企業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展障礙及創(chuàng)新路徑

鄭興榕

(新疆機場(集團)有限責任公司烏魯木齊國際機場分公司，新疆 烏魯木齊 830016)

1 引言

在我國企業(yè)補充醫(yī)療保險系統(tǒng)的發(fā)展過程當中，由政府社保部門經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險雖然在一定程度上降低了企業(yè)在這方面的負擔，但補充醫(yī)療保險的基本化也逐漸成為影響補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的最大阻礙。只有積極探索補充醫(yī)療保險的創(chuàng)新發(fā)展路徑，才能使我國補充醫(yī)療保險系統(tǒng)得到更好的發(fā)展。企業(yè)補充醫(yī)療保險是一種商業(yè)保險，并非社保。其目的是銜接社保中的醫(yī)保，對其做好補充，對補充醫(yī)療保險有著非常突出的作用。員工生病企業(yè)并沒有直接責任，但是通過補充醫(yī)療險可以作為企業(yè)福利的提升，讓員工直接有序地感受到企業(yè)的人文關懷。對于員工而言，一個人得病的概率是比較小的，但是發(fā)燒、身體不適概率卻很大。這些小病費用的覆蓋，可以讓員工更加踏實的工作，在福利上看得見，用得著，也能幫助員工更真切地感受到企業(yè)福利所帶來的積極效果。補充醫(yī)療保險和市面上所銷售的重疾險壽險有著極大的不同，它是圍繞公司所定制，根據(jù)員工年齡、性別搭配出的具有針對性的產(chǎn)品方案，滿足員工需要的同時給公司節(jié)約成本。

2 企業(yè)補充醫(yī)療保險的定義與發(fā)展模式

2.1 企業(yè)補充醫(yī)療保險的定義

在我國保險行業(yè)的發(fā)展過程當中，企業(yè)補充醫(yī)療保險是一種在企業(yè)參與國家統(tǒng)一經(jīng)辦的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎之上，為員工自愿建立的一種提供大額醫(yī)療費用的補充報銷與健康管理服務的福利保障，對于減輕我國企業(yè)員工看病負擔，同時加強企業(yè)的人力資源管理效應有著很大的幫助。

但是，由于我國現(xiàn)代保險行業(yè)起步相對較晚，因此導致由我國企業(yè)自主建立的補充醫(yī)療保險的參保率相對較低，而這也成為我國居民醫(yī)療保險體系建設過程當中的明顯短板之一[1]。

21世紀初期，自財政部和勞動保障部聯(lián)合下發(fā)了關于企業(yè)補充醫(yī)療保險等相關問題通知以來，企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展歷程已經(jīng)有20年之久，期間企業(yè)補充醫(yī)療保險取得長遠的發(fā)展。在當前階段，企業(yè)補充醫(yī)療保險能夠響應國家部門的相關規(guī)定。保障員工的人身權益，企業(yè)投保補充醫(yī)療保險是由多方面原因所造成的。

首先是內(nèi)部原因。企業(yè)投保補充醫(yī)療保險能夠幫助企業(yè)員工減輕醫(yī)療費用負擔，給員工提供額外的福利保障。企業(yè)為員工提供全面的福利保障，可以激勵員工工作，讓員工的積極性和歸屬性得到全面的提升，為企業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造更多的價值，對于企業(yè)和員工而言是一個雙贏的局面，所以企業(yè)內(nèi)部的投保有著非常突出的作用。

其次是政策方面。國家財政部、稅務局以及相關要求中對于養(yǎng)老保險、補充醫(yī)療保險的通知都有了相關的要求。這項規(guī)定的出臺也給企業(yè)的稅收提供了一定的支持，通過減輕企業(yè)的稅收負擔讓企業(yè)為補充員工醫(yī)療保險方面做出了有力的保障。

