運脾轉樞法在高血壓治療中的應用

王玉玲，崔向寧，尚 唱

高血壓是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征。現代醫學將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物情況下，經3次非同日測量收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，即確診為高血壓[1]。流行病學調查顯示，我國成年人中高血壓病人約2.4億例，且隨著年齡增長高血壓發病率呈不斷升高趨勢[2-3]。有研究顯示，我國心血管疾病的發生甚至死亡，多數可歸因于高血壓，且肥胖與高血壓的關系密切，由此引起的靶器官損害越來越嚴重[2，4]。中醫學認為高血壓病理基礎不外乎風、火、痰、瘀、虛五端，基本病機為本虛標實。標實即肝風或肝火上炎引起的眩暈、頭痛等癥狀；本虛即脾胃升降失司或納運失常或燥濕失濟等導致各種病理產物的生成，最終引起血壓失調。

1 高血壓的病因病機認識

1.1 現代醫學對高血壓的認識及治療 高血壓是一種慢性進行性心血管疾病，病因復雜且互相關聯，與心臟和血管損害密切相關，易造成心、腦、腎等多種靶器官損害[5]。高血壓可分為原發性高血壓和繼發性高血壓，其中約90%的高血壓為原發性高血壓。炎癥、氧化應激和內皮功能障礙在高血壓發展中發揮著重要作用，目前認為血管內皮功能障礙是高血壓早期重要的血管損害[6]。有研究表明，肥胖、吸煙、高脂、高鹽飲食、睡眠呼吸暫停等是高血壓的危險因素[7]。目前認為高血壓的發病機制主要包括神經機制、腎臟機制、激素機制、血管機制和胰島素抵抗[8]。一項研究顯示，胰島素抵抗、瘦素水平升高及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的激活等均引起肥胖，從而導致鈉的重吸收，使動脈壓維持在高水平狀態以排除攝入的鈉鹽，維持鈉平衡和容量穩態[9]。

原發性高血壓目前尚無根治方法，主要采用生活方式干預和降壓藥物治療。降壓藥物主要選擇證據明確、改善預后的5類藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)類和利尿劑[10]。此類藥物雖可快速降壓，但需長期服用，且對改善病人癥狀作用較差。有研究顯示，腸道菌群及其代謝產物短鏈脂肪酸影響高血壓的發生發展，可能成為一種干預高血壓的新方式[11]。中藥通過多種機制調節腸道菌群，干預高血壓[12]。因此，探尋中西醫結合治療高血壓具有重要的臨床意義。

1.2 中醫學對高血壓的認識及治療 中醫學并無高血壓之名，后世醫家根據臨床癥狀將其歸屬于“眩暈”“脈脹”“頭痛”等范疇[13-14]。歷代以來，醫家大都宗《內經》中“諸風掉眩，皆屬于肝”之論，從肝論治高血壓，高血壓病人多數表現為頭暈的癥狀。風氣主動，認為基本病機在于“肝風”，由于“肝風”或“肝火”擾動而使人頭暈目眩，此屬本虛標實之證。雖表現出肝風亢動之狀，但究其風動的原因是脾胃不和引起的本虛[15]。

《素問·上古天真論》指出，養生五大原則之一為“食飲有節”，不僅指飲食規律，也指飲食潔凈；與食飲關系密切的是脾胃。今時之人，或偏嗜肥甘厚味，或高脂高鹽飲食，所謂“久而增氣，物化之常；氣增而久，夭之由也”，導致脾胃運化功能失常，膏脂堆積，不僅引起肥胖，并且影響氣機、血液的運行，導致脈道弛張不利，血壓升高陰陽失衡，氣機升降失常，臟腑功能失調，進一步影響機體功能，從而引起血壓變化[16]。因此，一些醫家提出從脾胃論治高血壓。張錫純根據李東垣“扶脾陽”學說和葉天士“益胃陰”學說提出“淡養脾胃”的學術思想，治療肝膽既病時遵循“升脾補肝，降胃舒膽，治肝膽從脾胃同治著手”的學術觀點[17]。司美龍等[18]提出的“培土寧風”法，以調理脾胃為切入點，調節腸道微生態，從而治療高血壓。

2 略論運脾轉樞法

“運脾”，即使脾胃健運，不僅指脾胃運化水谷，輸送營養物質于全身而言；亦指運化水濕和痰濁，使氣機升降有常。《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。氣機運轉正常對人體有重要作用；脾胃是氣機升降的樞紐，兩者一升一降，一燥一濕，一納一運，共同主持氣血生化，對維持血壓的穩定發揮著關鍵作用。因此，通過運脾可使樞機運轉；同時，樞機利也可使脾胃健運。兩者相反相成，共同維持和促進人體內環境和血壓的穩定。周炳文認為運脾轉樞之運脾之法重在調而不在補，認為脾胃以流通為貴，以“運動不息”為要，不應“壅滯不暢”，然調治之法應不拘一格，無論寒、溫、補、瀉，與臨床對癥即可[19]。現代研究顯示，脾胃與腸道菌群關系密切，調節腸道菌群可治療高血壓[20]。因此，從脾胃論治高血壓確有依據。

