遠程教育對中青年超重/肥胖冠心病患者營養知信行短期效果評價

【摘要】" 目的" 探索遠程教育對中青年超重/肥胖冠心病患者營養知信行短期效果。方法" 選取2021年11月- 2022年6月唐山市某三級甲等醫院心內科62例中青年冠心病患者作為研究對象，采用隨機數字表法結合組間匹配原則將62例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各31例。對照組接受常規護理干預，觀察組在常規護理的基礎上接受為期12周的遠程教育，向患者發放《冠心病與飲食手冊》、“紅綠燈標簽”飲食行為圖片、食物能量圖等教育工具包；通過微信平臺對患者進行知識與技巧講座，食物選擇訓練、暴露誘惑訓練等相關干預。在干預前、干預4周、干預12周比較兩組營養知識、營養態度及飲食行為評分，體重、身體質量指數（BMI）及腰圍值。結果" 干預前，兩組患者營養知識、營養態度、飲食行為評分、體重、BMI和腰圍值比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。干預后，兩組患者營養知識、營養態度和飲食行為得分均逐漸升高，但各時點營養知信行得分均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。干預后，觀察組患者體重、BMI及腰圍值逐漸降低，并且各時點均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。干預12周后，觀察組患者體重達標率明顯高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論" 遠程教育能夠提高中青年冠心病患者的營養知識、營養態度、營養行為評分、改善體重、BMI，對腰圍值影響不大。

【關鍵詞】" 遠程教育，中青年，冠心病患者，知信行

中圖分類號" R473.5" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）10--07

Evaluation of the short-term effect of distance education on nutrition knowledge and practice in middle-aged and young overweight/obese patients with coronary heart disease Qin Lu， Wang Jianhui， Chang Wenhong， Dong Jianxiu，Wang Dan， Chen Chen. College of Nursing and Rehabilitation， North China University of Science and Technology， Tangshan 063210， China

【Abstract】" Objective" To explore the short-term effect of distance education on nutritional knowledge and practice of overweight/obese coronary heart disease patients in young and middle-aged. Methods" A total of 62 young and middle-aged patients with coronary heart disease in the Department of Cardiology of A Third-class A hospital in Tangshan City from November 2021 to June 2022 as research objects. The 62 patients were randomly divided into control group and observation group by random number table method， with 31 cases in each group.The control group received routine nursing intervention.The observation group received distance education for 12 weeks on the basis of routine care. Education kits such as \"Coronary Heart Disease and Diet Manual\"， \"Traffic light label\" eating behavior pictures and food energy map were distributed to patients.Through wechat platform， patients were given knowledge and skills lectures， food selection training， exposure and temptation training and other relevant interventions. Nutrition knowledge， nutrition attitude and dietary behavior scores， body weight， BMI and waist circumference of the two groups were compared at before intervention 4 weeks and 12 weeks. Results" Before intervention， there were no significant differences in nutritional knowledge， nutritional attitude， dietary behavior scores， body weight， BMI and waist circumference between the two groups（Pgt;0.05）. After the intervention， the scores of nutritional knowledge， nutritional attitude and eating behavior of the two groups gradually increased， but the scores of nutrition knowledge and belief in each time point were higher than those in the observation group than in the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. After the intervention， the weight， BMI and waist circumference values of the observation group gradually decreased， and all the time points were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（Plt;0.05）， After 12 weeks of intervention， the weight attainment rate of patients in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（Plt;0.05）.Conclusion" Distance education can improve the nutritional knowledge， nutritional attitude and nutritional behavior scores of young and middle-aged patients with coronary heart disease， improve body weight and BMI， and have little effect on waist circumference.

【Key words】" "Remote education;Youth and Middle-aged; Patient with coronary heart disease; KAP

冠心病作為心血管疾病的重要類型，逐漸趨向年輕化，嚴重影響人類生命健康水平[1]。根據《中國衛生健康統計年鑒2020》數據顯示，城市居民冠心病死亡達121.59/10萬，農村達130.14/10萬[2]，尤其是35～54歲中青年死亡人數的增加最為迅猛[3]。高血壓、血脂異常、糖尿病和代謝綜合征作為冠心病獨立危險因素都與飲食有關[1]，大約80%的心血管疾病可以通過最佳營養和理想的體重來預防[4]。而冠心病患者出院后給予飲食、控制體重等健康教育覆蓋率分別為38.3%和1.3%，處于較低水平[5]。傳統教育模式以護士口頭宣教、單向灌輸知識為主，只能做到信息的傳遞無行為技巧的傳授，同時忽視了對患者動機的刺激[6]。知、信、行理論（knowledge，attitude，practice，KAP）是營養教育中改變人類健康相關行為理論之一，該理論認為健康相關行為的轉變過程實質上是發生在知識、態度、行為之間的轉變[7]。營養知識的掌握程度影響患者飲食的態度，態度影響患者進食的行為，進而形成患者營養習慣的不同[8-9]。本研究對中青年超重/肥胖冠心病患者開展遠程教育，評價對患者營養知信行的短期效果。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2021年11月- 2022年6月唐山市某三級甲等醫院心內科住院62例中青年超重/肥胖冠心病患者作為研究對象。納入標準：符合國際心臟學會聯盟/世界衛生組織《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[10]的冠心病患者；根據《中國肥胖預防和控制藍皮書》超重、肥胖診斷標準[11]，身體質量指數（BMI）=24.0～27.9為超重，≥28.0為肥胖；年齡18～59歲，病情穩定；有正常讀寫與認知能力，自愿參加本研究并配合隨訪；能熟練使用微信。排除標準：有嚴重食物過敏史；有嚴重心律失常；近1個月內體重下降gt;3%[12]；過去半年內或目前正在接受減肥治療；合并嚴重肝腎功能不全、嚴重心力衰竭等；存在精神系統疾病或意識障礙；正參與其他干預項目。本研究已獲得唐山市某三甲醫院倫理委員會批準（編號：GRYY-LL-KJ2022-K69）。所有研究對象自愿參加，并獲得紙質版知情同意。

