基于“六氣化火-絡脈-血氣”管窺支氣管擴張癥發病機理*

張敏捷，曲妮妮

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

支氣管擴張癥是一種易于反復的慢性呼吸系統疾病，根據其臨床表現和發病特點分為急性加重期和穩定期，若早期控制不當可誘發咯血、慢性呼吸衰竭、肺動脈高壓等嚴重并發[1]。現代醫學對于支氣管擴張癥患者，通常使用兩種靜脈注射抗生素進行治療[2]。雖然抗生素等療法有不錯的效果，但長期服用的不良反應不容忽視，如引發過敏及多種免疫疾病[3]。筆者以劉完素“六氣化火”為理論基礎，結合“血氣”、“久病入絡”理論，探究支氣管擴張癥急性發作期、穩定期及其并發癥的病因病機和治療思路，為臨床診療提供方案。

1 “六氣化火-絡脈-血氣”理論

宋金醫家劉完素尤其重視火熱為病，他拓寬了《內經》病機十九條關于火熱的論述，提出了“六氣化火”理論。劉氏在《素問玄機原病式》中曰：“……鼻塞鼽衄，血溢血泄，淋悶身熱，惡寒戰栗……皆屬于熱”“……氣逆沖上，禁栗如喪神守，嚏嘔瘡瘍喉痹……皆屬于火[4]。”提出了風、濕、燥、寒等諸氣與火熱之邪可以相互轉換、互為母子、相兼得病的病理特點，即火熱是諸多疾病發生發展的關鍵。

絡脈是人體血液周流全身的“管道”，《類經·四卷·藏象類》有云：“血脈在中，氣絡在外”，提出了氣絡的概念，故絡脈亦維持人體正常氣化功能，可見絡脈與血氣關系密切。血脈其位在里，由于氣的推動，輸送營血于全身；氣脈其位較淺，由于血的濡養，氣機氣化流利通暢。若邪氣昌盛，傳變迅速，入里入絡；或病程漫長，正氣虧虛，邪氣久羈，也可入里，或傷及絡脈，或潛伏于絡。正如葉桂于《臨證指南醫案》所云：“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡。”即“久病入絡”理論。《內經》云：“血氣不和，百病乃變化而生”，血氣理論是中醫基礎重要組成部分，“人體通為貴。”認為無論是氣的推動或血的濡養，都建立在絡脈通暢的基礎上，而風、火、濕、燥、寒等邪氣瘀阻最易導致絡脈損傷，血氣壅滯，從而機腑失調，百病由生。

2 支氣管擴張癥的歷史溯源

中醫將支氣管擴張癥歸于“咳嗽”“咳血”“肺痿”“肺癰”等范疇，《素問·陰陽應象大論第五》曰：“秋傷于濕，冬生咳嗽”，闡述了濕邪是咳嗽的病因之一；《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”打破了以往醫家咳嗽屬肺的固有思想，提出了咳嗽是外感邪氣和全身臟腑共同的病理產物。同時《靈樞·邪氣臟腑病形第四》：“微急為肺寒熱，怠惰，咳唾血，因腰背胸，若鼻息肉不通。[5]”該處的“咳唾血”即為“咯血”，并且伴有呼吸困難，乏力，發熱胸痛等癥狀與支氣管擴張癥的臨床表現不謀而合。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：“肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐……又被快藥下利，重亡津液，故得之。[6]”闡述了肺痿津失肺燥的病因病機；“咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”“若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰”[6]，闡述了肺癰的臨床表現和病因病機。現代中醫將支氣管擴張癥分為實證、虛癥和兼證，其中實證包括痰熱壅肺證和痰濕阻肺證，虛癥包括肺氣陰兩虛證和肺脾氣虛證，兼證為絡傷咯血證，共5種證型[7]。治療上，多以痰、瘀、虛等方面進行論治，對于實證，多治以化痰清熱，常用蒼術導痰湯[8]、清金化痰湯[9]等；對于虛證，則治以補肺益氣，常用百合固金湯、清補湯等[10]；對于絡傷咯血證，多治以涼血止血，常用清金咳血方等[11]。

