局部枸櫞酸抗凝連續床邊血液凈化期間不同濾器后游離鈣濃度應用效果觀察

【摘要】" 目的" 分析行局部枸櫞酸抗凝連續床邊血液凈化期間，不同濾器后游離鈣濃度的應用效果。方法" 以2021年1月- 2022年12月醫院收治的63例行連續床邊血液凈化患者為研究對象，根據濾器后游離鈣濃度目標值及組間性別、年齡、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分、既往基礎病史等基線資料均衡可比的原則進行分組。對照組（31例）以0.36～0.50mmpl/L為目標值，觀察組（32例）目標值為0.20～0.35mmol/L，對比兩組的濾器后游離鈣離子濃度、凝血相關指標、濾器使用壽命以及不良反應發生情況。結果" 經對應治療后，觀察組患者的濾器后游離鈣濃度較對照組更低，且濾器使用壽命更長久，組間差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者的活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平均較治療前有所改善，但治療后兩組患者上述各項生化指標比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。觀察組患者的總不良反應發生率（6.25%）較對照組（29.03%）更低，組間差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論" 在局部枸櫞酸抗凝的連續床邊血液凈化期間，不同濾器后游離鈣濃度均可取得滿意效果，且較低濾器后游離鈣濃度可延長濾器使用時間，降低不良反應風險。

【關鍵詞】" 局部枸櫞酸抗凝；床邊血液凈化；游離鈣濃度；濾器使用壽命

中圖分類號" R692.5" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）24--03

血液凈化是一種通過體外途徑，對血液完成凈化的治療技術，能對血液內的有害物質予以有效清除。血液凈化是對腎功能嚴重衰竭患者的有效救治方法，近年來，血液凈化的應用范圍已逐漸擴大至對急性心力衰竭、重癥急性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征的救治[1]，對患者的預后改善有積極意義。在血液凈化中，當血液流經體外與管路接觸后，有較大凝血風險，若不予以及時處理可能導致血栓形成、阻塞濾器，使血液凈化中止。局部枸櫞酸抗凝近年來在臨床上得到應用，不僅可取得與肝素相似的抗凝效果，且對患者的凝血系統影響較低[2]。目前的研究多聚焦于對抗凝效果的影響，對于濾器壽命與濾器后游離鈣離子濃度的關系研究相對少見。基于此，本研究針對行床邊血液凈化患者，分析不同濾器后游離鈣濃度對濾器使用壽命、血液凈化效果以及安全性的影響。

1 對象與方法

1.1" 研究對象

以2021年1月- 2022年12月醫院收治的63例行連續床邊血液凈化患者為研究對象。納入標準：機體水電解質失衡與酸堿失衡癥狀顯著，符合血液凈化指征[3]；臨床資料完整；血常規檢查未見凝血功能障礙；入組前無影響凝血功能藥物服用史者；使用同一批號濾器。排除標準：血液凈化前有活動性出血指征者；合并肝功能嚴重損傷且無法予以糾正者；有活動性出血或休克等血液凈化禁忌證者。

根據濾器后游離鈣濃度目標值及組間性別、年齡、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分、既往基礎病史等基線資料均衡可比的原則進行分組。對照組31例，男22例，女9例；年齡24～93歲，平均58.49±6.20歲。觀察組32例，男25例，女7例；年齡21～90歲，平均58.83±6.57歲。兩組患者上述資料分析，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2" 抗凝及濾器后鈣離子濃度調整方法

兩組患者均經股靜脈或頸內靜脈留置雙腔導管，建立血管通路予以床邊血液凈化，維持血液流速150～180ml/min，置換液遵從無鈣、低鈉、低堿原則配置，并將速度控制在2000～3000ml/h。兩組均予以局部枸櫞酸抗凝，并調整濾器后鈣離子濃度。

1.2.1" 對照組" 予枸櫞酸鈉（生產廠家：上海輸血技術有限公司，批準文號：國藥準字H20043860，規格：200ml∶8g）抗凝，初始速度為180ml/h，枸櫞酸鈉輸注過程中均予以濾器后鈣離子濃度監測，過程中組內患者濾器后鈣離子濃度均維持在0.36～0.50mmol/L。經動脈端輸入枸櫞酸鈉溶液后再行血液凈化，精準控制枸櫞酸輸注速度，定期監測體內濾器后鈣離子濃度、總鈣離子濃度水平。同時酌情予以10%葡萄糖酸鈣注射液（生產廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，批準文號：國藥準字H44024932，規格：10ml∶1g）予以鈣補充，并定期復查電解質、觀察是否發生出血、體溫下降等癥狀。