最后是外部原因。伴隨著現(xiàn)階段醫(yī)療水平的不斷提升，醫(yī)療費用也在急劇增長，在這樣的情況下持續(xù)增長的外部醫(yī)療壓力，可以讓企業(yè)借助保險工具轉移企業(yè)員工的人身風險，降低企業(yè)的用人成本，這對整個國家的醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展都有著積極意義。

2.2 企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展模式

2.2.1 由社保部門經(jīng)辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險

在我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的過程當中，由社保部門負責經(jīng)辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險是一種最為常見的模式，在這種模式下，社保部門不僅需要負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦，更需要根據(jù)地方具體政策進行補充醫(yī)療保險的參保資格、保費繳納、保障水平、藥品管理、賠付支出等全套操作方案的制定與承辦。此外，還有部分地區(qū)的社保部門采取與商業(yè)保險工資進行合作經(jīng)辦的方式減緩社保部門在經(jīng)辦企業(yè)補充醫(yī)療保險過程當中的壓力，進一步提高了補充醫(yī)療保險的適應性與服務水平。

2.2.2 由工會或行業(yè)協(xié)會經(jīng)辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險

除了由社保部門經(jīng)辦企業(yè)補充醫(yī)療保險之外，由我國的一些工會或行業(yè)協(xié)會進行企業(yè)補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦也是一種相對常見的形式。一般來說，由工會或行業(yè)協(xié)會經(jīng)辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險的目的在于為企業(yè)員工提供醫(yī)療方面的補充保障，體現(xiàn)職工之間互助互愛的思想，因此通常具有保費低、手續(xù)簡便、賠付及時、不以盈利為目的等特點。但是，這種企業(yè)補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦模式往往缺乏可靠的保險精算與管理的專業(yè)性，因此在我國老齡化趨勢不斷加劇的當代面臨著不可持續(xù)的風險。

2.2.3 由企業(yè)自主建立的企業(yè)補充醫(yī)療保險

在以上兩種企業(yè)補充醫(yī)療保險模式之外，還有一種企業(yè)補充醫(yī)療保險的模式，那就是由企業(yè)自主建立的企業(yè)補充醫(yī)療保險模式。一般來說，由企業(yè)建立的補充醫(yī)療保險需要企業(yè)自身具備一定的經(jīng)濟實力，否則就會因資金池的規(guī)模導致其分散風險的能力降低，因此之后逐漸出現(xiàn)兩種轉變趨勢。

一是向社保部門承辦轉變；二是由企業(yè)將補充醫(yī)療保險交給商業(yè)保險公司進行市場化的運營管理。而這兩種模式都能夠有效降低企業(yè)自身進行補充醫(yī)療保險方面的營運投入，從而使企業(yè)與社保部門或商業(yè)保險公司之間實現(xiàn)互利共贏與可持續(xù)發(fā)展。

3 我國企業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展面臨的障礙

3.1 企業(yè)補充醫(yī)療保險的基本化

在我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的過程當中，社保部門的過多介入導致的企業(yè)補充醫(yī)療保險的基本化是影響我國企業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的主要原因之一。截至2018年，我國參與補充醫(yī)療保險的職工約為3億，但由于社保部門在此過程當中的介入，導致企業(yè)補充醫(yī)療保險逐漸成為類似強制參與性的保險制度，大多數(shù)企業(yè)甚至在繳納保費的時候都難以分清基本醫(yī)保與補充醫(yī)保的保費額度，而這種補充醫(yī)療保險的基本化直接影響了我國企業(yè)補充保險市場的發(fā)展狀況，進而嚴重阻礙了我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展。

3.2 企業(yè)補充醫(yī)療保險參保激勵不足

對于企業(yè)而言，補充醫(yī)療保險這一制度是作為員工的福利待遇而存在的，只有對員工提供優(yōu)厚的福利待遇，才能起到吸引并激勵員工的效果。但是，在我國以社保部門經(jīng)辦為主的企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展過程當中，社保部門所提供的保險方案具有一定的趨同性，且企業(yè)在參保與否上往往不具備選擇的權利，而這就導致企業(yè)的補充醫(yī)療保險對于企業(yè)吸引人才與激勵人才的管理需求難以得到滿足。除此之外，甚至還有部分地區(qū)對企業(yè)補充醫(yī)療保險采取的是強制參保的方式，甚至會對不參保的企業(yè)給予一定的處罰，而這也更進一步降低了補充醫(yī)療保險對企業(yè)的激勵性。

