成人血管迷走神經性暈厥研究進展

張琦，田雨，金婧，冷輝

1.遼寧中醫藥大學研究生學院，遼寧沈陽 110000；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸科，遼寧沈陽 110000

暈厥是一種常見的臨床癥狀，而血管迷走神經性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是暈厥最常見的原因。VVS 又稱不明原因暈厥，是由迷走神經活動驟增或交感神經活動驟減引致的心率明顯減慢而引起的，其特征是血壓驟降，并伴有或不伴有其他緩解自主神經興奮的心臟過度活動[1]。58%～74%的暈厥患者患有VVS，在沒有器質性心臟病的年輕患者中較為常見，其中男性發病率約為3.0%，女性為3.5%[2]。臨床常見患者站立或坐著時突然昏厥，或出現短暫的頭暈、注意力不集中、聽力下降、嘔吐、出汗和站立困難等癥狀。按臨床癥狀可歸屬于中醫“厥證”范疇，虛證多見。VVS 分為心源型、單純血管減壓型和綜合型，心源型可表現為心率下降，心動減緩，收縮壓無明顯變化；單純血管減壓型可表現為血壓明顯下降，伴有心率無明顯減緩；綜合型可顯著表現為心率下降，血壓下降[3]。本研究通過檢索中國知網建庫至2022 年6 月發表的相關文獻，對VVS 的流行病學、臨床表現、發病機制、誘發原因、輔助檢查、鑒別診斷、治療及療效判定等方面進行綜述，為臨床診治VVS 提供一定的理論支持。

1 發病機制與誘因

1.1 發病機制

VVS 的發病機制與以下幾種因素有關。①Bezold-Jarisch 反射：是容量減少引起的血管-迷走反射，是通過迷走神經介導的一種機體保護機制，心臟受體的興奮通過迷走神經傳遞到腦干等區域，以分離延髓的核和腹外側核，迷走神經和交感神經興奮改變，造成嚴重心血管變化[4]。②兒茶酚胺：不明原因暈厥患者在暈厥前尿檢中發現兒茶酚胺水平較高，比沒有暈厥的患者高31%[5]。兒茶酚胺能顯著增加心室收縮，刺激左心室下壁的機械受體C 纖維，迷走神經活動的反射通過副交感神經向延髓心腦血管中心傳導，導致心率下降，還能抑制血管收縮，刺激中央正常狀態的傳導途徑，主要是交感神經，從而導致血管舒張，血壓升高，最終誘發暈厥。③神經遞質：神經遞質類物質可以抑制炎癥，起到保護神經免受心血管疾病的作用，還可能有助于血管舒張[6]，導致暈厥。

1.2 誘因

VVS 往往是一個獨特的觸發因素，過度站立（42.9%）、姿勢的改變（21.4%）以及酷熱的環境（15.2%）是較常見的誘因[7]。其他誘發因素包括情緒激動、疲勞、站立時間過長、饑餓、擁擠和悶熱的環境、恐懼、劇烈疼痛、血容量減少、飽脹、排尿、排便、咳嗽和打噴嚏等。研究顯示，一些例如超聲引導穿刺術、PICC 置管、鼻腔填塞止血、眼底光凝、心臟介入術、腎造瘺管和雙“J”管拔除后、活動平板運動試驗、留置靜脈留置針等醫療操作也可誘發VVS[8-12]。

2 輔助檢查

2.1 直立傾斜試驗（head upright tilt testing，HUT）

HUT 是診斷VVS 的金標準，敏感度為30%～85%，特異性接近90%[13]。陽性判定標準[14]如下：①收縮壓（systolic pressure，SBP）<80mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓（diastolic pressure，DBP）<50mmHg，或在原來基礎上SBP 和DBP 下降25%以上；②竇性心動過緩（心率<50 次/分鐘）或竇房結3 次以上；③3 個1 度以上的邊緣性心律失?；蚍渴覀鲗ё铚?。

2.2 腦電圖

VVS 患者腦電圖表現為大范圍慢波，無或很少陣發性活動，無明顯的癇樣放電，慢波可續之平坦波型[15]。

2.3 改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）

MEWS 用5 項生理指標為參數，體溫分數為0～2 分，3 項生命體征、心理反應分數為0～3 分。分數越高，患者的病情越嚴重[16]。

2.4 手指血壓連續監測法

采用手指連續血壓監測法輔助VVS 診斷[17]。第1 類：正常反應，SBP<50mmHg，DBP<25mmHg，反彈；第2 類：SBP≥50mmHg，DBP≥25mmHg，反彈；第3 類：無反彈或恢復時間大于24ms；第4類：顯著降低，無反彈或恢復時間>24mmHg。