2.1 脾胃燥濕互濟 脾者，太陰濕土；胃者，陽明燥土；兩者相互滋養，相互制約，共同維持脾胃內環境的穩定。葉天士在《臨證指南醫案·卷二》中言：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也”。生理上，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。病理上，脾易生濕，胃易生燥，脾濕得胃陽相助方不至于生濕化痰；胃陽得脾陰相滋，不至于伏火上沖。兩者燥濕相濟，則病理產物無以化生，病疾無由叢生。脾胃陰陽燥濕相濟，也是保證脾胃納運、升降協調的必要條件。陳鏡合教授認為肥胖與高血壓發生密切相關，而“肥人多痰”，又脾為生痰之源，痰濕阻滯脈道，氣血運行不利，使血壓難以維穩。因而燥濕互濟才不致血壓失衡[21]。

2.2 脾胃氣機升降相因 脾主升清，胃主降濁。兩者同居中焦，且經脈絡屬，關系密切，為人體氣機運轉之樞紐，對全身臟腑氣機的調節起貫通作用。葉天士提出：“脾宜升則健，胃宜降則和”；脾胃為氣機之樞，樞機一亂，氣機失統，則病由中生。《素問·六微旨大論》曰：“故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”。氣機升降功能正常對機體運行有重要作用，吳達在《醫學求是》中所言：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病則得其要領”。氣機升降功能在診治疾病的過程中發揮著重要作用。黃元御在《四圣心源》中所講：“中氣衰則升降窒”。耿燕楠等[22]認為脾胃氣機升降理論在維持人體生理活動及動態平衡中發揮著重要作用，是以“升降出入，無器不有”。脾胃升降協調有助于燥濕相濟和納運協調。陸艷秀等[23]認為脾胃為人體氣機升降的樞紐，在二者共同作用下，氣血運行平穩，將血壓控制在正常范圍內。高輝遠常從脾胃治療眩暈，認為脾胃為氣機升降之樞，脾胃升降功能正常則氣機流通，血行暢通，陰陽平衡則眩暈得止[24]。

2.3 脾胃納運協調 “脾與胃以膜相連”，以“為胃行其津液”。脾主運化，胃主受納，兩者聯系密切，相輔相成，為后天之本，氣血生化之源，共同促進食物的消化吸收，再將其轉化為精微物質輸送到身體各處，以維持正常的機體功能。若脾胃功能失調，納運失司，一者導致水谷精微不能上乘，清竅失養引起頭暈目眩類的疾病；二者脾主運化，胃主受納，且脾喜燥惡濕，脾為生痰之源，若脾胃運化功能失調，痰濕內生，久而為濁或化熱，可上擾清竅，引起眩暈之疾。脾胃納運協調也是保證燥濕相濟和氣機升降協調的必要因素，三者相輔相成，互為條件。

3 運脾轉樞與高血壓

“中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋”。基于脾胃在高血壓發病中的重要作用，現代醫學尚無根治的藥物，可從以下角度調節高血壓，以改善癥狀及預后。

3.1 潤燥化濕，清濁降火 脾胃是人體運化飲食，代謝水液的重要場所。太陰脾土，易從濕化濁；陽明胃土，易從燥化火。兩者相互制約，相互滋養，脾胃方得正常運轉。脾胃健運，水谷得以運化，水液代謝正常，則氣血生化有常，人體各器官得以滋養，則病疾無由叢生，體內環境穩定，血壓正常。若脾胃燥濕失濟，痰濁內盛，伏火上沖則血壓難以維持穩定。二者胃土不能制約脾土，易聚濕成痰，痰濁阻滯，則樞紐不通，經絡閉塞，氣機不暢，肝失條達，生風動血，痰氣搏結，上擾清竅，發為眩暈。《太平圣惠方》記載：“風與痰相結，上沖于頭，則令頭眩也”。一者脾土不能滋養胃土，陽明胃土從燥化火，伏火上沖，引肢體震顫，發為頭暈目眩之證。因此，脾胃燥濕相濟，痰濁、伏火無從生化，血壓可維持穩定。

