周蜻主任治療早發性卵巢功能不全經驗*

周建惠，鄭 娜，周 蜻△

(1.昆明市中醫醫院，云南 昆明 650599；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021)

早發性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是目前女性最常見的內分泌生殖系統疾病。POI指女性40歲前由于卵泡數量耗竭或殘存卵泡質量下降而出現卵巢功能喪失[1]。POI患者會表現出一系列臨床癥狀和遠期并發癥，臨床癥狀見烘熱出汗、眠差夢多、同房干澀、性欲減退等；遠期并發癥有心血管疾病風險升高、骨密度下降、預期壽命縮短等[2]。POI發生率為1%～5%，且近年來呈現出低齡化的趨勢[3]。目前國家積極開展三胎政策，POI不但嚴重影響生育期女性生活質量和心理健康，還因為不孕或生育力的下降、遠期并發癥增加家庭和社會的負擔，因此，POI的防治是目前醫學和社會面臨的嚴峻挑戰。

周蜻主任為云南省名中醫，國家級名老中醫易修珍教授學術經驗繼承人，長期潛心研究早發性卵巢功能不全的中醫藥辨證論治，在POI的病因病機、辨證立法、用藥經驗等方面有獨特的見解，常用“6542”方加二膠治療POI，具有很好的臨床療效。現將周蜻主任診治早發性卵巢功能不全的經驗，總結如下。

1 對POI病因病機的認識

中醫對“早發性卵巢功能不全”早有相似論述，歸屬于中醫學中“經水早斷”、“閉經”、“血枯”等病證的范疇。早發性卵巢功能不全臨床常見于月經后期、月經過少或甚至閉經，古代文獻中諸多論述都指出腎氣的盛衰與經血的充盈有直接關系。

《素問·陰陽應象大論》提到“女子七歲，腎氣盛，……，二七而天癸至，……，月事以時下，故有子；……，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，……，故形壞而無子也。”，《傅青主女科》中亦說“經水出諸于腎”[4]。本病的發生是腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡導致，腎氣衰，則先天之精化生的天癸衰少，天癸下達于沖任二脈少或無，任脈所司精、血虧虛，沖脈不能聚臟腑之血而血虧少，血海虧虛，故月事推后或量少甚或停閉。故腎虛是其根本，心肝脾功能失調是重要因素。

周蜻主任認為早發性卵巢功能不全與月經的產生機理密切相關。月經的物質基礎為精、血，故肝、脾、腎與月經最為關系密切。腎為先天之本，腎藏精而主生殖，為經血發生之源[5]。脾為后天之本，精血生化之源。腎主藏精，肝主藏血，精血同源，腎為肝之母，腎精虧虛，無以濟子，沖任血海干涸，故經斷。同時肝失濡養，肝之疏泄失常而氣郁；精虧血少，虛而致瘀。故本病以肝腎虧虛為本，又兼有瘀郁標象。故治療以滋補為主，疏養為輔。

2 “6542”方加二膠組成及配伍特點

周蜻主任尊仲景“勤求古訓，博采眾方”，通過學習夏老的調周思想，月經后期是卵泡生長、發育的關鍵期。此期血室已關閉，胞宮封藏不瀉，腎氣的封藏陰精，精血漸充盛于沖任二脈[6]；腎陰為月經來潮的物質基礎，通過滋補肝腎之陰精養沖任，以陰扶陰，同時兼顧腎氣，從而促使卵泡發育，子宮內膜增長。“6542”方加二膠的組成：熟地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，五味子10 g，車前子10 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，當歸15 g，川芎10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，甘草5 g，龜甲膠15 g，鹿角膠15 g。“6542”方由“六味地黃丸”中三補、“五子衍宗丸”、“四物湯”及“二至丸”等組成[7]。方中熟地、山茱萸、山藥為君藥以滋養肝腎，補血益精，枸杞子、車前子、菟絲子、五味子、女貞子、覆盆子、旱蓮草，平補腎陰，陰陽互補，配伍龜甲膠、鹿角膠血肉有情之品助熟地滋陰填精補髓為臣藥；川芎、當歸、白芍養血柔肝行氣，活血養血，共為佐藥；甘草補中為使藥。諸藥合用，全方具有滋補肝腎，養血調經。“6542”方加二膠包含補腎滋陰的兩個方左歸丸和五子衍宗丸。左歸丸不僅能改善早發性卵巢功能不全患者月經情況及低雌激素癥狀，而且能降低血清卵泡刺激素水平，升高抗苗勒氏管激素水平[8]。五子衍宗丸中菟絲子與枸杞子、覆盆子、五味子合用，可增強黃體酮類中活性成分的含量，目前的研究表明總黃體酮(TFSC)可明顯提高大鼠血清雌激素水平，促進卵泡發育[9]。

