中醫外科消法治療痤瘡的臨床研究進展*

付佳俊，袁 弦，史海勇，辛 俏，楊 蜜，劉賢良，胡初向，龔麗萍，黃 港△

(1.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006)

痤瘡是皮膚科常見疾病，在我國大學生群體的發病率高達41.04%[1]。臨床表現為粉刺、炎性丘疹、表淺膿皰、結節、囊腫、瘢痕好發于面頰部、額部。痤瘡的發病機制并不明確，主要與雄激素分泌過多，激發皮脂增生，致使排泄障礙，導致痤瘡，而痤瘡丙酸桿菌的大量繁殖是痤瘡發生的重要誘因[2]。中醫外科學的內治法也重視整體觀念、辨證論治，但也有不同于內科的獨特方藥及皮損辨證。消托補三法是根據瘡瘍的初起、成膿、潰后3個不同階段所確立，是外科疾病的治療總則，故消法也能指導痤瘡的臨床治療，并取得滿意療效。

1 消法與痤瘡

古有“以消為貴”之說法，消法涵蓋甚廣，包括解表、通里、清熱、祛痰、理濕、行氣、和營、溫通等，主要適用于未成膿的初起腫瘍。消法的應用貴乎早，早期運用上述各種方法，可達到消散瘡瘍的目的，即使不能內消，也可使病邪移深居淺。中醫學認為痤瘡的發病因素極其復雜，陽熱積肺，外受風邪，熏蒸于面，而發痤瘡[3]；飲食不潔，過食肥甘厚味，中焦濕熱，熏與面部[4]；“勞汗當風，寒薄為鼓，郁乃痤”，表虛不固，易汗出，風寒內郁于營，日久成痤[5]；脾虛不運，聚濕為痰，或脾胃積熱，痰熱搏結，循經上行壅滯顏面而發痤瘡[6]；《外科正宗》言痤瘡皆“血熱郁滯不散”，提出痤瘡與瘀、火密切相關；肺與大腸相表里，肺胃蘊熱，當責之于大腸，熱不下泄，毒邪郁積皮膚而成痤瘡[7]；陽虛不能上溫，寒濕侵襲，寒凝血郁而發痤瘡[8]。由此可知，痤瘡病機雖變化多端，癥狀各異，然運用消法針對病因病機、癥狀之不同可萬變不離其宗，直指核心。

2 消法論治痤瘡

2.1 解表法 《素問》云：“汗之則瘡已”，即瘡瘍初起之時，正氣未虛，可運用開腠解表之方藥，使邪有出路，隨汗而出。李敏等[9]運用銀翹散(金銀花、連翹各15 g，板藍根、淡豆豉、薄荷、蘆根、牛蒡子、野菊花、蒲公英、桂枝各10 g，升麻、川牛膝各6 g，防風8 g)內服配合中藥外洗治療40例痤瘡患者，對照組40例予阿達帕林凝膠外涂，觀察組有效率(92.5%)優于對照組(60.0%)，P<0.05。故銀翹散對于表現為顏面潮紅、粉刺欣熱、伴疼痛瘙癢，舌苔薄黃，脈浮數的風熱型痤瘡具有良好臨床療效?！端貑枴吩疲骸皠诤巩旓L，寒薄為皶，郁乃痤”，吳棟等[10]認為外感邪氣，郁于肌腠，陽氣被郁為痤瘡的病機關鍵，故運用桂枝加味方(桂枝、紫花地丁、牡丹皮、生地黃各12 g，赤芍、白芍各15 g，甘草5 g，大棗5枚，白鮮皮20 g)治療56例痤瘡患者，總有效率為89.29%，桂枝加味方既可解除肌腠郁滯，又可調和營衛，則外邪可去。徐景娜[11]臨床發現部分青年痤瘡患者除痤瘡外，有胸悶、面黃、無汗等癥狀，僅予清熱涼血解毒藥效果不佳，故予發汗解表、散寒除濕之荊防敗毒散，并在此方基礎上加以解毒、涼血之品。綜上，解表法治療痤瘡可分為辛涼解表、辛溫解表，辛溫解表又有有汗、無汗辨證之區別，也體現了中醫的異病同治，即使是不同病，方藥可相同，只要謹守病機，就能取得較好的臨床療效。解表法對于體質虛弱的痤瘡患者，即使有表證，也不宜發汗太過，恐生他變。