3.2 轉運樞機，燮理陰陽 脾主升清，胃主降濁。脾氣升則肝氣升，胃氣降則心氣、肺氣皆降，此應張錫純所言“肝氣宜升，然非脾氣之上行，則肝氣不升”。脾胃之氣的升降影響肝氣的升降，且肝體陰而用陽，肝主藏血，以血為體，屬陰；又肝主疏泄，以氣為用，屬陽；若脾胃運化功能正常，氣血生化得源，則肝陰得滋，肝氣得疏，陰陽相濟，肝體得養，氣血平和則血壓可控制在正常范圍內。然若脾胃運化失司，氣血生化乏源，氣機升降失常，樞機不利，肝要陰失養，肝陽上亢，陰陽失衡，肝風內動，氣郁化火，風火相煽，氣血逆亂，脈壓增高，引起血壓升高。

《靈樞·五亂》記載：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛氣逆行，清濁相干，亂于頭，則為厥逆，投中眩仆”。《素問·刺禁論》記載：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”。可見，脾胃在人體生命狀態的調節中發揮著轉運樞機的作用，其余四臟的氣機均需依靠脾胃氣機的推動。

3.3 一納一運，氣血沖和 氣血是維持血壓穩定的物質基礎。《諸病源候論·脾胃諸病候》記載：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食。”王綸在《名醫雜著》中提出：“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病矣。”脾主運化，胃主受納，兩者一納一運，水谷精微得以上乘，糟粕濁氣得以下降，則氣血生化有源，經脈得以滋養，氣血運行平穩，則血壓穩定。若脾胃納運失調，則水谷難以運化腐熟，精微物質難以上乘，糟粕難以下降，氣血生化無源，氣機運行紊亂，載血率血功能失常，氣血攻沖，瘀血痰濁等病理產物相繼產生，阻滯血脈，脈壓不穩，則血壓難以維持穩定。因而，只有脾胃納運得宜，氣血沖和，才能使血壓維持在穩定狀態。

4 典型病案

由上述可知，脾胃是治療疾病的中心。對高血壓的治療，雖病位在肝，但應從脾胃著手，或運脾轉樞，祛濕化濁；或運脾轉樞，疏利氣機；使氣血陰陽得以流轉，維持血壓的穩定。臨床上，以“運脾轉樞”法論治高血壓，從兩方面著手。一者，《素問·六微旨大論》記載：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。故可健脾和胃，調理脾胃氣機升降。二者，《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化”。故可疏肝解郁以助脾胃升降。現選取崔向寧門診典型病例予以分析，以饗同道。

4.1 脾胃虛弱型 病人，女，74歲，2021年1月28日首診。主訴：高血壓5年。現病史：病人5年前因生氣出現頭暈，查為高血壓。刻下：血壓150/70mmHg。平素脾胃虛弱，易腹瀉；胃脹伴有隱痛，噯氣，反酸；常覺氣短，善太息，偶有肝區疼痛。納差，眠可。二便正常。舌紅，苔薄白，脈弦。2021年2月3日胸部CT示：心包積液。現口服奧美沙坦酯片，每日1次，每次1片。既往史：慢性乙型肝炎；慢性淺表性胃炎。中醫診斷：眩暈病。辨證：脾胃虛弱，脾反侮木。治宜：健脾和胃，理氣化痰止眩。方以半夏白術天麻湯合旋覆代赭湯加減。處方：法半夏15 g，炒白術20 g，天麻10 g，茯苓20 g，姜炭10 g，旋覆花20 g，煅赭石30 g，黃芩15 g，黃連6 g，柴胡15 g，麩炒枳實15 g，木香10 g，醋香附10 g，浙貝母10 g，海螵蛸30 g，醋青皮10 g，川楝子10 g，醋延胡索30 g，預知子20 g。14劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。

2021年2月16日二診：血壓140/70 mmHg。頭暈、胃脹較前減輕，仍有噯氣，自覺有氣從胃部上逆。納差，眠可。大便黏。舌暗，苔白，脈弦。處方：上方去柴胡、黃連，預知子減為15 g，加香櫞15 g、玫瑰花10 g。14劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。

2021年3月8日三診：血壓135/70 mmHg。諸癥皆好轉，稍胃脹。舌紅，苔白，脈細。囑其仍要按時服用降壓藥物，并再進上方7劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。后未再復診，電話隨訪，諸癥皆愈，平時自測血壓130/70 mmHg。

按：李杲言：“脾胃虛則九竅不通”。該例病人有慢性淺表性胃炎病史，且平素脾胃虛弱，易腹瀉。脾胃虛則運化無力，水谷精微不得上乘，氣血生化乏源，腦竅失養，則頭暈；脾胃虛弱，氣機轉樞不利加之病人有慢性乙肝病史，“見肝之病，治肝傳脾”，且“脾虛反侮木”，互相克賊，故該病人胃脹、納差、肝區隱痛。因根在脾胃虛弱，故以半夏白術天麻湯加減，化痰祛濕，理氣和胃以運脾；以旋覆代赭湯及柴胡、青皮、延胡索等藥降逆和胃，疏肝理氣以轉運樞機。則脾虛得化，氣機得通，胃脹得除，眩暈得止。

