三級綜合醫院全面質量管理指標體系的重構與應用

【摘要】" 為推動三級綜合醫院全面高質量發展，醫院重新構建了全面質量管理指標體系，臨床醫技重點指標的考核與日常管理指標考核相結合，同時增加對行政職能科室的重點工作的考核，實現了全面目標管理。重構后的醫院全面質量管理指標體系涉及多個維度，考核體系架構完整，依托信息化平臺，形成醫療質量管理閉環，全面提升了醫院質量管理水平，提高了醫療服務能力，可操作性強，為醫院管理者提供決策參考。

【關鍵詞】" 質量管理指標體系；醫療質量管理；信息化

中圖分類號" R197.32" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）10--04

2021年國務院辦公廳印發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》[1]，明確提出，公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是全面推進健康中國建設的重要力量。提高衛生健康供給質量和服務水平，必須把公立醫院高質量發展放在更加突出的位置，公立醫院發展方式將從規模擴張轉向提質增效，運行模式將從粗放管理轉向精細化管理。在三級綜合醫院進入高質量發展新階段，醫療質量安全是永恒的主題，也是醫院可持續發展繞不開的話題，對三級綜合醫院來說全面質量管理亟需重新構建一套完整、全面的指標管理體系，在確保醫療質量安全的前提下，推動醫院高質量、可持續發展。

1" 醫院全面質量管理指標體系的重構

以往醫院對臨床醫技科室的考核指標體系主要以日常管理為主，忽視了對行政職能科室的考核，沒有實行以指標、目標為導向的質量考核辦法，不能很好地進行改進效果評價，更無法體現持續改進效果，為了重新構建一套完整、全面的指標管理體系，促進三級綜合醫院的醫療質量與安全管理，按照“職責明確，指標清晰，量化評分，動態考核，綜合評定”的原則，醫院從臨床醫技科室重點考核指標、日常管理方面考核指標以及行政后勤等職能部門的考核指標等三個方面進行了梳理與完善，形成了醫院、職能部門、臨床醫技科室三級聯動的全面質量管理體系。

1.1" 臨床醫技科室重點考核指標的構建

依據國家三級公立醫院高質量發展要求，結合醫院的重點工作，從醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價四個維度，設立了醫療、藥學、院感、行風及滿意度、醫保、能耗支出、合理用血、護理、門診、安全和不良事件等共計11個重點指標考核小組。各考核組按照非手術科室、手術科室、無床位臨床科室、醫技科室、護理單元五大序列制定目標值及具體考核標準。質量管理部門多次召開全院質量與安全管理委員會會議對重點指標問題進行專題討論，制定對臨床醫技科室的年度重點管控的指標及考核目標，其中按月度考核的主要有醫療質量、運行效率等方面的指標；按季度考核的主要有滿意度及不良事件等方面的指標，考核組按考核周期對各科室關鍵指標目標值完成情況進行考核。以非手術科室序列為例的重點考核指標共涉及19項，見表1。

平均住院日、藥耗比、醫療服務收入占比及病例組合指數（CMI）值等個性化重點考核指標，各考核組根據不同的臨床科室的實際情況，分別設定不同的目標值，其他重點指標均按醫院總體要求設定統一的目標值及考核標準。目標完成情況與績效考核掛鉤，考核結果對臨床醫技科室進行反饋。

1.2" 日常管理方面的考核指標的構建

日常管理方面的考核指標涉及醫院日常工作的方方面面，分成了醫療、護理、藥學、病案、院內感染控制、行風及滿意度、勞動紀律、行政后勤、安全消防、門診、設備、教育等共計12個考核小組，各組制定具體質量管理指標、目標并按月度進行管控，對存在問題進行追蹤整改。以手術科室序列為例的日常考核指標，見表2。

1.3" 行政后勤等職能部門考核指標的構建

根據行政后勤等職能部門的工作性質，構建考核指標，實施重點工作目標管理。各職能部門上報五項年度重點工作任務，量化為具體指標，同時上報完成時限以及要達到的預期效果。行政后勤考核小組從中選擇三項作為年度質量考核指標，年終由考核組對所有行政后勤等職能部門按照指標完成情況進行考核打分，以保證醫院年度目標的完成。部分行政科室重點指標見表3、表4、表5。

2" 醫院全面質量管理指標體系的應用

2.1" 加大獎懲力度，推進全面質量管理指標體系的應用

各臨床醫技科室重點考核指標與日?？己酥笜说梅忠M行公示，每月根據得分公示情況在手術科室、非手術科室、無床位臨床科室、醫技科室、護理單元五大序列進行排名?？己说梅峙c排名情況與績效直接掛鉤進行獎懲。重點指標考核中，對于完成較好的客觀指標可加分，如平均住院日、CMI值、醫療服務收入占比、門診掛號預約率、四級手術占比等，負性指標、已經有單項獎勵的指標、主觀性指標不加分。日?？己酥笜嗽O立日常考核質量獎勵基金：按照“獎罰對等，原路返回”原則，每月各類考核組的質量考核扣罰錢數按照一定的比例形成獎勵基金，獎給質量好的科室或個人。按照日常指標考核占1/3、重點指標考核占2/3的權重匯總年度得分，并作為臨床醫技科室年度考核的重要組成部分。行政職能科室考核得分與科室年度績效按一定比例掛鉤。按照醫院全面質量管理指標體系進行考核，有效督促全院各科室持續關注各項指標的考核情況，并根據得分排名結果進行持續優化與改進。

