整形技術在乳腺癌乳房再造治療中的應用

范海霞

【摘 要】乳腺癌作為多發的惡性腫瘤疾病之一，臨床常采用手術方式進行治療。近年來，國內的醫學診斷和治療技術不斷得到提高，乳腺癌的手術診療手段也有很大的進展。但由于部分患者切除了病變乳房，生理及精神均受到不同程度的創傷。因此，整形外科診療技術在乳腺癌治療中被廣泛使用，在解決患者癌癥病灶的同時能夠兼顧患者的生理形態美，保證患者生活質量。基于此，本文就乳房再造術、乳房重建手術類型及其輔助技術作一綜述，旨在為乳腺癌患者的相關手術治療提供參考。

【關鍵詞】整形外科技術；乳腺癌；乳房重建

中圖分類號：R655.8 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）02-0158-04

Application of Plastic Surgery in Breast Reconstruction for Breast Cancer

FAN Hai-xia

（Kweichow Moutai Hospital， Zunyi 564500， Guizhou， China）

【Abstract】As one of the multiple malignant tumor diseases， breast cancer is often treated by surgery. In recent years， the domestic medical diagnosis and treatment technology has been continuously improved， and the surgical diagnosis and treatment of breast cancer has also made great progress. However， due to the removal of the diseased breast in some patients， both physical and mental injuries are suffered to varying degrees. Therefore， plastic surgery diagnosis and treatment technology is widely used in the treatment of breast cancer， which can solve the cancer focus of patients while taking into account the physiological beauty of patients and ensuring the quality of life of patients. Based on this， this article reviews breast reconstruction and assistant technology of breast reconstruction surgery type， in order to provide reference for related surgical treatment of breast cancer patients.

【Key words】Plastic surgery technology； Breast cancer； Breast reconstruction

隨著人們對乳腺癌認識的不斷深入，乳腺癌的手術治療也由最初的單病灶切除到如今的多方位考慮患者術后生活質量的保乳術。臨床常見的手術治療以阻止癌細胞的進一步擴散為目的，對患側乳房進行切除，造成患者身體缺損，影響其心理健康。隨著整形技術的逐步發展，整形外科技術應用于乳腺癌，使得乳腺癌根治術或改良根治術后行乳房再造術以恢復乳腺外形成為可能，可以幫助患者獲得良好的美學外觀，同時降低患者心理壓力。因此，本文就乳房再造技術、乳房重建手術類型以及相關輔助技術在乳腺癌乳房再造治療中的應用作一綜述，以期為相關治療提供一定參考。

1.1 乳房整形技術發展現狀 乳腺癌是中國女性發病率最高的惡性腫瘤疾病，截至2015年，大約270 000名女性罹患乳腺癌[1]，而大部分患者在進行手術治療后，乳房會有不同程度的缺損，嚴重影響患者的生活質量。通過對乳腺癌術后的預后和術后監測，實施乳房重建及整形技術，可以使患者獲得良好的外觀及信心，提高生活質量。1986年，擴張器-假體兩步法乳房重建推動植入物乳房重建逐步發展起來。在過去的十多年里，植入術代替了自體組織的皮瓣，目前也是臨床較常用的再造方法。在保留乳頭乳暈腺和去細胞真皮的方法大量使用后，立即植入假體修復的治療方法也開始。目前，脂肪移植技術的腫瘤學安全性已逐步得到公認，并已成為乳腺再造的重要輔助技術。

1.2 乳房整形外科的發展 上個世紀80～90年代，全國各地的癌癥治療機構和綜合性的醫療機構相繼在乳腺癌治療中應用了乳房再造技術，之后又有少量的病例報告：山東省腫瘤病區應用帶蒂腹直肌肌皮瓣一期乳房重建，21例患者均取得了良好的療效[2]；2001年-2007年，天津醫學院腫瘤醫院共158例乳腺癌患者行乳腺切除手術，其中93例行腹部直肌肌皮瓣再造，59例行背闊肌肌皮瓣修復，其中行背闊肌肌皮瓣修復的患者均取得了較好的療效[3]；2006年-2011年，復旦大學腫瘤學院成功實施了51個胸腔內脂肪組織移植，術后供區并發癥較少，且患者對手術形態的滿意程度較高。由于各種因素，我國目前還沒有大規模進行乳房整容手術[4]。截止2012年，我國的乳房整形外科仍然很少，根據2012年全國36個癌癥治療機構和綜合性的醫療機構的統計，僅有4.5%的患者接受了乳房再造[5]。