1.2" 研究方法

1.2.1" 分組方法" 將符合入組條件的患者按照入院時間進行編號，運用SPSS 22.0軟件產生隨機數，隨機數字為0的納入對照組，隨機數字為1的納入觀察組。為避免樣本沾染，當出現觀察組和對照組在同一個病房時，將其中1例研究對象調整為觀察組或對照組，使同一房間的與研究對象分在同一個組內。

1.2.2" 健康教育方法" 對照組患者進行常規的入院宣教，出院后對用藥情況、低鹽低脂飲食情況、復查情況相關內容進行定時隨訪。觀察組開展遠程教育，具體方案如下。

（1）組建團隊構建方案：成立由7名成員組成的遠程教育干預小組，包括2名心血管護理專家、1名營養科主任醫師、1名心臟康復師、1名心血管護理在讀研究生和2名調查員。研究團隊通過查閱相關文獻，共同討論后制訂初步干預方案；并隨機選取4例符合納入標準的患者進行預試驗，對相關內容進行修改后確定最終干預方案。各成員根據自身領域專長進行分工協作，心血管護理專家負責協調組織團隊的建立、對整個干預過程進行監督與質量控制；營養科醫師和心臟康復師負責對研究者培訓與考核，分為理論教學、操作與模擬教學3部分，培訓時間為每周4學時，理論、操作及模擬教學共計24學時，考核8學時，共計32學時；調查員負責資料的收集。

（2）干預階段：觀察組在常規護理的基礎上對患者進行為期12周的知識-信念-行為的遠程教育。住院期間：從入院第3天開始對患者進行面對面的教育。目的：喚起患者重視飲食結構的意識，堅定其改變飲食行為的決心，初步講解知識與技巧，制定切實可行的方案。出院后：為患者提供遠程護理干預。目的：提升患者相關營養知識，產生并保持健康飲食行為。具體內容見表1。

1.3" 評價指標及方法

（1）營養教育效果綜合評價問卷：該問卷由張兵等[13]通過德爾菲法方式制定，主要用于對營養教育效果進行評價。其內容包括營養知識、營養態度、飲食行為、社會環境影響4個維度，共45個條目，問卷滿分90分，得分越高，效果越好。該問卷的專家權威程度為0.83，協調系數為0.62，變異系數在0.15～0.20，具有較高的專家認可程度和意見的一致性。

（2）體格檢查：干預前、干預4周、干預12周時，測量體重及腰圍。每位受試者無大量飲水或進食，無劇烈運動的前提下，使用有品智能體脂健康稱測量體重，精確至0.1kg，測量2次取平均值，若誤差大于0.5kg，則進行第3次測量，并取讀數接近的兩次平均值。根據世界衛生組織的標準，在裸露的皮膚上使用非彈性卷尺測量腰圍，精確到最低肋骨和髂嵴上緣中間的0.1cm。

1.4" 資料收集方法

采用線上發放電子問卷的方式進行資料收集，分別于干預前、干預4周、干預12周進行自評，如患者不方便填寫問卷，由2名調查員逐一讀出條目詢問患者后代為填寫。干預前嚴格執行納入標準，干預階段由主研究者對患者進行遠程教育和監督。干預開始前，2名調查員均統一學習量表的使用方法和填寫方法，為防止資料收集過程中產生偏倚，調查員均不知曉患者的分組情況。收集的數據經雙人進行核對、錄入。

1.5" 數據處理方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析處理。計數資料計算百分率，組間百分率比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”的形式表示，組間及各時點的均數比較采用雙因素重復測量方差分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者基線資料比較

本研究中，觀察組患者中2例因拒絕飲食記錄退出研究，對照組1例因出現嚴重消化道出血退出研究，1例更換聯系方式失訪。最終納入觀察組31例，對照組31例。兩組患者基本資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.2" 兩組患者干預前后營養知識、態度及行為的比較

兩組患者從干預前、干預4周、干預12周，營養知識、態度及行為評分均逐漸升高，各時點間差異有統計學意義（P時間lt;0.05）；在各時點均以觀察組患者的評分高于對照組，差異有統計學意義（P組間lt;0.05），并且隨時間組間差距有增大的傾向（P交互lt;0.05），見表3。表明遠程教育干預可以提高中青年超重/肥胖冠心病患者的營養知識、態度及行為水平。