4.2 肝郁氣滯型 病人，男，34歲，2020年12月21日首診。主訴：頭暈6個月。現病史：病人于6個月前因壓力太大，心情煩躁，出現頭暈，查為高血壓。刻下癥：血壓：150/100 mmHg。頭暈，自覺有發蒙、不清醒感，煩躁，食后加重；記憶力下降；偶有心慌胸悶；平時急躁易怒、悲觀；近6個月體重減輕20 kg。舌紅，苔白厚；脈沉弦。納可，寐差，多夢，便可。CT檢查示：顱腦平掃未見異常，雙側篩竇炎。既往史：糖尿病。家族史：父親、母親、祖母腦梗死史，祖父心肌梗死史。中醫診斷：眩暈病。辨證：肝郁氣滯，肝風夾痰，上擾清竅。治宜：疏肝解郁，理氣化痰止眩。方以天麻鉤藤飲、澤瀉湯合柴胡疏肝散加減。處方：天麻15 g，鉤藤30 g，生石決明30 g，葛根30 g，澤瀉30 g，車前子20 g，麩炒蒼術30 g，夏枯草15 g，野菊花15 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，柴胡15 g，枳殼15 g，醋香附10 g，郁金15 g，白芍20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，珍珠母30 g。14劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。中成藥：腦心清片，每日3次，每次2片。

2021年1月6日二診：血壓140/100 mmHg。仍頭暈，但較前好轉；晨起口干眠差；多夢。舌胖大，苔白，脈沉。處方：上方去牡丹皮、梔子、蒼術；加北沙參20 g、麥冬15 g、煅磁石30 g、炒酸棗仁30 g。14劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。

2021年2月28日三診：血壓130/90 mmHg。頭暈大減；仍口干，并口苦。大便溏稀。舌紅，苔黃厚，脈弦。處方：上方去生石決明、珍珠母、車前子，加茯苓30 g、炒白術30 g、石斛20 g。14劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。后未再復診，1個月后電話回訪，平時自測血壓130/75 mmHg，前癥幾無。囑其仍服用腦心清片鞏固療效。

按：該病人因壓力、情緒煩躁且有腦梗死、心肌梗死家族史，焦慮不安出現高血壓，表現為頭暈、頭沉。“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝郁氣滯，肝風內動則頭暈；加之病人每每食后頭暈、頭沉加重，且苔白厚，是脾胃功能失調，氣機不暢，運化不利，痰濕夾風上逆擾清竅而致。故以天麻鉤藤飲合澤瀉湯加減以息風止眩、祛濕化濁。天麻鉤藤飲治標以息風止眩，澤瀉湯治本以運脾祛濕。現代藥理學顯示，澤瀉湯具有利尿、降脂、降血壓等作用[25]。澤瀉苦寒，可利尿、化濁、降脂；白術苦溫，具有燥濕利水、健脾益氣、擴張血管等作用。再以柴胡疏肝散疏肝解郁以開氣機而使樞機得以運轉。則肝氣得疏，脾胃健運，痰濁得化，眩暈得止。

5 小 結

高血壓是一種以眩暈、頭痛等為主要臨床表現的心血管疾病，中醫認為其主要病機為脾胃樞機不利，燥濕失濟，氣機升降失常，納運失調等，導致臟腑功能失調，病理產物增多，濕濁不化，阻滯經絡，生風動血，夾痰上攻而成眩暈、頭痛等疾病。通過調理脾胃，調節腸道菌群，可干預高血壓。在高血壓治療中，無論是以肝風為主要表現的病人，還是以痰濕為主要表現的病人，均應重視“運脾轉樞”之法，或調理脾胃，或轉運樞機，使中焦健運，氣血流通，臟腑得養，氣機升降功能恢復。郁宏文等[26]研究認為，一旦脾胃虛損，則九竅不通，脈道不利，血壓升高，且胃為陽土，易從燥化熱；脾為陰土，易從陰化濕；導致胃熱脾濕，煉津成痰，水谷精微難于輸送，血脈失養，血行滯澀，馳張不利，易造成血壓升高。正合李杲所言：“夫脾者，陰土也，至陰之氣主靜而不動；胃者，陽土也，主動而不息”之意。《素問·方盛衰論》又言：“氣上不下，頭痛巔疾”，脾胃為人體氣機升降之樞，“百病皆生于氣”，故從“運脾轉樞”治療高血壓在臨床上具有優勢，可能為臨床認識和治療高血壓提供新思路和方法，故應積極探索。