1.3 乳房重建術的快速發展 乳腺手術專業化趨勢日益明顯，可供選用的植入物和輔具范圍越來越廣，進而推動我國乳房整形技術快速發展。目前國內主要的癌癥治療中心，如復旦大學腫瘤醫院，其整形外科的規模不斷擴大，整形外科技術也越來越成熟。復旦大學腫瘤醫院數據顯示[6]，近幾年乳腺癌術后整形外科的數目迅速增加，截至2018年，共400多例患者，其中有15%的全乳切除術是與乳房再造有關的；在這些患者當中，80%的患者是植入體修復，但與其他國家相比，乳腺手術后的整形手術仍然存在一定的距離，美國2007年度有63%的乳腺癌患者接受了全乳手術。

乳腺癌手術后的乳房再造手術可以分為：腫瘤保乳整形技術以及全乳切除術后乳房重建，而乳房再造可以分成兩類：自體皮瓣重建及植入物重建。

2.1 自體組織移植再造 近年來，隨著乳房重建技術的不斷完善，許多醫學研究者已經開發出多種方法來進行乳房重建[7]，而自體組織的移植就是這方面的一個重要內容。與其他方法相比，自體組織重建技術相對復雜，手術難度更大。不過，由于術后持續時間比較久，形態自然，同時也減少了植入后的不適癥狀。

2.2 假體乳房再造 上個世紀60年代，由于對乳房的相關認識不足，許多乳腺癌患者寧愿冒著手術治療的風險，也不愿意接受乳房再造。80年代，人工乳房重建技術進入了一個新的時代，由于其使用方便，因此越來越多的患者接受人工乳房重建。但隨著整形外科的普及，人工乳房重建缺陷也越來越明顯，例如假體不自然、與對側的乳房形態不一樣等。

3.1 部分乳房重建之腫瘤整形保乳

3.1.1腫瘤整形保乳起源和發展 傳統的保乳術主要是將腫瘤局部切除或者是將乳房象限切除兩種類型，雖具有一定的療效，但在手術之后會產生“乳房畸形”的問題，且切緣陽性率高達20%～40%；同側乳房復發的風險很高，會導致有5%～15%的患者要再次進行手術。20世紀90年代，Audretsch W[8]首次將整形外科技術和腫瘤保乳手術結合起來，提出了“腫瘤整形外科”，在這之后法國的Clough KB等[9]也對該整形保乳手進行了多方面的、詳細的報道，相較于切緣陽性率高達20%～40%的傳統保乳手術，整形保乳手術的切緣陽性率只有0～10%；術后乳房畸形的概率也降低，復發以及再次手術的概率也有所降低。

3.1.2腫瘤整形保乳常用方法 腫瘤整形保乳是在傳統的腫瘤保乳手術的基礎上加入了整形外科技術，使得在腫瘤切除后，不會造成乳房畸形。在進行手術時，需要根據患者的具體情況來選擇合適的方法，若只是輕度或中度的缺損，建議使用更為簡易的移位方法[10]，比如：Batvin切口、雙環法等，此類方法操作簡單，產生的創傷較小。而對于高度的缺損或者乳房較大、有明顯下垂的患者，就需要選用鎖乳成形術。以上是腫瘤整形保乳常用的幾種方法，而容積置換方法較為少用。

3.2 全乳切除術后乳房重建

3.2.1植入物乳房重建 如今，全乳切除術后乳房重建主要是植入物乳房重建，而二步法植入物乳房重建是主要方法，就是在術后在胸大肌與前鋸肌的下部用組織擴張器擴張6～8周，經過4～6個月的輔助化療，隨后將擴張器取出，放入永久假體[11]。此外重建技術的不斷完善，加大了重建材料選擇的空間，一步法植入物重建的應用也逐漸增多。術后將脫細胞真皮、生物補片或合成補片立刻植入永久性假體來完成乳房的重建，但前提是要保留乳頭乳暈皮下腺體切除和（或）預防性乳房切除。該技術有利有弊，雖然可減少手術次數，手術的恢復時間也有所縮短，且對于雙乳切除的患者而言，該治療方法可保證雙側乳房的對稱性，但術后并發癥較多，需要醫生具備豐富的臨床經驗[12]。

3.2.2自體組織皮瓣乳房重建 自體組織皮瓣乳房重建有具有較大優勢，其乳房外形較為自然，對于放療的耐受相較于植入物更優；因此患者的滿意度要高于植入物乳房重建。但對于乳房體積不大的患者，通常建議使用單純背闊肌重建；而對于乳房體積較大的患者，可以將首選供區選定為腹部皮瓣。但是對于做過抽脂手術、從未生育或者腹部組織量不足的年輕患者，選擇股深動脈穿支皮瓣或臀上動脈穿支皮瓣進行重建較好，之前所提到的腹部皮瓣并不適合此類患者作為供區[13]。