2.2" 開展全方位醫療質量安全培訓

醫院質量與安全管理委員會審議通過《年度臨床醫技綜合目標管理及質量考評實施方案》后，立即開展形式多樣的培訓，如：利用院周會多次對全體科主任、護士長進行考核方案解讀及開展質量培訓；組織五場專門對臨床醫技科室質控員的培訓；利用科室早交班時間對臨床、醫技科室進行質量考核分析指導，分析近期科室質量考核中未達標的指標及具體扣分原因，同時對科室重點專業指標進行解讀等，通過培訓與討論相結合，加強了科室全體醫護人員尤其是科主任對質量考核指標及專業指標的理解與掌握，有力確?！赌甓扰R床醫技綜合目標管理及質量考評實施方案》的落實，大大提高了各臨床醫技科室的醫療質量安全意識。另外定期在院周會上進行指標完成情況的點評，對不達標科室進行公示并分析各項指標超標的主要原因，要求科室質控工作主要圍繞科室指標及目標完成情況進行，采取有效措施進行改進。

2.3" 信息化支撐質量管理流程

在構建醫院質量管理指標體系過程中醫療、護理分開考核，共有160余個考核單元，考核標準復雜，工作量極大，需要依托信息化平臺實現整個考核指標抓取、匯總。所有考核指標、目標值及考核細則嵌入到信息化平臺系統，系統能夠自動提取的數據按照考核標準及細則。提取科室重點指標目標值、完成值，日常考核具體扣分原因，通過信息化平臺直接反饋到臨床醫技科室質控記錄中，方便臨床科室及時查看并進行分析落實整改。

3" "醫院全面質量管理指標體系的應用效果

應用醫院全面質量管理指標體系實施全面質量目標管理后，多項考核指標均有所改進，醫院病種結構得到了優化。出院患者四級手術比例、CMI值大幅度提升。較2020年相比，2021年平均住院日下降了0.54天，醫療服務收入占比提升了1.56個百分點，大型醫用設備檢查陽性率提升了8.08個百分點，藥耗占比下降了2.4個百分點，萬元收入能耗支出下降至79.27元。病案三日歸檔率等指標均有所提升。門診患者滿意度、住院患者滿意度均較2020年明顯上升。河北省三甲醫院復審結果顯示，醫院順利通過新一輪等級醫院評審。國家公立醫院績效考核成功晉級A行列，在全國1183家三級綜合類醫院中排名較上年度提高127位次。

4" 應用與思考

在醫院質量管理中，其重要特征就是要建立以質量為核心，以全員參與為基礎，從根源控制質量的一種管理模式[2]。全面質量管理，要求全員參與、全流程管理，需要一把手院領導、科主任高度重視質量工作，并不斷改進工作流程，反復對全院工作人員培訓，提高醫療質量安全意識。通過院級的頂層設計，根據等級醫院評審標準與實施細則，落實全面質量管理，將醫院的定位服務功能等方面進行細化分解，強化職責，從上而下推行各項制度規范[3]。醫療質量管理的目標，就是要尋找到有利于醫療質量持續改進的對策或策略，解決影響質量與安全的環節與因素，并最終持續改進達到提升醫院整體水平和綜合實力的總目標[4]。醫院質量管理強調全過程的管理，從以往只注重結果的質量管理向基礎質量、環節質量及最終質量三部分轉變[5]?？剖沂轻t院質量管理中最重要的環節，科室主任是科室質量管理第一責任人，必須充分調動其領導和核心作用[6]。全面質量管理指標體系的構建，為科室的質量管理指明了方向，通過院級層面的大力推進，科主任也以此為契機，重新梳理了科室管理流程，對以往管理的盲點進行了梳理與改進，極大地減少了科室日常管理事務對精力的牽制，同時提升了管理效率，因此受到廣大科主任的歡迎[7]。醫院重構后的醫院指標體系涉及多個維度，考核體系架構完整，操作性強，可為三級綜合醫院高質量發展起借鑒作用。

醫院質量管理是一個永恒的話題，質量管理沒有最好，只有更好。只有不斷將內部質量管理體系的實踐與認知上升到理論，再通過實踐進行檢驗，才能不斷促使管理能力和水平得到提升[8]。醫院將繼續完善全面質量管理體系方案，形成更加有效、具備持續改進能力的醫療質量管理閉環，全面提升醫院質量管理水平，提高醫療服務能力，推動醫院高質量發展，為建設健康中國提供有力支撐。

5" 參考文獻

[1] 國務院辦公廳．國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見[Z]．國辦發〔2021〕18號.

[2] 孫文.全面質量管理在醫院醫療質量與安全管理中的作用[J].江蘇衛生事業管理，2017，28（3）：74-76.

[3] 任莉軍.全面質量管理在現代醫院管理中的作用[J].醫療裝備，2016，29（13）：62-64．

[4] 王德禮，曹建中，孫安源，等.中醫醫院醫療質量持續改進的SWOT分析[J].江蘇衛生事業管理，2015，26（2）：42-44.

[5] 楊龍飛，楊丹丹. 探討綜合醫院醫療過程質量指標體系分析[J]. 世界最新醫學信息文摘，2016，16（37）：167.

[6] 程天厚，高子舒，王貝貝. 構建綜合醫院醫療質量管理體系的實踐與思考[J].中國研究型醫院，2018，5（1）：13-16.

[7] 曹艷 ，陳紅，劉軍，等. 三級醫院院科兩級“4+3”監管模式的實踐[J].江蘇衛生事業管理，2017，58（1）：49-52.

[8] 吳麗華，三級綜合醫院內部質量管理體系的建立與實踐[J]. 江蘇衛生事業管理，2020，31（2）：182-185.

[2023-03-22收稿]