2.2 通里法 《素問》：“其實者，散而瀉之”，通里法正是基于此而立法，使用寒下或潤下藥物，疏通臟腑內蓄積的毒邪，適用于表證以罷，熱毒入腑的實證、熱證。袁媛[12]通過構建動物模型，運用大承氣湯，使金黃地鼠血清中的TLR2、TLR4、IL-1α、TNF-αmRNA 含量降低下調明顯(P<0.05)，由此推測大承氣湯可能通對 IL-lα、TNF-α、TLR2、TLR4含量的下調，從而調節它們在體內的表達進而減輕痤瘡炎癥反應，達到治療痤瘡的目的。封樂池等[13]使用涼膈散(連翹15 g，薄荷、生梔子、黃芩、竹葉各10 g，生大黃、芒硝、生甘草各6 g)結合火針治療痤瘡，有效率達95.8%，高于單純火針組82.2%，P<0.05。涼膈散清上瀉下，以瀉代清，對于皮損分布在口周，兼有口臭、便秘的痤瘡患者效果良好。運用通里攻下法對年老、妊娠者應慎用，不宜過劑，以免損傷正氣，同時應配伍清熱之品。

2.3 清熱法 《素問·至真要大論》云：“治熱以寒，溫者清之”，凡由溫、熱、火、暑之邪所致火毒熱證均以此法治療。李春生等[14]運用黃連解毒湯(黃芩、黃柏各6 g，黃連、梔子各9 g，枇杷葉15 g，天花粉12 g，甘草5 g)聯合枇杷葉丸治療60例痤瘡患者，總有效率為91.67%。此型痤瘡患者常為青少年，體質較盛，加以喜食油炸辛辣之品，故其皮損常較紅腫、熱痛，同時伴有小便黃赤、舌紅苔黃、脈數有力，而黃連解毒湯苦寒直折，可瀉三焦之火。王鎦等[15]認為臨床上部分患者導致痤瘡的病理因素為濕、熱、瘀、毒、虛，故以清熱、利濕、涼血、解毒為治療原則，選用犀角地黃湯(生地、赤芍、水牛角各20 g，生地、丹皮、紫草、丹參各15 g，牡丹皮9 g，土茯苓30 g)配合阿奇霉素片口服、異維A酸紅霉素凝膠外涂，對Ⅱ、Ⅲ度痤瘡患者的有效率分別為94.74%、96.43%，明顯高于對照組77.50%、76.92%(P<0.05)。此型痤瘡皮損往往表現為紫黑色丘疹、結節、瘢痕等，舌深絳，脈數，使用犀角地黃湯則熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血散瘀又無冰伏留瘀之弊。陳明嶺教授[16]認為腎精虧虛，天癸泌至失常，月經生殖軸調控功能紊亂，致沖任、胞宮虛損，易受寒邪侵襲，郁于血脈，日久化熱，循經上攻，而發為痤瘡，故其在臨床上使用知柏地黃丸以養陰清熱，腎陰虛型痤瘡患者往往有長期熬夜病史，從而耗傷腎陰，皮損多表現為暗紅色的紅斑、丘疹，伴五心煩熱、腰膝酸痛，舌紅脈細數。綜上，予清熱法治療痤瘡有氣分、血分之不同，脈象、舌象可作為其鑒別要點，同時也應重視皮損辨證，且在運用清熱法時需辨別熱之虛實。

