謝道俊教授從三焦治療卒中后抑郁臨證經驗*

楊秀龍，謝道俊

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是一種腦卒中后存活患者發生的最常見的繼發性抑郁癥，具有很高的臨床意義性，腦卒中后約33%患者繼發此病，PSD主要臨床表現為興趣和愉悅感喪失、心境不佳，甚至出現自殺的情感障礙綜合征，大部分患者伴有軀體癥狀[1]。PSD的發生嚴重影響卒中患者后期的功能障礙的康復恢復，并大大增加心腦血管不良事件再發的機率，增加了患者醫療的經濟負擔以及生活質量的降低。研究表明，生理和心理因素在PSD發病中起至關重要的作用，但PSD目前具體的發病機制仍尚不明確[2]。因而對于PSD的治療以抗抑郁藥物為主，臨床上常用藥物如SSRI、SNRI，但療效差異較大，部分患者效果并不佳，且不良反應較大[3]，因此對于PSD的高效且毒副作用較小的治療方案臨床迫切需要。謝道俊教授，是安徽省江淮名醫、名中醫，博士生導師。擅長運用中醫、中西醫結合防治神經內科疾患，尤其是對神經心理疾病、認知障礙、頭暈、失眠、腦小血管疾病治療有極高的造詣。筆者有幸跟師學習，現將其治療卒中后抑郁的臨床經驗介紹如下。

1 病機及治法

1.1 中風與三焦關聯 中風以突然言語不清、肢體活動不利、口眼歪斜伴或不伴神志不清等為主癥，一般認為由內傷虛損、飲食失節、情志不調、勞欲過度等致風陽擾動、氣血逆亂。中醫歷代醫家對中風論述詳盡，《內經》首次論述，其稱為“偏枯”、“薄厥”等；東漢張機在《傷寒論》中首提“中風”之名。其發病機制，在各代不斷完善；大體可分為“外風”致病、“內風”致病兩大因。現代醫家王永炎認為中風病病機為“毒損腦絡”[4]。謝師認為中風與三焦失常有著密不可分的關聯。三焦是全身氣機與水液運行的通道，《素問·靈臺秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。《難經·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通三氣，歷經于五臟六腑。”元氣主宰全身氣機和氣化，是機體維持正常活動的本原，全身官竅、經絡、臟腑、形體又要依靠津液的濡養，由此可見三焦功能正常運轉，對機體正常生命活動有著至關重要的影響。若三焦失常，氣的升降出入則發生逆亂，氣機逆亂上沖于腦竅，使血滯腦脈或血溢腦外，則發為中風，“內風”致病此“內風”既是三焦失常，氣的升降出入逆亂，氣動則生風；三焦氣化不行，則衛氣不充，“衛氣者，所以溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開合者也。”衛氣虛，無法衛外，虛邪賊風趁機侵入機體，則引起“外風”致病。

1.2 郁證與三焦關聯 郁證是以情緒不佳、興趣及愛好喪失等為主要臨床表現的病證。歷代醫家均有論述，《四圣心源》有云：“喜怒不生，悲恐弗作，則土氣凝滯，而生憂思”。張機創立甘麥大棗湯治、半夏厚樸湯治療此病。后世醫家不斷完善對其的認識，至明代虞摶首次提出“郁證”之名，后世沿用至今。

現代醫家更是對其不斷努力研究，充實了對其的認識。楊建等[5]提出郁病從肺論治的觀點。胡國恒教授，認為青少年郁證應從腎論治[6]。謝道俊教授認為情志病與三焦功能失調有很大關聯，謝師根據三焦中“上焦如霧”的生理特征，提出上焦失司，導致氣血無法濡養心肺，而心主神明，心神失養，神志錯亂；“中焦如漚”，中焦具有腐熟、運化水谷之功，中焦失常，則會引起水谷運化不能，氣血化生無源，腦竅失養，“腦為元神之府”，腦隨空虛，則靈機失常，發而郁證；“下焦如瀆”下焦是人體水液及有害物質的排泄通道，下焦失常，水液不得出，水液聚而成痰，阻礙全身氣機升降出入，肝失疏泄，氣郁而擾亂心神。趙獻可認為三焦主氣化，五臟六腑、形體、官竅皆受其氣化而濡養，氣化不行，則機體失于濡養，“五神五志”皆受影響。如肝失濡養，可肝氣不順，肝失條達氣機郁滯發為此病[7-8]。由此提出郁證發病離不開三焦失常。

1.3 卒中后抑郁的病機與治則 目前為止，各代醫者對此病的發病機制、辨證論治均無統一的定論。從中醫來講，PSD總屬于中醫腦病范疇，為“中風”“郁證”二者合病[9]。李寶玲等[10]認為其主要為氣、血瘀、痰三因致病；張葉青等[11]認為其因主要為風痰閉絡、氣虛絡瘀、肝腎陰虧而發為此病。而謝師認為，三焦失常，氣機運動失常，氣逆則上沖腦竅，致使血溢腦脈之脈或氣滯不行則無力推動血行血瘀腦脈發為中風，三焦氣化不行，氣血生化無源，氣虛則無力輸布津液，導致聚而成痰，痰擾心神發為郁病，或氣滯于肝，肝失條達，氣血皆虛，腦竅、心神失養，神明無主，發為此病。下焦水道不通，水液聚而日久成痰，進而發病。據此謝師認為世人見此病則以為病在“肝、氣”，殊不知病在三焦，雖治肝、治氣有效但往往藥停而病還來，殊不知因其錯。治了此病應當以恢復三焦功能為要，自擬運焦方，功效調理三焦，開郁安神，方中以姜竹茹、法半夏、全瓜蔞、陳皮、炒白術、蘇梗、石菖蒲、茯神、遠志組成。

