養心氏片治療心臟損傷后綜合征合并抑郁1例報道

楊琳琳，張濟嶸，范詩琪，金 娟

心臟損傷后綜合征(post-cardiac injury syndrome，PCIS)是一種心臟損傷后繼發于心肌、心包、胸膜甚至肺組織的免疫介導的非特異性炎性反應綜合征[1-2]。該病多發于急性心肌梗死發作后，短則可見于發作后數天，長則見于梗死后數周，胸痛、高熱、心包炎、胸膜炎以及肺炎等癥狀為PCIS的主要臨床表現，超聲可見明顯心包積液形成，或可伴有胸腔積液。治療用藥以非甾體抗炎藥(NSAIDs)及類固醇激素為主。歐洲心臟學會將PCIS的診斷依據概括為[3]：①心包和/或心肌損傷(近期急性心肌梗死病史或心血管介入手術)，即有心臟輕微損傷史為首要前提；②限定范圍內2種或2種以上誘因導致的發熱(心包或胸膜摩擦音、心包或胸膜痛、心包積液或胸腔積液)。鑒于急性心肌梗死來勢兇猛，治療周期長，使病人飽受臟器病變的軀體不適、長期治療的經濟負擔以及疾病帶來的心理負擔，導致心身同病的發生率與日俱增。因此，PCIS作為繼發于急性心肌梗死的病癥，雙心同病也成為不可忽視的問題。現有臨床應用研究證明，養心氏片在發揮延緩或逆轉動脈病變進展作用的同時，亦具有抗焦慮抑郁、改善睡眠的作用，可用于治療氣虛兼見血瘀證的雙心疾病[4]。現將1例經養心氏片聯合非甾體抗炎藥治療的急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入(PCI)術后并發PCIS合并抑郁的病例資料報道如下。