3 臨床處方隨證加減

根據患者的病情不同，藥物的選擇可有側重，隨證加減。若煩躁易怒，心情不舒者加合歡皮、醋柴胡，宣泄厥陰之氣郁；若乏力，易疲勞者加黃芪、續斷，益氣補腎；若大便干，便秘者加火麻仁、肉蓯蓉，潤腸通便[10]；若同房干澀，帶少者加淫羊藿、炙黃精，補腎生精；有生育要求者，在排卵后加紫石英、艾葉，暖宮助孕；若白帶增加，乳房脹痛等經前征兆，加生三七粉、川牛膝，祛瘀生新，引血下行；若睡眠差，加酸棗仁、夜交藤，養心安神。

4 典型病案

4.1 病案1 葉某，女，38歲，職員。2021年7月2日初診。主訴：停經3月余，伴烘熱、汗出。現病史：末次月經為2021年3月15日。前次月經為2021年1月13日。患者初潮12歲，近7年月經周期后推37天，經期2～3 d，量少，色暗紅，無血塊，經行腹痛，能忍受。刻下癥：烘熱、汗出，兩目干澀，大便干，納眠可。舌淡紅苔薄白，脈細。

經孕產史：2-0-3-2(已順產2胎，人流3次，現無生育要求，避孕套避孕)輔助檢查：2021年7月1日性激素檢查結果FSH：35.21 IU/L，LH：11.8 IU/L，E2：47.2 pmol/L，P：0.84 nmol/L，T：0.86 nmol/L，PRL：293.5 nmol/L。AMH：0.08 ng/mL。肝腎功、血脂、血糖：未見異常。尿HCG：陰性。2021年6月30日陰超：雙側卵巢體積小，宮內膜0.6cm。中醫診斷：月經后期；辨證：肝腎虧虛證。西醫診斷早發性卵巢功能不全。治法：滋補肝腎，養血調經。處方：“6542”方加二膠加減。熟地15 g，石斛15 g，黃精15 g，黨參15 g，麥冬15 g，補骨脂15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，當歸15 g，川芎15 g，生地15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，鹿角膠15 g(烊化)、龜甲膠15 g(烊化)、甘草5 g。14劑。水煎服，每兩日1劑，1天2次。

2021年8月4日第2診：末次月經為2021年7月27日，量少，2天干凈，共用2個衛生巾，無經期腹痛。刻下癥：烘熱、汗出較前好轉，大便干，2～3天一行，納眠可。舌紅苔薄黃，脈細。方劑：守方加減(減補骨脂，生地黃；加肉蓯蓉15 g)14劑。

2021年9月15日第3診：末次月經為2021年9月12日，量少，2天干凈，共用2個衛生巾，無經期腹痛。刻下癥：烘熱、汗出明顯好轉，大便正常，眠欠佳，易早醒。舌淡紅苔薄白，脈細。方劑：“6542”方加二膠合酸棗仁湯加減。熟地20 g，山茱萸15 g，山藥15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，當歸15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，鹿角膠15 g(烊化)、龜甲膠15 g(烊化)、炒知母15 g，茯苓15 g，炒酸棗仁20 g，夜交藤15 g，甘草5 g。14劑。

2021年10月25日第3診：末次月經為2021年10月22日，3天干凈，共用4個衛生巾，量較前稍增加，無經期腹痛。2021年10月23日外院性激素檢查結果FSH：14.6 IU/L，LH：5.54 IU/L，E2：100.5 pmol/L，P：1.36 nmol/L，T：0.86 nmol/L，PRL：303.5 nmol/L。刻下癥見：烘熱、汗出明顯好轉，大便干，眠較前好轉。舌淡紅苔薄白，脈細。方劑：守原方加肉蓯蓉15 g，火麻仁15 g。7劑，以鞏固療效。

按：患者近7年月經周期推后伴月經量少，近3月余出現停經伴烘熱、汗出等癥狀，考慮為肝腎陰虛，精血虧少，沖任氣血不沖，血海不能滿盈，故停經；陰血不足，不能上榮，故兩目干澀；陰虛內熱，熱邪迫津外泄，故烘熱汗出。性激素六項顯示早發性卵巢功能不全。治療以滋補肝腎，養血調經為主，以“6542”方加二膠去山藥、山茱萸，五味子、車前子、川芎，加石斛、黃精大補腎水，麥冬，生地滋陰潤燥，黨參益氣生血，補骨脂，補腎助陽，則陰得陽升則源泉不竭。二診患者大便干無改善，故守方加減(減補骨脂，生地黃；加肉蓯蓉15 g，增強潤腸通便)。三診患者易早醒，故守方加酸棗仁湯加減，加夜交藤增強養心安神之功。四診患者癥狀明顯改善，性激素明顯改善，仍有大便干，守原方加火麻仁10 g，增強潤腸通便之力。經調治后患者FSH水平有所下降。