2.4 祛痰法 祛痰法根據《素問·至真要大論》云“客者除之，結者散之，留者攻之”的原則立法，運用咸寒軟堅化痰藥物，針對病因病機不同，配合其他治法，才能達到化痰、消腫、軟堅的目的。痰濁之邪不僅阻滯氣機，妨礙血運，還易與濕邪、瘀血膠著，形成多種病變。黃鶯等[17]認為難治性痤瘡與痰邪密切相關，有脾虛不運，聚濕為痰；熱灼津傷，釀液為痰之根本區別。前者源于患者飲食不節，加其失治誤治，過用苦寒之藥，皮損色紅不鮮，反復發作，以囊腫、結節為主，伴納呆、神疲乏力，舌胖大，脈濡緩，予補中益氣湯加減，收效尚可。后者多發于青春期患者，與雄激素相關，皮疹以紅斑、丘疹、結節為主，常色紅腫痛，伴口渴，舌紅苔黃膩，脈弦滑，予黃連溫膽湯合消瘰丸加減。痰飲和瘀血作為病理產物及致病因素，常相互轉化，痰滯則血瘀，血瘀則痰滯，形成惡性循環，交結不解[18]，莊國康[19]認為痰瘀熱互結是囊腫型痤瘡反復發作的原因，治療上應因勢利導，以散為主，活血化瘀、化痰散結、清熱解毒缺一不可，常以二陳湯、三子養親湯、仙方活命飲加減，不可一味清熱解毒，忽略祛痰、化瘀。由此可知，臨床上難治性、反復發作性、頑固性痤瘡往往與痰關系密切，此型痤瘡往往以囊腫、結節為主要表現。

2.5 理濕法 《丹溪心法》云：“外濕宜表散，內濕宜淡滲”，而痤瘡主要與內濕相關，針對內濕又有清熱利濕、燥濕健脾之區分。葉天士提出分消走泄法，分上、中、下三部以分解濕熱，宣暢氣機，使氣行濕去，濕熱兩分，熱邪得清，濕邪易化[20]。尹佳偉[21]、鄧暖繁[22]運用甘露消毒丹治療濕熱型痤瘡，均取得較好臨床療效。甘露消毒丹清上、暢中、滲下同用，清熱、利濕、解毒并行，給邪以出路，三焦濕邪得以分消，濕化熱亦清，胃氣沉降，脾氣升清，納運相合，故諸癥自除。大多數痤瘡屬濕熱型，但一些反復發作的痤瘡，常由素體脾腎陽虛，內生寒濕，寒濕日久化熱所致[23]。楊素清等[24]運用王玉璽教授經驗方溫經燥濕湯(生黃芪30 g，徐長卿 20 g，蒼術、白術、茯苓、豬苓各15 g，佩蘭、厚樸、澤瀉各10 g)結合火針治療寒濕型痤瘡35例，有效率為94.12%，明顯高于對照組(P<0.05)。濕邪所致痤瘡往往日久不愈，這與濕邪的黏滯、纏綿，易阻氣機，損傷脾陽有關，患者往往面部油膩，大便黏滯不爽。治濕熱宜從上、中、下分消，寒濕宜燥濕健脾，溫化寒濕。脾胃為氣機升降之樞紐，升其清陽、降其濁陰、攝其營養、排除所棄，為治濕之關鍵臟腑。

2.6 行氣法 行氣法以“逸者行之”、“疏氣令調”立法，適用于氣滯諸證；因氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝，故行氣之時多與活血藥配合使用；又氣郁則水濕不行、聚而成痰，故行氣藥又多與化痰藥合用。劉媛媛等[25]運用逍遙散合二至丸(柴胡、白芍、黃芩、當歸、陳皮、旱蓮草各10 g，丹參、女貞子、茯苓、白術各15 g，薄荷5 g，甘草6 g。)作為觀察組，治療24例痤瘡患者，對照組給予口服丹參酮膠囊治療，觀察組愈顯率為66.67%優于對照組37.50%(P<0.01)，觀察組GAGS評分下降幅度大于對照組。肝郁型痤瘡患者皮損主要分布于面頰兩側，急躁易怒，以女性患者多見，病機以肝氣郁結、氣機不暢為主，逍遙散肝脾同調，以疏肝為主，氣血兼顧，以理氣為重，氣血沖和，萬病不生，方證對應。朱丹溪所謂“痰之為物隨氣升降，無處不到”，故痰濕隨肝氣郁滯而凝結于面部，而成痤瘡。張嘉淳等[26]使用海藻玉壺湯合透膿散加減(生黃芪、牡蠣、白花蛇舌草30 g，海藻12 g，皂角刺、浙貝母、莪術、天葵子、貓爪草、接骨木各9 g，穿山甲6 g，桔梗3 g)結合火針治療痤瘡患者44例，對照組予口服異維A酸軟膠囊、外涂維A酸乳膏、夫西地酸乳膏；總有效率(97.73%)高于對照組(84.09%)，P<0.05；中醫癥狀積分、Gags量表評分及ADI量表評分均觀察組改善均優于對照組，P<0.05。海藻玉壺湯有化痰軟堅、理氣散結的作用，適用于結節、囊腫型痤瘡，氣滯易導致痰凝、血瘀，郁而化熱，可隨證加入活血、清熱藥物。肝主疏泄，其能調氣機、暢情志、疏中土、助血行，故行氣法應以肝為中心，配合祛痰、和營。