3 “六氣化火-絡脈-血氣”理論于支氣管擴張癥

支氣管擴張癥無論在現代醫學還是傳統中醫，其病因病機復雜，病情走勢難以預測。筆者結合“六氣化火-絡脈-血氣”理論，認為支氣管擴張癥的發病是一個循序漸進的過程，即外感內傷之“六氣”侵襲人體，然“六氣”易從火化，邪氣夾火易使支氣管擴張，若病情蔓延不愈，趨于穩定，“久病入絡”，絡脈壅澀不通，血氣不得流通，從而加重病情，誘發多種并發癥。

3.1 急性加重期：“六氣化火”，相兼致病 支氣管擴張癥急性加重期往往發病急驟，常伴有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，其誘因與突然感冒、勞累、情緒變化等有關[12]。而六氣包括外感內傷風、火、濕、燥、寒之氣，風邪善行而數變，故發病急驟；火邪炎上且易生風動血，故時作咯血；濕邪黏滯，易阻氣機，故咳嗽咳痰；燥易傷肺，肺失宣降，故喘息胸悶；寒為陰邪，易傷陽氣，故加重易感。可見，六氣的特性及致病特點與支氣管擴張癥急性加重期的臨床表現息息相關，且六氣皆可化火，故火熱在支氣管擴張癥急性加重期尤為重要。

3.1.1 火本不燔，遇風乃焰 劉氏認為風邪可以助長火勢，亦可以化火，如《素問病機氣宜保命集》中云：“火本不燔，遇風乃焰。”人體生理之火如腎陽之火、心陽之火本為“溫和之火”[13]，虛邪賊風侵犯人體，使生理之火“焰”，風熱傷肺則肺氣失宣，故咳嗽喘息，痰黃黏稠；或情緒過激，肝陽上亢，肝風內動，氣郁化火，肝在臟屬木，木火刑金，灼燒肺絡，肺府樞機失調，氣機難得升降，故作咳喘痰血。故在外之邪風或在內之肝風可生火夾火，可成為誘發或加重支氣管擴張癥的病理因素。

3.1.2 濕熱兼化，積濕成熱 外感濕邪或內傷水停亦可化火生熱，《素問玄機原病式》曰：“積濕成熱，諸水腫者，濕熱之相兼也。”“濕熱相搏，則怫郁痞隔，小便不利而水腫也。[4]”外濕侵襲或勞逸過度、過食肥膩致使脾肺氣虛，脾不健運，肺難治節，水液內停于脾肺，郁而化熱，濕熱久郁成痰，又因脾為生痰之源，肺為儲痰之器，痰濕郁熱之邪困脾阻肺，出現咳嗽氣急，黃痰量多，不思飲食等癥狀，且濕邪黏滯重濁，困脾害胃，后天之水谷精微難以運化受納，加重病情，遷延不愈。

3.1.3 燥萬物者，莫熯乎火 燥邪和火熱的關系亦是密可不分，《易》曰：“燥萬物者，莫熯乎火。”由于燥邪似于火熱，在肺更容易夾火熱而發，燥傷津生火熱，火熱灼燒肺液以至燥，如此反復。肺本喜潤勿燥，今外燥犯肺，金液耗傷，若肺從熱化，無金液以消火勢，則熱以入血，蒸騰營血，故咳嗽咳血；或久病傷陰耗液，誘發內燥化熱，上源之水枯竭，腎水亦難滋養，金水不得相生，以致肺難主氣、腎不納氣，出現喘悶、咳嗽，即“歲金太過，燥氣流行則喘咳逆氣。”

3.1.4 陽氣怫郁，寒郁生熱 寒與熱是對立存在的，亦可并存和轉化，《素問·陰陽應象大論》中就有“陰勝則陽病”的說法。寒性收引，外寒直中肺衛使腠理閉塞，使陽氣不得外出，滋生內熱，待正勝邪退，寒邪已去，但內熱難消，此乃寒邪所致也。《宣明論方》云：“陰盛陽衰，而為中寒也。”若中焦虛寒，脾為肺之母，母病及子，脾胃之寒上傳肺府，脾肺之氣難以升降，亦可使“陽氣怫郁”導致冷熱相并，咳嗽喘逆，氣機不利形成支氣管擴張。