2.3" 兩組患者干預前后體重、BMI、腰圍的比較

兩組患者從干預前、干預4周、干預12周，體重、BMI、腰圍均逐漸降低，各時點間差異有統計學意義（P時間lt;0.05）；在各時點各指標均以觀察組患者低于對照組，差異有統計學意義（P組間lt;0.05），并且隨時間組間差距有增大的傾向（P交互lt;0.05），見表4。表明遠程教育干預可以改善中青年超重/肥胖冠心病患者的肥胖程度。

2.4" 兩組患者干預12周后體重目標達標情況比較

經過遠程健康教育干預 12周后，觀察組患者體重目標達標（降低5%～10%）率明顯高于對照組，差異有統計學意義，見表5。

3" 討論

3.1" 遠程教育可提高中青年超重/肥胖冠心病患者營養KAP評分

本研究結果表明，遠程教育可提高中青年超重/肥胖冠心病患者的營養知識、營養態度、飲食行為及社會環境影響評分。常規健康教育方式多以醫護人員簡單、短暫的理論灌輸為主，缺乏對患者出院后繼續教育，針對性、可操作性與實用性較差[14]。有研究表明，通過顯著性信息，可促使患者形成健康飲食的意向，且個體健康行為的產生和改變受到潛意識線索，如文字等影響，通過文字判斷任務，可啟動個體的健康目標[15]。住院期間，本研究通過紅色警示圖及“冠心病與飲食手冊”等凸顯重要信息的教育工具，激發患者對冠心病健康飲食的認知，促進其產生健康行為改變的意向。其次本研究使用“紅綠燈標簽”，提供易于理解、快速的關于健康的視覺提示，為患者思考自身不良飲食行為提供便利，并將其列于書面上，堅定患者改變的意向[15]。在出院前為患者制定簡化性目標、個性化的行動計劃和應對計劃，以此提高冠心病患者對信息的接受度。在此期間，本研究還通過游戲等活動，幫助患者接受并鞏固其營養知識；通過鼓勵患者做出合理飲食的公眾承諾，增強患者自我約束的決心，激發行為改變的動力，并給予患者家庭和醫護支持，以促進行為的產生。出院后，為患者持續提供營養知識與技巧講座，并通過微信群組織知識競答游戲和食物選擇訓練，以提高患者營養知識水平。其次，有研究表明在環境中提供一些線索或刺激，可促使個體有意識或潛意識的啟動與健康相關的思考，從而做出更健康的選擇[16]。本研究教會患者制作飲食管理警示卡、食物掛圖和營養標簽，并懸掛至餐廳，起到環境暗示的效果，幫助患者建立健康飲食行為。并通過監督患者使用飲食日記，體重趨勢圖并建立打卡反饋，通過舉辦飲食搭配競賽，并設置獎勵制度，逐步引導患者感悟自我行為改變帶來的益處，提升患者的自我效能感，從而促進患者健康飲食行為的產生和維持。

3.2" 遠程教育可改善中青年超重/肥胖冠心病患者體重、BMI及腰圍值

本研究結果表明，遠程教育可改善中青年超重/肥胖冠心病患者體重、BMI及腰圍值，觀察組患者達減重5%～10%目標的占比為77.4%，遠遠大于對照組患者，這與徐大鳳[17]等研究結果相似。本研究制定在患者平時膳食能量上減少500～1000kcal的飲食計劃，與患者共同設置減重目標。出院后，通過監督患者使用飲食日記，體重趨勢圖進行微信打卡反饋。此外，有研究表明暴露于誘惑（例如比薩餅的圖片）可觸發個人的飲食限制，使得體重得以控制[18]。本研究中加強患者對誘惑情境的應對，定期進行暴露誘惑訓練。為患者在外出就餐時提供就餐技巧，Elsbernd， S. L等[19]研究表明，調整健康食物和不健康食物的擺放順序，可減少高熱量食物的攝入。其次要求患者改變餐具，使用小容量餐具并固定，通過改變人們選擇架構內食物的份量大小、餐盤及餐具容量大小來影響人們食物的攝入量[16]。此外本研究還提升了患者的理論認識，對其激勵、支持、指導，從而降低了患者體重、BMI。腰圍是反映腹部脂肪堆積的良好指標[20]，而腹部脂肪堆積會隨著年齡的增長而上升，與隨年齡增長人體內瘦素的水平和活性下降，而瘦素抵抗效應增強，人體代謝功能減慢有關，需進行長時間的干預[21]。且《中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識》[22]顯示，干預6個月以上，腰圍可出現明顯改變。

4" 結論

遠程教育能夠提高中青年冠心病患者的營養知識、營養態度、營養行為評分，改善體重、BMI及腰圍值，為今后的遠程教育提供參考。但本研究僅地點局限于唐山市1所醫院，研究代表性受到一定限制，干預時間較短。未來研究可多中心進行干預，延長干預時間，進一步探討長期干預效果。

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[2023-01-29收稿]