2.7 和營法 《內經》云：“結者散之，堅者軟之，留者去之……其有瘀者，消而去之”，和營法正是基于此而立法，運用調和營血的藥物，疏通經脈、血絡，從而使瘡瘍腫痛消止的治法。張靈金[27]認為“瘀熱痰結”為痤瘡的主要病因病機，運用加味桃紅四物湯內服(桃仁、女貞子、玄參、旱蓮草15 g，生地黃、丹參 20 g，浙貝母、黃柏、知母10 g，赤芍12 g，炙甘草5 g，紅花6 g)，有效率為95.00%高于對照組70.00%(P<0.05)。加味桃紅四物湯以祛瘀為核心，輔以養血、行氣，適用于瘀熱痰結型聚合性痤瘡。痤瘡伴有月經不調是臨床常見疾病，兩者具有相關性[28]，李麗娟等[29]從“瘀、氣”論治痤瘡，運用桂枝茯苓丸加味(茯苓15 g，白芍、牡丹皮、桃仁、柴胡、川芎、白術、桂枝10g，甘草6g)治療50例痤瘡伴月經不調患者，觀察組總有效率(90.0%)高于對照組(68.0%)，P<0.05，桂枝茯苓丸本用于瘀阻胞宮，但是本方實則為中醫經典的活血化瘀方，“可活用于瘀血所生諸證”，故臨床對暗紅、硬結、瘢痕為主癥，伴情志不暢，大便干結的痤瘡患者具有良好療效。王利霞等[30]指出對于以囊腫、結節為主的重度痤瘡基本病機為飲食不節，濕熱內蘊，凝滯肌膚，陰血不能上榮于面，久而痰瘀互結，治以化痰散結，活血化瘀，方選大黃蟄蟲丸，有效率為80.6%高于對照組53.99%，P<0.05。大黃蟄蟲丸破血逐瘀，祛瘀而不傷正，扶正而不留瘀，寓補于攻，舊血去，則新血生，本用于癥瘕疾患，然對于內有瘀血、五勞虛極的暗黑或紫黑以囊腫結節為主，伴形體嬴瘦、肌膚甲錯、兩目暗黑、舌質紫暗、脈澀的痤瘡患者有肯定療效。桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸最早均用于婦科疾病，其對痤瘡患者皮損癥狀及月經病的改善，體現了中醫病證結合的重要性，重視證的同一性，也不可忽略病的差異性。和營法以活血化瘀、逐瘀為主，然不可忽視痰邪、氣滯對疾病影響，故常配合祛痰法、行氣法使用。

2.8 溫通法 溫通法基于“寒者熱之”、“結者散之”而立法，本虛者，以溫為補，邪實者，以通為主[31]，以驅散陰寒凝滯之邪?！短绞セ莘健吩疲骸胺蚍鄞陶撸擞赡w腠受于風邪……因虛作之也”，可見，正氣虛則肌腠不密，風寒濕熱邪氣，易侵襲肌表，聚結于面部，發為痤瘡。聚合性痤瘡患者多是陽虛之體，加之外感六淫、醫過、藥邪，久而形成寒凝、痰結、血瘀等內生之邪，內外之邪合而發病，故在溫陽補血的同時，兼以散寒通滯，方予陽和湯，辛散與溫通共施，溫散寒凝而不傷正[32]。臨床上寒邪入侵亦可導致痤瘡，當歸四逆湯，溫陽散寒并用，養血通脈并施，有溫經散寒、養血通脈之功，以手足厥冷、脈細為辨證要點，對于長期熬夜，陽氣受損，寒氣內侵，寒凝血脈，郁久化熱而發痤瘡，具有意想不到的臨床療效[33]。陽和湯、當歸四逆湯均有養血、散寒之效，然陽和湯中有熟地、鹿角膠以溫腎陽、益精血，有陰中求陽之意，陽和湯側重于以溫為補，當歸四逆湯側重于以通為主。治療痤瘡時，切勿一味的以清熱解毒為準繩，需仔細辨證，不可忽略寒邪對痤瘡的影響。