4.2 病案2 夏某，女，25歲，職員。2021年7月3日初診。主訴：月經周期推后1年伴月經量少，現停經43天。現病史：末次月經為2021年5月21日，量極少，僅染紙。(于5月12日外院口服黃體酮膠囊，200 mg/每日，連續3天后)。前次月經為2021年3月12日(于2月14日外院予口服芬嗎通28天后)。再前次月經為2020年8月20日。患者初潮14歲，近1年月經周期后推40 d～7月，經期4～5 d，量少，共用1-2個衛生巾，色暗紅，有血塊，無痛經。刻下癥：無白帶，腰酸痛，工作壓力較大，情緒急躁，入睡晚且多夢，舌淡紅苔薄白，脈細。經孕產史：否認性生活。輔助檢查：2021年5月22日性激素檢查結果FSH：27.8 IU/mL，LH：7.2 IU/mL，E2：14.85 pg/mL，P：1.2 ng/mL，T：0.48 ng/mL，PRL：18.42 ng/mL。2021年5月30日B超：子宮偏小，宮內膜0.3 cm。中醫診斷：月經后期。辨證：肝腎陰虛證。西醫診斷：發性卵巢功能不全。治法：滋補肝腎，養血調經。處方：“6542”方加二膠加減。熟地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，白芍15 g，當歸15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，鹿角膠15 g(烊化)、龜甲膠15 g(烊化)、酸棗仁15 g，合歡皮15 g，甘草5 g。7劑。水煎服，兩日1劑，一天2次。

2021年7月17日第2診：現停經54天，仍未來月經。服藥后有白帶量增、乳房脹痛，腰酸痛、情緒、睡眠較前改善。舌淡紅苔薄白，脈細。方劑：守方加減(減山茱萸、山藥；加黨參15 g，炒白術15 g，生三七粉5 g(兌服)，川牛膝15 g)7劑。

2021年8月10日第3診：末次月經為2021年8月6日，經行4天凈，量中，共用7-8個衛生巾，色鮮紅，夾小血塊。2021年8月8日性激素檢查結果FSH：12.7 IU/mL，LH：5.6 IU/mL，E2：25.4 pg/mL，P：3.4 ng/mL，T：0.56 ng/mL，PRL：21.3 ng/mL。刻下癥：眠稍差，口干咽痛，二便調。舌紅苔薄白，脈細弦。方劑：守方去生三七粉；加黃精15 g，西青果15 g，7劑。

按：患者近1年月經周期推后伴月經量少，又出現腰酸等癥狀，考慮為腎陰不足，加之工作壓力大，入睡較晚，暗耗陰津，致使太沖脈虛損，故月經周期推后伴月經量少，甚至閉經。腎主骨生髓，腰為腎之府，腎陰不足，骨骼失于濡養，故出現腰酸痛等癥；腎陰虧虛，不能上濟于心，致使心火偏亢，出現多夢；“肝腎同源”，腎陰虛，肝失柔養，而出現情緒急躁等。性激素六項一定程度上提示早發性卵巢功能不全。治療以滋補肝腎，養血調經為主，以“6542”方加二膠去五味子、車前子、川芎，加酸棗仁15 g，合歡皮15 g疏肝解郁安神；二診患者見白帶量增、乳房脹痛，為經前先兆；腰酸痛，情緒、睡眠較前改善，守方去山茱萸、山藥防滋膩；加黨參15 g，炒白術15 g行氣活血；佐生三七粉5 g，川牛膝15 g，祛瘀生新，引血下行。三診患者正處“經后期”即“陰長期”，此期是滋養肝腎陰津的關鍵期，繼續守原方去生三七粉、川牛膝；加黃精15 g，西青果15 g，滋腎水利咽喉，調理善后。

5 小結

總之，周蜻主任認為早發性卵功能不全與肝、脾、腎關系最為密切，該病病本在腎，補腎為調經之本。臨床多見肝腎陰虛血瘀證，故治療必須肝脾腎同調，從產生月經的源頭上補腎健脾，調肝活血，常選用自擬“6542”方加二膠治療該病，療效較好。