4.1 脂肪移植手術 目前脂肪游離移植技術已經是乳腺再造的重要補充技術之一。應用脂肪組織進行保乳術后及乳房再造術后局部缺損及畸形的矯正，可以改善乳房外形。在延遲植入術之前，可以提高胸壁的組織結構，并對以后的組織進行擴展。此外，脂肪移植也能使自體組織的皮瓣體積增大。但其弊端是手術過程中需要反復進行操作，對患者的依從性以及治療成本等方面都產生較大的影響，且術后使用的壓力設備會使患者感到不適，進而影響治療效果。

4.2 生物材料應用 隨著生物技術的發展，細胞真皮組織、鈦網、補片等都被應用到了乳腺再造中。此類生物物質能為為植入物提供充分的覆蓋面，同時降低了自身的組織損害，從而優化和簡化再造程序，但同時也增加手術后的并發癥及再植入手術的風險。

5.1 乳房再造術的安全性 因自身恐懼情緒以及對此類手術了解較少，部分患者拒絕采用再造術治療。相關研究發現[14]，對晚期乳腺癌患者施行乳房重建手術與沒有接受此類手術治療的患者，其并發癥的發生率相似：接受乳房再造術的晚期乳腺癌患者中約有15%發生相關并發癥，而沒有進行過乳房重建的患者，其并發率為16%～20%，兩者比較，差異無統計學意義。

5.2 保留乳房整形再造術的安全性 相較于整形外科的患者，大部分的乳腺癌患者更愿意接受保留乳房的治療方法。而在保留乳房的基礎上，更多患者愿意進行外科手術，保證乳房的完整性以及美觀性。以常規的乳房保留術為前提，將腫瘤組織進行摘除，并結合多種人工材料進行重建[15]。與乳房重建技術不同，這種傳統的保乳手術屬于對病變乳房的改進與修復，使其達到了對常規外科技術的改良，并得到了更多的乳腺癌患者的認可。與乳腺摘除相比，患者更愿意接受乳腺癌保乳手術的治療，以獲得精神上的慰藉[16]。隨著醫療技術不斷發展，這種保乳手術已經為數百萬計的乳腺癌患者提供了重要的保護屏障，并消除了心理陰影，且獲得了較確切的臨床療效。

6.1 應用組織擴張術后的乳房再造 在1982年，Radova MR[17]第一次報道了組織擴張器植入的方法，它與植入乳房再造的方法相似。首次植入的是一種軟組織擴張術，經過幾個星期的注射，可以保證胸部的柔軟度，且與另一側的乳房對稱。歐洲及美國均有可調整的永久性可調式假體，使其無需再進行二次外科治療。

6.2 背闊肌肌皮瓣乳房再造 背闊肌皮瓣不僅能修補皮損，還能使胸部形狀得到調整，并能修補術后腋下的凹陷處，是一種理想的自生組織材料。且經血液供應的背闊肌皮片移植后，能完整地將裸露于胸大肌外側的假體遮蔽，使包膜的收縮性明顯減??；因其能降低胸大肌的張力，使乳頭乳暈的細胞在喪失了基礎血液的情況下獲得良好的再生條件，從而降低了乳頭和乳暈的死亡率。另外，過去的假體值入手術方式治療后，隨著患者康復進程，胸大肌的活動會越來越多，導致假體會向外擠壓，造成重建的乳房發生偏移。帶狀背闊肌肌瓣在假體植入腔的外側下部可以很好地將假體固定在指定位置，避免其發生偏移。此外，有文獻說明[18]，采用背闊肌斷裂蒂骨轉移聯合微量脂肪游離移植修復腋窩，是目前最貼合人體的一種修復方式，具有操作簡單、創傷少、外形可雕刻等優點，可滿足絕大多數患者需求。

6.3 腹直肌肌皮瓣乳房再造 橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造是最具美學價值和并發癥最小的手術方法，現在已經被認為是乳房再造的標準。但有研究顯示[19]，臨床上游離皮瓣較帶蒂的皮瓣更具美感，但相較于橫行腹直肌肌皮瓣修復，兩者在美感方面的比較并無統計學意義。Schusterman MA等[20]對211例患者的臨床試驗中顯示，有1%的患者出現了缺損，且在游離皮瓣的缺損部位，均為完全存活或完全壞死，沒有局部壞死現象。

6.4 腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造 腹壁下動脈穿支皮瓣是一種改進的橫行腹直肌皮膚，能將腹壁下動脈穿支皮瓣從腹直肌中分離出來，從而減少腹壁疾病、腹壁膨出、腹壁薄弱等并發癥發生幾率。在切除腹壁下動脈穿支皮瓣的過程中，可以利用單純的感覺神經支作為神經蒂與受區感覺神經吻合，既能增加知覺的恢復速度，又能保持肋間神經的整體結構，減少神經麻痹的概率。但由于采用游離橫行腹直肌肌皮瓣進行的神經吻合器，其內部包含了大量的運動神經纖維，因此會對術后的感覺和恢復速度產生一定的影響，同時還可能會損傷腹壁供區肌肉的運動神經功能。