1 病例資料

病人，男，43歲。2020年12月12日初診。主訴：發作性胸悶痛，氣促1個月。現病史：病人于2020年11月9日體力勞動時突發胸前區疼痛，放射至左側肩背部及雙上肢，疼痛持續約2h，自行舌下含服硝酸甘油后未見緩解，數分鐘后出現明顯頭暈、氣短、喘促、大汗、四肢麻木等癥狀，于哈爾濱醫科大學第一附屬醫院急診入院行冠狀動脈造影術，于左回旋支(LCX)中段、右冠狀動脈(RCA)近段狹窄段進行球囊擴張，于前降支(LAD)近中段植入XienceV 3.0 mm×33 mm支架1枚。手術過程順利，無并發癥。臨床初步診斷：冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)、脂肪肝。病人既往有脂肪肝病史約7年，無高血壓病史、糖尿病史、食物藥物過敏史、家族遺傳史，吸煙史20年，平均每日20支，無飲酒史。發生急性心肌梗死時，病人左心功能可受到梗死面積、梗死持續時長以及是否存在室壁瘤因素的影響。術前心臟彩超顯示：EF為37%，二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包腔內未見明顯液性暗區。病人就診與再灌注治療及時，且PCI術前超聲未見心尖部室壁瘤形成，故病人射血分數(EF)低于正常水平屬于病人心肌梗死面積過大，導致心肌收縮力異常，心室收縮失調，輸出量減少所致。PCI術后13 h床旁心臟彩超顯示：EF為39%，伴見少量心包積液。術后24 h復查超聲心包積液未見明顯增加，仍為少量積液(前心尖2.6 mm，后心包2.6 mm)，且由于及時行PCI術，盡早開通了狹窄血管，恢復心臟供血，使心肌缺血情況得到及時糾正，心肌收縮功能明顯改善，故EF回升至46%。實驗室檢查示：白細胞計數16.55×109/L，中性粒細胞百分比(NEUT%)為79.80%，淋巴細胞百分比(LY%)為11.80%，超敏C反應蛋白(hs-CRP)為98.90 mg/L，為急性冠脈綜合征導致嚴重心肌損傷后打破機體免疫平衡，使免疫細胞處于一種激發狀態的術后炎癥反應，給予相應西醫對癥治療。術后監測未見發熱，術后3 d炎性指標逐漸恢復至正常水平(白細胞計數12.92×109/L，NEUT%為68.9%，LY%為19.72%)，查體可聞及心包摩擦音，提示心包積液漸吸收。術后第5天病人自述偶有胸悶，行床頭胸片，可見肺紋理增強，心影飽滿。第6天仰臥位行胸部彩超，探查可見雙側胸腔積液(右側5.5 cm×0.9 cm，左側4.6 cm×1.0 cm)。術后1周復查超聲見左心室射血分數回落至37%，心包積液較前有所增加，此后每日復查心臟超聲均可見心包積液量逐漸增加。術后第11天(2020年11月20日)病人自覺明顯咳嗽、胸悶、心前區疼痛，呈進行性加劇趨勢，心電監護未見異常，復查血常規顯示：白細胞計數為10.67×109/L，NEUT%為71.30%，余指標正常。心臟彩超顯示：大量心包積液(后積液最大內徑達30 mm)，仰臥位復查胸部彩超見雙側胸腔積液(左側7.5 cm×3.0 cm，右側5.4 cm×1.5 cm)，提示積液量明顯增多。11月23日測定紅細胞沉降率為53.00 mm/h。術后第2周病人開始出現低熱(37.2～37.6 ℃)，第15天至第16天出現中度發熱(38.1～39.0 ℃)。期間行2次肺部16層螺旋CT報告結果均提示：左肺上葉及雙肺下葉炎癥，雙側胸腔少量積液，左側斜裂少量葉間積液，心包大量積液。11月26日病人胸痛、咳嗽、呼吸困難癥狀持續，精神不佳，情志不寧。心電監護未見心肌梗死復發趨勢，復查血常規顯示：相關炎性指標持續升高，白細胞計數為12.43×109/L，NEUT%為72.54%，hs-CRP為56.60 mg/L，降鈣素原(PCT)0.07 ng/mL。呼吸內科會診結果為雙肺炎癥、雙側胸腔積液，暫予以磷酸奧司他韋75 mg， 12 h治療1次。11月29日仰臥位胸部彩超探查可見左側胸腔范圍11.0 cm×6.2 cm液性無回聲區，右側9.6 cm×2.0 cm液性無回聲區，達到入院后最大積液量。術后第3周(11月30日)復查為hs-CRP為84.30 mg/L，PCT為0.08 ng/mL，紅細胞沉降率為21.00 mm/h，均高于正常水平。12月2日(PCI術后第23天)復查心臟彩超顯示EF回落至35%，病人在胸部超聲引導下行左側胸腔積液穿刺置管引流及心包穿刺術，引流液呈血性。心包積液檢查：病理鏡下見大量退行性變紅細胞背景下中等量淋巴細胞、少量中性粒細胞以及中等量間皮細胞，細菌培養無生長，未發現抗酸桿菌。胸腔積液常規示：穿刺液外觀呈紅色渾濁樣，蛋白質(+)，白細胞數明顯增加，提示心包積液為血性炎性滲出液。經后期血培養、胸腔積液細菌培養、風濕系列等一系列實驗室檢查，多方會診排除特發性(病毒感染)、結核性[心包積液抗酸桿菌涂片(-)]、腫瘤性(男性腫瘤檢測及3次胸腔積液腫瘤標志物測定：CA199、甲胎蛋白、癌胚抗原等均為正常水平)、風濕性原因形成血性心包積液可能，認為后發性心包積液及胸腔積液屬急性心肌梗死PCI術后非特異性炎癥伴纖維沉積造成。進而排除感染、結核性心包炎、急性心肌梗死復發、急性心肌梗死后反應性心包炎、心臟手術并發癥、主動脈夾層、肺炎、急性肺梗死和腫瘤等疾病可能。病人PCI術后見炎癥反應伴少量積液，48 h內未見積液增加，且短時間有吸收的趨勢伴炎性指標回落，術后1周左右方見病人胸痛明顯復發伴發熱，炎性指標再次上調伴心包積液明顯增加，同步大量胸腔積液出現。若積液主要源于術中冠狀動脈創傷致血入心包，多無潛伏期，術后立即出現積液進行性增多。故考慮與病人PCI術造成的冠狀動脈損傷、缺血再灌注損傷及較大面積的心肌梗死有關。依據①病人近期存在急性心肌梗死病史；②梗死術后2周出現咳嗽、胸痛、發熱37.5 ℃以上等癥狀，伴隨大量胸腔積液、心包積液形成；③實驗室檢查見白細胞、中性粒細胞、hs-CRP及PCT均升高，紅細胞沉降率加快；④抗生素治療無效等要素，最終考慮補充診斷心臟損傷后綜合征，并酌情調整治療方案。出院后病人遵醫囑規律服用阿司匹林100 mg，每晚1次；秋水仙堿0.5 g，每日1次；尼可地爾片5 mg，每日3次；比索洛爾片2.5 mg，每日1次；沙庫巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥)100 mL，每日2次；氯吡格雷75 mg，每日2次；阿托伐他汀(立普妥)20 mg，每晚1次；螺內酯10 g，每日1次。但病人活動后仍覺胸悶胸痛、呼吸不暢。