2.5 經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）

在VVS 患者中，“假性收縮”發生在昏厥期間。這表現在VVS 患者出現暈厥前癥狀時，雖然血壓下降，但大腦動脈不擴張，反而收縮[18]。

2.6 血管內皮功能

VVS 與血管內皮功能密切相關。在正常情況下，平滑肌是很容易收縮和放松的組織。當某些因素如血液動力學、藥物或手術的改變導致缺血缺氧時，會出現肌肉松弛甚至痙攣[19]。

2.7 一氧化氮（nitric oxide，NO）

血管活性物質在血管內皮細胞釋放以達到血管收縮和舒張的目的，NO 可以傳播到平滑肌細胞激活腺苷酸酶的相應部位，增加細胞內環磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）濃度，誘導平滑肌舒張。迷走神經性暈厥可能的致病特性之一是血管內皮細胞NO 的生成增加和血管平滑肌細胞對NO的敏感性增加[20]。

2.8 心率變異性（heart rate variability，HRV）

HRV 是一種很好的研究心臟自主神經張力的方法，其提供了一種靈敏的、非侵入性的自主神經張力測量方法[21]。

3 鑒別診斷

3.1 與腦震蕩鑒別

腦震蕩多有鈍性暴力直接打擊病史[22]，VVS 無相關病史。

3.2 與血管抑制性暈厥伴抽搐、癲癇抽搐鑒別

二者均見暈厥、四肢抽搐。VVS 伴抽搐時，未見咬舌或尿失禁，通常很少或沒有意識障礙。癲癇癥發作時，會咬傷舌尖，出現意識、感覺、認知改變及尿失禁，出現典型強直-陣攣。VVS 是由于一過性腦部血流量不足而引起的短暫意識喪失。癲癇是由于腦神經細胞過度放電的慢性腦病。腦電圖可用于鑒別診斷[23]。

3.3 與心源性暈厥鑒別

心源性暈厥是由于通過心臟的血液數量突然減少，或心臟病發作導致血液流動停止，導致腦缺血，出現暈厥，是最危險的暈厥類型，死亡率是其他暈厥疾病的2 倍，其中心律失常是心源性暈厥最常見的原因。緩慢和快速的心律失常都可能導致暈厥。常見心源性暈厥包括嚴重房室傳導阻滯、陣發性心動過速和室性心動過速、病理性竇房結綜合征[24]。

3.4 與低血糖性暈厥鑒別

低血糖性暈厥的特點是疲勞、出汗和饑餓，繼之以昏厥和譫妄，起病緩慢，血壓和心率變化不大，但無意識障礙，可通過注射葡萄糖迅速緩解癥狀，患者常伴有饑餓史或服用降糖藥物，農村居住、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）降低、合并高血壓或神經系統并發癥會增加低血糖昏迷的發生率，使用自購藥物和寒冷季節可導致更低的低血糖昏迷時血糖水平[25]。

3.5 與直立性低血壓鑒別

直立性低血壓是在體位變化到直立位時，在3min 內SBP或者DBP的迅速下降分別超過20mmHg 和10mmHg，同時伴有低灌注的一些癥狀。常見的癥狀有頭暈、頭痛、聽力下降、胸痛，嚴重者可出現暈厥和卒中。直立性低血壓是老年人昏厥的一個常見但未知的原因。非藥物治療和藥物治療可以緩解癥狀，但疲勞、運動、飲酒和暴飲暴食會加重癥狀[26]。

4 治療

對確診為VVS 的患者，應告知病情，減輕其心理負擔，樹立打敗疾病的信心。普及未病先防的意識，避免各種誘發昏厥的因素，教育患者在出現暈厥前癥狀時仰臥，從而消除暈厥的發生或防止暈厥相關傷害的發生[27]。