為有效地控制腫瘤的擴散，必須進行乳腺切除手術，這會對許多患者的身體造成一定的損傷同時會給患者帶來心理影響。而乳房重建手術的應用，使許多乳腺癌患者擺脫了這個煩惱，并使受損的胸部得到了及時的修補。本文首先從自體組織移植和假體乳房再造兩個角度，對乳房再造進行了具體的闡述；其次對目前臨床上常見的整形技術進行了界定。通過探討整形外科技術的安全性，為更多的乳腺癌患者提供了參考，幫助患者正確認識乳房重建手術。

[1] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[2] 左文述.衣龍海.乳腺癌改良根治與乳房重建術的臨床研究中華醫學雜志.1997，77（7）：491-493.

[3] 張學慧，尹健，肖春花.乳腺癌術后乳房重建術式的選擇.中華乳腺病雜志，2007，1（5）：155-158.

[4] 陳嘉瑩，陳嘉健.曹阿勇，等.51例乳腺癌患者術后游離腹壁皮瓣乳房重建的臨床分析.中國癌癥雜志2012，22（5）：367-372.

[5] 陳穎，陳嘉健，陳嘉瑩，等中國乳腺癌術后乳房重建現況調查報告.中華腫瘤雜志2014，36（1）：851-857.

[6] Jagsi R，JiangJ，Momoh AO，et al.Trends and variation in use of breast reconstruction in patients with breastcancer undergoing mastectomy in the United States[J].J Clin Oncol，2014，32（9）：919-926.

[7] 石國建，顧蓓，榮鳴，等.整形外科技術在早期乳腺癌保乳手術中的臨床應用研究[J].現代醫學與健康研究電子雜志，2018，2（7）：44，99.

[8] Audretsch W，Kolotas Ch，Rezai M，et al.Oncoplastic surgery in breast conserving therapy and flap supportedoperability，Presented at the Annual Symposium on Breast Surgery and Body Contouring[J]. Santa Fe， New Mexico，1993.

[9] Clough KB，Kroll SS，Audretsch W.An appoach to the repair ofpartial mastectomy defecte [J].Plast Reconstr Surg，1999，104（2）：409-420.

[10] 賀強.腫瘤整形外科技術在乳腺癌保乳術中的研究進展[D].重慶：重慶醫科大學，2016.

[11] 于芷晗，常鐵君，曲巖，等.整形外科技術在早期乳腺癌保乳手術中的臨床應用[J].醫學與哲學（B），2019，37（2）：51-52，76.

[12] 邊建民，覃俊仕，譚海濤，等.整形外科技術在早期乳腺癌保乳手術中的應用[J].華夏醫學，2019，29（1）：139-141.

[13] 程沖，祝旭龍，李程，等.整形保乳手術在早期乳腺癌治療中的應用分析[J].現代腫瘤醫學，2018，26（18）：2855-2858.

[14] 宋竹清，全舒萍，王秀麗，等. 整形外科技術在早期乳腺癌保乳手術中的臨床應用及推廣價值研究[J]. 醫學美學美容，2021，30（4）：58-59.

[15] 郭曉亮.早期乳腺癌保乳手術中運用整形外科技術的效果分析[J]. 中國醫藥指南，2018，16（27）：47.

[16] 楊昌.整形外科技術對乳腺癌患者保乳手術治療的效果評價研究[J]. 中文科技期刊數據庫（全文版）醫藥衛生，2022（6）：126-129.

[17] Richard MR.Surgery insight：oncoplastic breast-conserving reconstruction-indications，benefits，choices and outcomes[J]. Nature CliniPract Oncolog，2007，4（11）：657-664.

[18] 牛兆河，欒杰，穆大力，等.背闊肌肌皮瓣乳房再造術后腋前皺裝的重建[J].中國美容醫學，2007，16（3）：319-321.

[19] Bassiouny MM，Maamoun SI，El-shazly Sei-D，et al.TRAM Flap for ImmediatePost Mastectomy Reconstruction：Comparison between Pedicled and Free Transfer[J].J Egyptian NatCancer Inst，2005，17（4）：231-238.

[20] Schusterman MA，Kroll SS，Miller MJ，et al.The Free Transverse Rectus AbdominisMusculocutaneous Flap for Breast Reconstruction：One Center’s Experience with 211 ConsecutiveCases[J].Ann Plast Surg，1994，32：234-241.

編輯 柴泛宇