3.1.5 六氣相蕩，兼化致病 六氣可兼化致病，有甚者可三種四種邪氣相兼，《素問玄機原病式》曰：“欲知病有兼風者，陰陽變化之道也。故陰陽相搏，剛柔相摩五行相錯，六氣相蕩，變而為病，則無窮矣。”[4]如熱極生風，熱邪蒸騰氣液生燥，風為百病之長，燥邪亦善依附于風，故風熱燥邪相兼致病，即“凡人風病，多因熱甚，而風燥者，為其兼化，以熱為主也”。

3.2 穩定期：“久病入絡”，“久病伏絡” 病情漫長不愈，邪氣易于由表入里，由肺衛到營血脈絡，往往癥狀不明顯或無癥狀，容易被人忽視。若逢外感內疾，可驟然發病，急性加重，給臨床診療帶來困難。

3.2.1 正氣虧虛，“久病入絡”，癥微難愈 六氣兼化誘發支氣管擴張癥急性加重，若病情漫長，正氣虧虛，難以制邪，邪氣則由肺衛入里，侵犯絡脈，“久病入絡”。因正邪交爭日久，皆有弱化，雖邪入絡脈，病情已然非重，此時正是支氣管擴張癥穩定期，癥狀不明顯但病邪未祛。邪氣入絡，絡脈受損，肺絡失榮，胃絡失養，雖病情非重，仍遷延難愈。若復感邪毒，或勞作內傷，亦可導致病情再次急性加重復發。

3.2.2 正氣尚足，“久病伏絡”，趨于“假愈” 邪氣日久雖可入絡，正邪交爭，入絡之邪勢微，此時正氣尚足，正可勝邪，絡脈之余邪難以致病，呈“假愈”之象，此時可無任何癥狀，即支氣管擴張穩定期。然雖正氣勝邪，邪氣可潛伏于絡脈，待外邪引動伏邪或正虛難以制邪，邪氣復燃再發而復病，再次導致支氣管擴張癥的急性加重。

3.3 并發癥：血氣不和，百病乃生 若支氣管擴張癥長久控制不當或素體虛弱邪盛，病情易于惡化，并發大咯血、慢性呼吸衰竭、肺動脈高壓等并發癥，出現嚴重的咯血、呼吸困難等癥狀，嚴重影響生活質量與身體健康。

3.3.1 大咯血：絡脈虛損，血不循經 邪氣久病入絡，或急性加重期邪盛入絡，損傷脈絡：一者，邪氣昌盛，侵犯氣脈，人體功能之氣如肺氣必然受損，則咳嗽氣短，疲乏無力；二者，氣為血之帥，氣不僅助心行血，還統攝血液行于脈中，人體之氣受損，氣虛統攝無權，血液無法巡行于血脈而溢于脈外，造成出血、咯血；三者，邪氣直接損傷血絡，輕者血瘀血虛，出血咯血量少，重者血絡缺損，出血咯血量大：四者，血為氣之母，陰血虧虛，氣難得濡養，則氣虛更甚，《張氏醫通·諸血門》曰：“氣不得血，則散而無統。”血不載氣，氣隨血脫，病情遷延不愈且預后較差。

3.3.2 慢性呼吸衰竭：氣血兩虛，氣虛血瘀 久病不愈，正邪交爭，氣血虧虛，故神疲乏力，面色少華，少氣懶言，呼吸困難，即長期氣血兩虛導致肺通氣和換氣功能障礙，引發慢性呼吸衰竭。若氣血虧虛日久，氣虛運血無力，絡脈之血無法周流全身而停滯，導致氣虛血瘀，故皮膚口唇青紫，胸脅胃脘疼痛，即慢性呼衰長期缺氧導致紫紺，若血瘀于腦絡，可出現昏迷、抽搐嚴重癥狀。由此可見，慢性呼吸衰竭的諸多癥狀與久病氣血虛瘀密不可分。

