的是穩(wěn)定、可靠、持續(xù)的門診統(tǒng)籌的保障。“個(gè)人賬戶不是社會(huì)保險(xiǎn)制度該有的形態(tài)，社會(huì)保險(xiǎn)的本意就是互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。將個(gè)人賬戶置換成有互助共濟(jì)功能的門診統(tǒng)籌是職工醫(yī)保制度進(jìn)一步改革的必然趨勢。目前對(duì)個(gè)人賬戶的改革已經(jīng)向前走了一步。”王宗凡說到。

雖然門診共濟(jì)保障機(jī)制改革勢在必行，但落地是漸進(jìn)的，人們也需要時(shí)間適應(yīng)。醫(yī)保基金的改革只是第一步，被激活的萬億基金如何使用才能效率最大化？王宗凡認(rèn)為，這是一個(gè)系統(tǒng)性的改革，醫(yī)療系統(tǒng)也需要參與其中。要盡量減少制度運(yùn)行帶給老百姓的不便和不滿，比如在方便參保人購藥方面，仍有優(yōu)化空間，比如增加更多的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和零售藥店以便人民群眾就近就醫(yī)購藥，提供快捷的從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到藥店的處方流轉(zhuǎn)服務(wù)等。