3.3 不同企業(yè)的補充醫(yī)療保險參保差異較大

我國在城鎮(zhèn)職工福利保障體系的建立過程當中，企業(yè)對國家規(guī)定的職工福利保障如基本養(yǎng)老保險與基本醫(yī)療保險的貫徹程度相對較高，基本在我國實現(xiàn)了全面覆蓋，但企業(yè)年金與補充醫(yī)療保險等非強制性員工福利卻在不同的地區(qū)、行業(yè)與企業(yè)之間存在較大的差異，一般以國企、上市公司、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與有工會的企業(yè)的職工福利較高，而我國中西部地區(qū)及一些民營企業(yè)的員工福利水平相對較低，甚至有許多企業(yè)都沒有考慮過增加員工的商業(yè)補充保險與非保險類福利。

3.4 缺乏完善全面的管理

在當前保險公司承保的企業(yè)補充醫(yī)療保險過程中，片面追求保費規(guī)模，不能兼顧后期的賠付風險。為了拿到巨額保費，保險公司對于一些議價能力較強大的企業(yè)提出許多要求進行沒有底線的承諾。在這樣的情況下，缺乏完善的風險管控制度會給整個管理帶來影響。現(xiàn)階段，補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的費率厘定機制比其他的險種都更加復雜，它圍繞著投保人群、職業(yè)類別、年齡構成以及在職退休的比例，免賠額、給付比例都有一定的要求，每一年的報價都會有很大的不確定性。從21世紀初期國家發(fā)布關于企業(yè)補充醫(yī)療保險的通知以來，有很多的保險公司對于補充醫(yī)療保險承保的經(jīng)驗相對不足，缺乏完整的數(shù)據(jù)庫建設，這樣就無法在合適的產(chǎn)品費率范圍內(nèi)給企業(yè)職工補充相關的醫(yī)療保險。在這樣的情況下，保險公司報價過程中大多是圍繞著以往的承保經(jīng)驗或賠付情況，也缺乏合理的數(shù)據(jù)支持。這樣的報價是不合理的，無論是對保險公司還是企業(yè)都非常不利，這些情況直接會影響補充醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。

4 我國企業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的創(chuàng)新路徑

面對企業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展面臨的這些障礙，為了幫助我國企業(yè)補充醫(yī)療保險實現(xiàn)可持續(xù)創(chuàng)新化發(fā)展，需要針對這些問題提出相關的對策。

4.1 推動企業(yè)補充醫(yī)療保險向企業(yè)自主建立模式發(fā)展

在我國企業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的創(chuàng)新過程當中，推動當前的企業(yè)補充醫(yī)療保險由社保部門經(jīng)辦轉變?yōu)橛善髽I(yè)自主建立是一項非常重要的任務，正如達爾文的進化論所說，只有競爭才能夠帶來進步，對于補充醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展創(chuàng)新而言，只有改變當前企業(yè)補充醫(yī)療保險基本化的現(xiàn)狀，在市場范圍內(nèi)由企業(yè)自主建立差異化的企業(yè)補充醫(yī)療保險才是推動整個補充醫(yī)療保險系統(tǒng)向前發(fā)展的關鍵。

因此，政府應當加強對基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的劃分，明確市場的邊界，才能使補充醫(yī)療保險在企業(yè)的自主建立與競爭下得到更好的發(fā)展[2]。