3.3.3 肺動脈高壓：氣滯血瘀，水氣內停 第一，肺臟主氣司呼吸，調節一身之氣，肺體清虛，久邪客肺，肺臟虧虛，氣機郁滯，血行不暢，故呼吸困難，動則尤甚，與肺動脈高壓勞力性呼吸困難類似；第二，肺朝百脈，今肺受損，難于助心行血，心不行血，血脈瘀阻，故胸悶氣短，心悸而痛；第三，肺主治節，為水之上源，肺虛則水氣不得輸布，水氣泛溢于皮膚腠理則局部水腫，溢于胸中則胸水，溢于腹中則腹水。肺動脈高壓容易出現外周水腫、腹水和胸腔積液等癥狀，可以肺難治節、水氣內停的理論進行解釋。

4 典型病案

患者，男，53歲，工人。2021年10月8號初診。主訴：反復咳嗽1年余，加重一周。自訴1年前因勞累出現發熱，咳嗽，咯痰，于當地醫院就診，行肺CT示：(1)左肺上野支氣管擴張伴感染。(2)雙肺散在彌漫性微小結節。予“莫西沙星”抗感染，“乙酰半胱氨酸”霧化吸入，促進痰液排出等對癥治療，癥狀好轉后出院。1年內咳嗽、咯痰癥狀反復，每因勞累受寒加重。1周前因感受風寒再次加重，為求進一步治療，遂于本院門診就診查心電圖示：竇性心律，正常心電圖，血常規示：單核細胞百分比8.9%，白細胞13.34×109/L，中性粒細胞比率93.5%。D-二聚體8.81 mg/L。，現癥見：咳嗽，伴咯膿痰量多，色黃味腥臭，口干口苦，納差乏力，偶有心悸痞滿，小便可，大便溏，舌紅苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷為支氣管擴張伴感染，中醫診斷為肺癰，屬痰濕壅肺，寒熱相兼證，處方：姜半夏12 g，黃連3 g，黃芩9 g，干姜12 g，黨參15 g，石膏20 g，炙甘草9 g，陳皮12 g，魚腥草20 g，茯苓15 g，炒白術15 g，桔梗15 g，白花蛇舌草20 g，川芎15 g，當歸15 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：患者咳嗽咯痰癥狀好轉，但仍未痊愈，乏力改善，心悸痞滿改善，飲食可，二便調。上方去干姜、茯苓、白術，加桑白皮15 g，余藥同前，28劑水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑其勿過度勞累，飲食規律。1個月后隨訪，癥狀已基本痊愈，且無反復。

按：患者咳嗽、咯痰伴心悸痞滿，為痰濕瘀阻；又見痰黃量多，舌紅苔黃膩，脈弦滑為肺中有熱，濕熱相兼；且患者有納差乏力便溏之證，為脾胃虛寒，故辨為痰濕壅肺，寒熱相兼。由于支氣管擴張癥“久病入絡”。“久病伏絡”的特點，結合患者咳嗽反復一年，可見病邪已然入絡伏絡，故反復發作，難以根治。運用“六氣化火”理論治宜辛苦寒以燥濕化痰，寒熱并用以調肺熱脾寒，方用半夏瀉心湯合二陳湯，加炒白術健脾燥濕，魚腥草涼化熱痰，清熱解毒，桔梗利咽排膿，白花蛇舌草、川芎、當歸皆為入絡入血之品以治伏邪，白花蛇舌草歸肺絡而清肺絡瘀熱，川芎當歸入血絡活血補血引伏邪出絡。二診時，患者咳嗽咯痰等癥狀好轉，但未完全痊愈，加桑白皮清肺止咳化痰。諸藥合用，因癥施治，以切合病情，祛除寒熱濕伏邪于絡，加入健脾益氣之品恢復正氣，所謂“正氣存內，邪不可干”，以防止反復。

5 小結

以劉完素“六氣化火”理論為基礎，結合“久病入絡”“久病伏絡”以及“血氣”理論，從病邪傳變的新穎角度探究支氣管擴張癥的病因病機及傳變機理，可以對該疾病認識更加全面，為臨床診療革新理論。綜上所述，火熱是誘發該病發生發展的關鍵因素；絡脈受損是該病邪入里的必然表現；血氣不和是該病遷延不愈的重要原因。所以對該病不同時期的辨證施治尤為關鍵，抓住病邪傳化性質以及所處階段療成為該病治療中的重中之重。