2020年12月13日一診：病人自述稍作活動后即覺胸悶如窒、氣短喘促，時伴胸痛，痛引肩背。低熱、端坐呼吸時發作。伴見頭暈頭脹，乏力汗出，動則尤甚，少寐難臥，心境低落，郁郁寡歡，食欲不振，二便尚可。舌質暗紅，舌體邊緣有齒痕，苔薄白，脈沉微澀。病人平素健康狀況良好，無相關疾病史，無相關家族遺傳病史。睡眠情況自評量表(SRSS)評分37分，漢密爾頓抑郁自評量表(HAMD)評分19分，提示確有嚴重睡眠問題及抑郁傾向。當日復查超聲顯示：EF為41%，伴見少量心包積液(右房頂3.3 mm，心尖部3.8 mm)，雙側胸腔極少量積液。查閱病人住院期間治療病歷，與病人及家屬核實病情變化經過，根據病人主訴綜合分析評定。中醫診斷：胸痹，氣虛血瘀證。西醫診斷：急性前壁心肌梗死PCI術后，心臟損傷后綜合征，紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅳ級。中醫治以益氣活血、化瘀止痛、養心安神。予病人中成藥養心氏片1.2 g，每日3次，阿司匹林劑量加倍至200 mg，每晚1次，秋水仙堿用法用量同前，出院后西藥繼服。囑病人避風寒，調情志，規范健康飲食，建議適當運動。

2020年12月19日二診：病人訴藥后無明顯不良反應，胸悶痛、短氣喘促癥狀較前減輕，仍伴見頭暈，多與體位改變相關，夜寐仍欠安，多夢，大便調，舌暗紅，舌體邊緣有齒痕，苔薄，脈沉。囑病人養心氏片劑量加至1.8 g，每日3次。

2021年1月4日三診：自述胸悶痛、氣短、喘促癥狀較前顯著減輕，活動后稍覺胸悶，頭部及頸項不適，睡眠轉佳，無端坐呼吸，二便調，舌質紅，苔薄白，脈沉。堅持二診用藥用量后，病人癥狀明顯改善，為鞏固療效，囑病人繼續該方案用藥，定時電話隨訪。

半年后(2021年7月7日)復查：病人繼三診后一直規律按醫囑用藥，期間無其他不適，且未變動用藥方案。查體未見明顯心包摩擦音、胸膜摩擦音，血常規中白細胞計數、NEUT%、LY%、hs-CRP、PCT等均未見明顯異常，心臟彩超顯示：節段性室壁運動異常，左室增大，左室舒張末期內徑60 mm，左心功能減低，EF回升至44%，較前有明顯改善。復查心電圖顯示：竇性心律，ST-T段改變，提示陳舊性心肌梗死。心功能上升至Ⅱ級。SRSS評分由37分降至17分，HAMD評分由19分降至2分，提示病人睡眠情況及抑郁情緒較前顯著改善。

2 討 論

PCIS的發病機制尚無確切定論，目前認為是機體在原發性損傷后對壞死心肌產生的“過敏反應/免疫應答”。壞死心肌被識別為心肌抗原，從而釋放抗心肌抗體進入血液循環，形成免疫復合物基于高循環水平的抗原誘導自身抗體識別，繼而沉積于心包、肺、胸膜和關節等部位，致使心包積液、肺實變、胸腔積液和關節積液形成[5-6]。其主要致病途徑在于白細胞激活、內皮損傷/激活和心肌/心包損傷[7]，治療以減少心肌損傷和西醫藥物對癥治療為主。但當病人并發精神心理問題嚴重影響生活質量時，則需兼顧心理治療，實現雙心同治。在中醫學中，PCIS根據主癥當歸屬于“胸痹心痛”范疇。若合并抑郁，身心同病，則可用中醫的“形神一體觀”來解釋。中醫認為，神為生命之主，形為生命之基。人之生命健康基于形-神動態平衡。“形病則神不安，神變則形病”，若形體受病，情志必將隨之發生改變。心主神明，為君主之官。若主病在心，必傷情志，身心俱損，形神同病，即為西醫學中的“雙心疾病”，治宜形神同調。