4.2 推動企業(yè)補充醫(yī)療保險由經(jīng)濟補償向健康管理轉型

在我國補充醫(yī)療保險系統(tǒng)的發(fā)展過程當中，根據(jù)我國職工對健康的消費需求進行調(diào)整，推動補充醫(yī)療保險由經(jīng)濟補償向健康管理轉型也有著非常重要的作用。

隨著人們對身體健康的重視，健康管理在我國的商業(yè)健康保險領域也得到了一定的應用，如果能夠通過補充醫(yī)療保險來加強對職工的健康教育、健康管理與病后的康復指導，就可以通過職工健康狀況的提升來有效降低企業(yè)補充醫(yī)療的保險賠款支出，同時為企業(yè)的績效提升帶來更加積極的推動作用。

4.3 推動企業(yè)補充醫(yī)療保險激勵扶持政策體系的優(yōu)化

除了以上兩方面的創(chuàng)新改革之外，我國在企業(yè)補充醫(yī)療保險系統(tǒng)的發(fā)展過程當中還需要進行激勵扶持政策體系的構建與優(yōu)化，以此鼓勵企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展，推動我國企業(yè)職工福利待遇的提升。

對于企業(yè)而言，如果在以盈利為目的的發(fā)展過程當中加大對員工福利待遇的投入，雖然能夠促進員工工作積極性的提升，但也會在一定程度上影響公司的收入，但借助政府的激勵政策，企業(yè)就可以在員工福利方面加強改善，從而在使員工的福利政策得到優(yōu)化的同時推動補充醫(yī)療保險系統(tǒng)的發(fā)展。

4.4 正確認知，優(yōu)化管理體系

企業(yè)補充醫(yī)療保險的目的是保障企業(yè)職工的人生利益，圍繞著企業(yè)職工存在的潛在人身風險做好全面保障，減輕職工面臨意外或疾病時的醫(yī)療費用負擔。以風險管理為主，并不是一個報銷的行業(yè)，而是為企業(yè)員工自身風險做好有效保障。根據(jù)不同的企業(yè)情況，企業(yè)在選擇補充醫(yī)療保險時也各有側重點。在這樣的情況下，圍繞著前期存在的問題，保險公司要繼續(xù)大力完善自身的風險管理體系。

現(xiàn)階段，大部分的保險公司都缺乏相關的基礎數(shù)據(jù)，圍繞著各險種的出險率、理賠數(shù)據(jù)、人員結構、年齡構成都沒有一個明確清楚的認知。在這樣的情況下，保險公司要利用當前信息化時代大數(shù)據(jù)技術，建立一套以精算原理為主的保費厘定機制，在這個過程中圍繞著各個險種的產(chǎn)品定價進行合理安排。在前期承保過程中，要做好嚴格把關，對于不合理的要求堅決拒絕，同時在承保后期理賠階段，也要做好材料的審核，提高整個理賠的力度和效率，這樣才能夠幫助整個補充醫(yī)療保險行業(yè)實現(xiàn)更好的發(fā)展。

對于企業(yè)而言，企業(yè)要意識到補充醫(yī)療保險制度的重要性，正確認識到補充醫(yī)療保險不是風險轉移，對于企業(yè)而言員工的疾病和工商是有本質(zhì)區(qū)別的。疾病的原因是因為個人，工商的原因則是因為工作。所以在這樣的情況下，企業(yè)對于補充醫(yī)療保險要有一個明確清楚的認知，圍繞著缺乏完善全面管理的情況，在企業(yè)內(nèi)部根據(jù)員工的情況做好相關的管理，針對員工的實際通過調(diào)查研究。

5 結語

對于我國企業(yè)的職工而言，醫(yī)療保險是一項非常重要的福利保障制度，直接關系著職工的身體健康安全與工作積極性。但是，基本醫(yī)療保險所能承擔的風險力度往往是有一定限制的，因此需要搭配補充醫(yī)療保險才能為員工提供更全面的福利保障。

因此，只有加強對我國補充醫(yī)療保險方面的問題的改革與創(chuàng)新，推動我國補充醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，才能使員工獲得更好的福利保障。