2.9 多種治法相結合 臨床上部分痤瘡患者的致病因素是多樣性的，切不可拘泥某一種治法，應融會貫通，謹守病機，方證法對應，方能藥到病除。潘凱等[34]指出陽氣不足，寒濕郁結，陽氣被郁為痤瘡發病的關鍵病機，予五積散(陳皮、法半夏、厚樸、蒼術、茯苓、當歸、川芎、枳殼、赤芍、茵陳、黨參各10 g，麻黃3 g，桔梗12 g，薏苡仁30 g，桂枝、甘草各 6 g)治療28例痤瘡患者，其有效率為 98.15%明顯高于對照組(多西環素片)83.02%，P<0.05。五積散可發表溫里、順氣化痰、活血消積，用于寒、濕、氣、血、痰五積所致疾病，此方由多個小方組合而成，祛痰逐飲之二陳湯；發散表寒之麻黃湯；燥濕運脾之平胃散；溫陽化飲之苓桂術甘湯；補血和血化瘀之四物湯，集祛痰法、解表法、理濕法、和營法于一體。馮志海教授[35]認為，痤瘡基本病機為肺胃熱盛，予防風通圣散加減治療，此方既能疏風解表，又有瀉熱通便之功，集汗、下、清、利于一方，體現消法之解表法、通里法、清熱法，汗不傷表，下不傷里，達到表里、氣血、三焦同治的目的，適用于肺胃熱盛型痤瘡。葉橘泉先生曾有論述：“五積散及防風通圣散為一陰一陽，一正一反之要方”。對于火熱熾盛痤瘡患者，皮疹色紅，面部皮膚油膩，伴喜冷飲，小便短赤，大便秘結，口氣臭穢等，舌紅苔黃，脈滑數，投以防風通圣散；對于以寒濕為主的痤瘡患者，皮疹多顏色偏黯，皮損局部漫腫無頭，部分表現為聚合性痤瘡，膿皰潰后局部仍硬腫難消，伴有頭身困重，四肢欠溫，納呆便溏，口膩泛惡，舌淡胖苔白膩，脈濡緩，投以五積散[36]。兩方一寒一熱，一陰一陽，只要辨證準確，緊抓病機，有奪關斬將之功。

3 小結

痤瘡是一種好發于青少年的累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病，分為3度4級，治療以維A酸類藥物、抗菌藥物、糖皮質激素、紅藍光等為主[37]。痤瘡雖發生于體表，然其與機體內部有密切關系，故應局部辨證與整體辨證相結合，體質、證候、皮損，三位一體。中醫對痤瘡早有論述，其病因病機較復雜，但從消法論治可抓住其主要矛盾，有表邪者解表“客者除之”，里實者攻下“留者攻之”，熱則清熱、寒則溫通、氣滯則行氣、血瘀則活血、痰凝則化痰散結、內濕則利濕燥濕，虛實難理、表里皆有則應融會其他治法。消、托、補為中醫外科治法總則，且消法為首要大法；消法貴乎早，但在中期膿將成階段，也可結合托法，消散、托毒并舉；在后期瘡瘍破潰后，若腫塊不消，也可結合補法，消法主要針對實邪，補法主要對虛而言，消補合用，可扶正祛邪。在臨床上，應隨病機、癥狀變化而靈活應用，單獨使用消法，或結合托法、補法，或消托結合，或消補兼施，或消托補三法同用。正確認識并掌握消法的內涵精義，有益于其理論的臨床運用，對于提高痤瘡的臨床療效具有重要價值。