法半夏具有燥濕化痰，寬中理氣并能調和脾胃，謝認為半夏辛溫上行可復上焦之司，又因其趨向主降，歸脾胃又可調理中焦，下行則可到下焦，而通其水道，此藥為調理三焦之要藥。現代藥理研究半夏中的含有多種生物堿具有抗炎、清除腦內自由基、改善記憶力、抗抑郁等作用[12-13]。而陳皮具有健脾理氣，化痰燥濕，李時珍云“其治百病，總取其理氣化痰燥濕之功。同補藥則補，……，同降藥則降。”其配半夏可增強調理三焦之功效，另外現代藥理學研究陳皮具有抗氧化、抗炎、清除自由基作用，另外其有效成分具有抗焦慮作用[14-15]。法半夏、陳皮相須共為君藥。

方中竹茹具有化痰、除煩的作用，《本草備藥》“開胃土之郁，除煩”，甘可補三焦之虧，與半夏同用，增加其理氣化痰之功，配伍陳皮則有“溫膽”之意；全瓜蔞有寬胸滌痰之用，苦寒可下行，可滌去下焦不行而水液聚集而成之痰；炒白術具有健運脾氣，則補中焦之不足，使中焦腐熟、運化之能得以恢復，則津液輸布、運化如常、氣血生化有源，另外現代藥理研究，其還具有鎮靜作用[16]；此三者共為臣藥。

石菖蒲開竅安神，現代藥理研究發現，石菖蒲可降低血清IL-1、IL-6，升高小鼠腦內DA、5-HT水平，從而發揮抗抑郁作用[17-18]。紫蘇梗具有寬中理氣解郁之功，《馮氏錦囊秘靈》“梗體輕味薄，虛人疏解順氣尤宜。”胡淑萍教授[19]認為，其能順肺脾胃三臟之氣機。茯神補心安神，《本草備藥》“茯神入心之多用。開心益智，安魂養神。”項顆教授[20]認為茯神擅行心經，可化心經痰濕。遠志交通心腎，安神益智，其提取物有抗抑郁、改善認知作用[21]。

2 典型病案

馬某，男，65歲，2020年10月15日初診。主訴：情緒低落、不愿與人交流6月余。患者1年前無明顯誘因下出現，一側上、下肢無力，隨至當地醫院就診，診斷為“急性缺血性腦梗死”予以相關治療后好轉出院，但左側上下肢仍無法恢復如初，生活不便，后患者不愿出門，整日郁郁寡歡，不愿與人交談，甚至有輕生念頭。HAMD：30分。病程中患者納食差，多慮，反應遲鈍，胸脅悶脹，二便正常，舌質淡苔薄白，脈弦滑。診斷為：PSD，治以：疏肝理氣，解郁化痰。處方：姜竹茹10 g，法半夏9 g，陳皮15 g，天麻15 g，全瓜蔞15 g，茯神15 g，遠志10 g，石菖蒲15 g，紫蘇梗15 g，膽南星10 g，娑羅子15 g，合歡皮15 g，炒白術15 g，炒蒼術15 g，共14劑，水煎服，早晚各1劑。

2020年10月30日二診。上述諸癥均較前減輕，近幾日入睡困難，舌紅，苔微黃，脈弦。原方加首烏藤15 g，共21劑，水煎服，早晚各1劑。

2020年11月22日三診。情緒明顯好轉，愿意出門與人交流，未再訴胸脅悶脹不適，納食可，寐安，HAMD：11分，舌淡紅，苔薄白，脈弦。原方去首烏藤，膽南星，繼服21劑。后隨訪半年未再復發。

按：本例患者因三焦失常，導致氣機升降出入失常，氣血生化無源，氣行無力，血瘀腦脈，氣機升降出入失常又致肝失條達，肝氣不舒，肝失條達，氣機郁滯日久，導致津液輸布不暢，繼而聚液成痰，痰氣交結上擾心神，氣血虧虛腦竅、心神失養，從而發病，病位主在三焦，病機三焦功能失常，氣血虧虛，臟腑失養，氣機郁滯，水液聚而成痰，治當調理三焦，開郁安神，以運焦方隨癥加減，方中法半夏具有燥濕化痰，寬中理氣并能調和脾胃，陳皮具有健脾理氣，化痰燥濕，李時珍云“其治百病，總取其理氣化痰燥濕之功”，調運三焦；姜竹茹開胃土之郁，除煩，全瓜蔞、膽南星化痰，陳皮、炒白術、炒蒼術健脾理氣化痰，蘇梗、娑羅子、石菖蒲理氣開郁，氣行痰自散，合歡皮、茯神、遠志共用安神解郁。諸藥并用，共奏調運三焦之功。

3 小結

卒中后抑郁以腦卒中后興趣和愉悅感喪失、心境不佳，甚至出現自殺為主要臨床表現的情感障礙綜合征，其治療后復發率較高；謝道俊教授根據自己多年臨床經驗結合三焦功能總結認為，卒中后抑郁是各種原因導致三焦功能失常，導致氣血生化無源，水液停滯，臟腑失養；治當以調運三焦為主，自擬運焦方治療，其中半夏與陳皮相須為君調理三焦。經過多年臨床運用效果甚佳，且復發率較低。