本例病人為中年男性，因平素過度勞累，耗傷心氣，氣虛致使血行不暢成瘀而發病，癥見劇烈胸痛。以PCI術為救治手段，祛除局部血瘀，屬于中醫理論的“祛邪法”[8]，雖能救命，卻易損傷正氣。術后傷及正氣，正氣虧虛，氣機不利，脈絡不通，血液及津液運化失司，邪湊于內，使瘀血內生、痰飲內停，積而生熱，再發為胸中悶痛，氣促，倚息不得臥伴見發熱。心主血脈，主神明，病人因病心氣不足，血運失司，血脈失主，繼而導致心神失養，神明無所依，故癥見少寐多夢，情志不舒，身心同病。故以益氣活血、養心安神為治法，選取養心氏片治之。以人參、黃芪為君，臣以葛根、黨參、靈芝、當歸四藥，補益心脾，同調氣血，使水液輸布調暢，氣血瘀滯得化，進而達到通脈止痛之效；另有延胡索、丹參、山楂三味為臣，從瘀論治，清心開郁；佐以淫羊藿、黃連、地黃三藥，滋陰降火，解郁安神；使以炙甘草，益氣通脈止痛，調和諸藥[9]。此13味中藥精妙配伍，共奏形神并調、身心同治之功。在輔助西藥改善心系病癥的同時，有效改善病人睡眠情況，緩解焦慮抑郁等不良情緒[10-12]。

養心氏片已廣泛用于治療因氣虛血瘀造成的歸屬于中醫“胸痹心痛”的諸多循環系統疾病(如冠心病、慢性心力衰竭、心律失常等)。其中，養心氏片用于急性心肌梗死的后續治療，主要賴于促進血管新生、保護心肌、抗動脈粥樣硬化、改善血流動力學、調節心肌代謝等作用[13]。此外，養心氏片可抑制血管炎癥反應、影響巨噬細胞炎性活化、減少缺氧/復氧損傷心肌細胞炎癥因子分泌，通過干預神經沖動傳導，影響神經遞質傳遞與釋放等過程達到抗抑郁的作用，從而實現對PCIS合并抑郁病人雙心同治的治療目標[14-18]。具體作用機制可從養心氏片主要指標性成分層面剖析。根據高效液相色譜法測定得出，每0.6 g養心氏片中所含指標性成分含量占據主要位置的是人參皂苷Rd、淫羊藿苷、葛根素和延胡索乙素。現代藥理學研究表明，人參皂苷Rd可特異性影響血管平滑肌細胞的受體調控性，通過多途徑抑制Ca2+內流，抑制清道夫受體A活性及表達，減少巨噬細胞內氧化修飾低密度脂蛋白攝取及膽固醇堆積，達到保護心血管的作用[19]。淫羊藿苷已被證明可改善心功能、縮小心肌梗死面積、改善心肌舒縮能力、對抗氧化應激[20]。值得注意的是，淫羊藿苷還可通過調節淋巴細胞功能，抑制炎性因子生成，改善多種自身免疫性疾病的疾病。養心氏片在此病例中對抗PCIS的效果，或與高含量淫羊藿苷(1 854.10 μg/0.6 g)相關。延胡索乙素為一種生物堿，其有效部分左旋四氫巴馬汀，在臨床廣泛應用于鎮痛、鎮靜安定領域。有研究證實，延胡索乙素亦可抗心律失常、改善血脂、保護缺血再灌注[21]。葛根素能通過調節信號通路，調動心肌細胞離子流動速率，下調炎癥因子水平，減輕炎癥、氧化應激及細胞凋亡造成的心肌損傷[22]。同時，葛根素和淫羊藿苷均為黃酮類化合物，除心臟保護作用外，此類化合物亦可通過調整生物胺含量，影響生物胺再吸收再攝取、神經內分泌以及相關抗氧化物生成，達到抗抑郁作用[23]。

本例病人在急性心肌梗死接受冠狀動脈支架植入后出現較為典型的心臟-心理同病的情況。在現有雙心疾病臨床研究中，中醫藥顯示出了明顯的雙心同調的治療優勢。養心氏片作為“養心理論”中成藥代表制劑，符合雙心同治、形神同調的中醫治療理念。考慮到病人行PCI術后需用藥物種類繁多，若加用中藥湯劑治療易加大服藥難度，產生抵觸心理，加劇病人的不良情緒。故在西藥對癥治療基礎上，應用中成藥養心氏片對該PCIS合并抑郁病人進行治療，保障治療進程，兼顧心理治療，以期提升生活質量。藥證結合，療效顯著。