4.1 中醫治療

中醫常采用針藥并舉的治療方案，中藥湯劑多以疏肝、行氣、養血為治療原則，臨床常用白薇湯、生脈散、柴胡疏肝散等方劑。取穴多為人中穴、百會穴。針藥同用，協同增效。①白薇湯：張家駒[28]以白薇湯治療VVS 效果顯著，白薇為主藥，性微寒，味苦咸，擅長清血分虛熱，為主藥，補中當歸養血和血，人參一甘草，補中益氣，養陰平陽，陰平陽秘，故暈厥可止。②生脈散：由人參、麥冬、五味子組成，此方被現代藥理研究證實具有保護心肌、強心、提高血壓、預防休克的作用，臨床療效顯著[29]。③柴胡疏肝散：由柴胡、白芍、枳殼、甘草、香附、川芎、陳皮組成，具有疏肝行氣功效，具有疏肝解郁、消暑解熱、、改善睡眠質量、減輕單純西藥治療造成VVS 患者惡心、頭暈的功效[30]。④穴位刺激：醫生用一只手的拇指指甲捏患者人中穴，余下手指握住患者的下頜，用另一只手的示指尖按壓患者的百會穴，待患者鼻腔出風口和鼻尖從涼爽到溫暖，才能清醒過來。醒來后可飲用溫水，仰臥3～5min，而后恢復正常[31]。

4.2 西醫治療

西醫常用治療藥物包括β 受體阻滯劑、異丙腎上腺素（isoproterenol，ISO）、阿托品。其他治療方法主要包括臭氧置血治療、起搏器、傾斜鍛煉等，臨床需要根據患者病情合理選用。①β 受體阻滯劑：可通過抑制交感神經系統中的兒茶酚胺和防止血壓和血管舒張，降低心壁機械受體的興奮性和心肌收縮力，β 受體阻滯劑可能在靜脈回流突然減少時減少壓力受體的活動，阻礙血液中腎上腺素水平的上升，并通過對肌肉的負作用實現這一目標，治療VVS 預后較為良好，但遠期療效欠佳[32]。②ISO：VVS 患者暈厥與血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）明顯下降和ISO 誘發有關，SVR 是ISO 敏感或依賴ISO 的血管迷走神經性暈厥的早期指標之一，與動脈壓、毛細血管壓及血流量密切相關，因此在臨床上應用廣泛，特別對嚴重缺血和出血性卒中患者更為有效[33]。③阿托品：有學者提出VVS 的藥物治療首選阿托品[34]。VVS 機制主要與刺激交感神經系統有關，當腎上腺素或去甲腎上腺激素釋放增多時，會引起相應部位平滑肌收縮，產生反射性擴張及血流加速等現象。阿托品能阻斷心臟的M2 受體，減輕迷走神經作用，緩解血管痙攣，改善微循環。④臭氧置血治療：吳風富等[35]應用臭氧置血治療VVS，這種機制可能與臭氧注射后神經興奮抑制有關，也可能與神經興奮所需的酶、激動劑或受體競爭性結合導致興奮性降低有關。⑤起搏器：起搏器治療已經成為暈厥頻繁、藥物治療無效的VVS 患者的治療選擇，臨床療效較好。2009 年歐洲心臟病學會及2012 年美國心律協會/美國心臟病學會基金會關于起搏器械適應證和模式選擇的專家共識[36]已將起搏器治療推薦為VVS 治療的Ⅱ類適應證。⑥傾斜鍛煉：直立傾斜鍛煉是指患者以適當的強度和頻率逐漸調整直立狀態，降低的血管迷走性暈厥和早期交感神經興奮的發生率，減少心肺感受器敏感性，從而防止暈厥[37]。

4.3 療效判定

治愈：神經性暈厥癥狀消失，未復發，復檢傾斜試驗為陰性；有效：神經性暈厥為散發性，但發作次數3 個月以內小于2 次，或6 個月以內小于3次，復查傾斜試驗陽性；無效：神經性暈厥不見好轉，復查傾斜試驗陽性；加重：神經性暈厥較嚴重，復查傾斜試驗陽性。

5 小結

本病臨床常見，患者常突然發病并伴摔傷等并發癥，患者及家屬常懷疑是心腦血管疾病等危急重癥，往往情緒非常緊張。醫生診療時，應沉著冷靜，詳細詢問病史，明確誘發原因，完善HUT、腦電圖、MEWS 等相關檢查，與腦震蕩等多項疾病進行鑒別，做出準確的診斷后進行治療。但是，對于本病僅對癥治療是遠遠不夠的，中醫提倡“未病先防”，應加強對患者的健康宣教，告知如何避免各種誘發昏厥的刺激因素，出現暈厥時如何處理等，才能最大限度避免疾病的發生發展。