1.2.2" 觀察組" 予枸櫞酸鈉抗凝處理，藥物同對照組，初始速度控制在200ml/h，過程中組內患者濾器后鈣離子濃度均維持在0.20～0.35mmol/L。其他操作同對照組。

1.3" 觀察指標

（1）游離鈣濃度和濾器壽命。

（2）生化指標：對治療前后兩組患者的凝血功能、血肌酐以及尿素氮（BUN）數據進行統計分析，所有患者均于治療前后取不同時間的空腹肘靜脈血5ml，離心抗凝處理后經全自動生化分析儀，測量活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血肌酐（Scr）水平。

（3）不良反應發生率：不良反應包括血液凈化過程發生出血、體溫下降、低鈣血癥等。

1.4" 數據分析方法

運用SPSS 22.0統計學軟件分析處理數據，計數資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.2" 兩組患者游離鈣濃度和濾器壽命比較

經對應治療后，觀察組患者的濾器后游離鈣濃度較對照組更低，且濾器使用壽命更長久，組間差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2" 兩組患者生化指標比較

治療前，兩組患者APTT、TT、BUN、Scr水平比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者的APTT、TT、BUN、Scr水平均有所改善，但組間比較差異仍無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3" 兩組患者不良反應發生率比較

經對應治療后，觀察組患者的總不良反應發生率較對照組更低，組間差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3" 討論

床邊血液凈化主要是通過血液對流的形式，對患者體內的代謝廢物、炎性物質予以有效清除，以維持正常機體內穩態。在此期間應用肝素等抗凝藥物，是確保血液凈化治療順利完成的重要前提。局部抗凝是近年來一種相對理想的抗凝方法，即通過在體外循環的起始端加入抗凝藥物，將體外通路中血液處于抗凝狀態，且維持體內凝血功能基本正常[5-6]。枸櫞酸是其中應用較多的藥物，早在2012年就被腎病預后促進全球委員會推薦為床邊血液凈化的首選抗凝劑[7]，尤其對于高出血風險者有更高的應用價值。本研究結果表明，經對應治療后，兩組患者APTT、TT、Scr、BUN均較治療前有所改善，治療后兩組患者各項指標對比差異無統計學意義，與莊峰等[8]的觀點一致，提示不同枸櫞酸輸注速率均可取得滿意的抗凝效果，且不會影響血液凈化效果。

本研究發現，觀察組的濾器后游離鈣離子濃度較對照組更低，濾器使用壽命更長久，且總不良反應發生率較對照組更低，與嚴海燕等[9]的觀點一致。證實兩種抗凝方案下，低濾器后鈣離子濃度的枸櫞酸抗凝方案可延長濾器使用壽命，降低不良反應發生率。這主要是由于，枸櫞酸局部抗凝治療中，當血液流經外源性管路及濾器半透膜時，凝血系統會被激活而促進纖維蛋白原轉化分解，形成纖維蛋白多聚體，與血小板、血細胞等共同發揮凝血作用。床邊血液凈化中應用的濾器多由高分子、纖維素等物質構成，以網狀結構居多，濾器的表面積普遍較大，在血液凈化過程中容易吸附血液中的血小板、紅細胞，而血液中鈣離子的吸附則將加重濾器上的凝血反應發生[10]。本研究中觀察組通過下調濾器后鈣離子濃度，在維持體外通路良好抗凝效果的同時，也降低了凈化管路及濾器中的血小板、紅細胞吸附率，降低血栓形成，保障了濾器的良好功能，延長使用壽命；同時通過在回輸端予以血鈣補充，以維持機體內凝血功能及鈣離子水平正常，確保凝血功能以及血流動力學的穩定[11]，避免低鈣血癥、出血等不良反應的發生。

邱琳[12]通過多因素回歸分析發現，床邊血液凈化的治療時間主要受到濾器后游離鈣離子濃度、濾過分數、脫水量、濾器后血流速度等因素影響。本研究聚焦于對不同濾器后鈣離子濃度的濾器壽命、生化指標以及安全性的探討，在今后的研究中可考慮進一步擴大病例范圍，探討濾器使用壽命與抗凝藥物、抗凝方式、凝血功能等因素的相關性，以為最佳抗凝方案制定提供有力參考佐證。

綜上所述，對連續床邊血液凈化患者予以局部枸櫞酸抗凝時，控制不同濾器后鈣離子濃度均可取得不錯的抗凝效果，而將濾器后鈣離子濃度維持在較低水平時，更有利于濾器使用壽命的延長和不良反應發生風險的下調控制。

4" 參考文獻

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[2023-08-02收稿]