類風濕關節炎合并巨大腘窩囊腫1 例報道并文獻復習

曹英健，朱豐林，吳斌

1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南長沙 410000；2.重慶市中醫院風濕免疫科，重慶 400000

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的以慢性關節炎為主要表現的自身免疫性疾病，主要病理改變有滑膜炎、關節軟骨破壞等[1]。膝關節為RA 常累及的關節之一，局部關節軟骨破壞、滑膜炎癥可導致滑膜液增加，關節腔內壓力增大，關節積液會流至半膜肌與腓腸肌內側頭滑液囊，形成腘窩囊腫[2]。研究報道，腘窩囊腫在成人人群中發生率為4%，約47.5%的RA 患者在超聲檢查中發現腘窩囊腫[3]。原則上無癥狀腘窩囊腫一般無需處理，當腘窩囊腫導致關節疼痛、活動受限時，常需要手術治療。本文通過探討托法替布聯合甲氨蝶呤治療1例RA 合并巨大腘窩囊腫取得良好療效，隨訪3 年余未再發作，現報道如下。

1 病例資料

患者，男性，46 歲，因“反復多關節腫痛10 個月，雙側膝關節腫痛加重30d”于2019 年10 月入院。患者入院10 個月前反復雙側近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節、肩關節、膝關節、踝關節腫痛，晨僵>2h，活動受限，至當地醫院就診，檢查提示抗環瓜氨酸肽抗體90.3RU/ml；類風濕因子129.5RU/ml，診斷為“類風濕關節炎”，予醋酸潑尼松片、硫酸羥氯喹、柳氮磺吡啶腸溶片治療（具體劑量不詳），多關節腫痛好轉。入院30d 前無明顯誘因再次出現雙側近端指間關節、掌指關節、腕關節、雙膝關節腫痛，腘窩脹痛，行走受限，雙膝局部無明顯皮色及皮溫改變，無明顯感覺異常。體格檢查：雙側近端指間關節、掌指關節、腕關節腫脹，壓痛（+），雙側腘窩可觸及一囊性腫物，質韌，壓痛（-），邊界清楚。

入院后完善相關檢查，結合患者既往病史、癥狀、體征，診斷為RA 合并雙膝巨大腘窩囊腫。請骨科會診后建議行關節鏡手術治療腘窩囊腫，患者拒絕。治療上予以甲潑尼龍（批準文號：國藥準字H20020224，生產廠家：天津天藥藥業股份有限公司，規格：4mg/片，24 片/板）8mg 每天一次，口服、甲氨蝶呤12.5mg 每周一次，口服、羥氯喹0.2g 每天2次，口服，皮下注射重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）[批準文號：國藥準字S20050059，三生國健藥業（上海）股份有限公司，規格：25mg 2ml 西林瓶（硼硅玻璃管制注射劑瓶裝），1 支/盒]50mg 每周一次，皮下注射。局部予以雙膝關節腔內及腘窩內復方倍他米松灌注治療。患者多關節腫痛及腘窩脹痛好轉出院，出院后規律用藥治療。2019 年12 月患者再次出現雙膝關節疼痛、腘窩脹痛不適，活動受限，查血沉80m/h；C 反應蛋白69.2mg/L，血常規、肝腎功未見異常，調整免疫抑制方案為：甲潑尼龍8mg 每天一次，口服、甲氨蝶呤12.5mg 每周一次，口服。托法替布（批準文號：國藥準字HJ20181078，生產企業：Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH，規格：5mg/片，14 片/瓶）5mg 每天2 次，口服?；颊咭幝煞? 個月后復查炎癥標志物好轉，查關節超聲提示腘窩囊腫減小。雙膝關節疼痛、腘窩脹痛不適感明顯改善，行動受限好轉。近3 余年來患者長期門診隨訪，甲潑尼龍逐漸減量并停藥，其余免疫抑制劑方案同前，生活自理。2022 年2 月14 日患者復查左膝MRI 示腘窩囊腫已消失，查血常規、肝腎功能、血沉和C 反應蛋白未見明顯異常，隨訪至今雙側腘窩囊腫未再復發。

2 討論

腘窩囊腫是一種膝關節周圍常見的囊性病變。成人腘窩囊腫多為繼發性，其形成與關節內病變的存在密切相關，膝關節軟骨損傷以及任何導致嚴重和持續性關節積液的病理變化如類風濕關節炎、骨關節炎、半月板損傷、游離體形成均可導致腘窩囊腫的發生[5]。類風濕關節炎是常見的與腘窩囊腫相關的疾病之一[5-6]，當病變累及膝關節導致滑膜增生、關節軟骨破壞時，膝關節內滑液增多，關節腔的壓力異常增高，膝關節囊腔與腓腸肌-半膜肌滑囊通過具有單向閥門樣功能的橫孔相通，導致滑液從關節間隙單向流動到囊內，滑囊增大而形成腘窩囊腫[7]。腘窩囊腫通常無癥狀，當囊腫增大時可出現膝關節后方疼痛，腘窩區域憋脹感，膝關節功能障礙，查體腘窩部可觸及腫物，表面光滑，無明顯壓痛，可通過超聲及MRI 來診斷[7-8]。

無癥狀腘窩囊腫?？勺杂蛟S多年無進展，一般無需處理。當腘窩囊腫患者出現膝關節疼痛、活動受限等癥狀后，根據病因及病理情況，可采用保守治療和手術治療。保守治療如關節積液抽吸、關節內注射、超聲引導下的囊腫抽吸和囊內注射等操作較為簡單，在腘窩囊腫治療中有一定作用，但不能解除其產生病因，無法充分緩解癥狀。

手術治療在腘窩囊腫中應用廣泛[9]，可分為傳統開放手術及關節鏡手術。傳統手術方式切除了囊腫的囊壁，但并未處理而形成腘窩囊腫的單向閥門機制和關節內的病變，術后滑膜積液可繼續向外滲出，隨著壓力的增加，易導致腘窩囊腫復發[10]。相對傳統手術，關節鏡手術的治療有效率更高[11]。姚越峰等[12]通過關節鏡下活瓣切除內引流結合囊壁切除術治療腘窩囊腫，治療有效率達93.75%，但研究表明在關節積液產生沒有控制時，單獨關節鏡手術并不能解決有癥狀的腘窩囊腫[13]。

腘窩囊腫為膝關節內病變的一個癥狀表現，RA合并腘窩囊腫后疾病總病程延長，行走受限更明顯，疾病活動評分更高，增加了治療難度[2]，應針對根本病因進行治療。本例患者拒絕手術治療，在使用甲氨蝶呤聯合益賽普及藥物注入治療無效情況下，將益賽普替換為托法替布后患者腘窩囊腫控制情況較好，提供了治療RA 合并腘窩囊腫的一種思路。

甲氨蝶呤聯合托法替布可控制RA 的滑膜炎，減少滑膜積液生成。甲氨蝶呤是治療RA 的基礎用藥[15]，對葉酸代謝具有抑制作用，能將葉酸代謝過程中的關鍵酶阻斷，并使嘌呤生成減少，起到免疫抑制及抗風濕作用，但臨床使用中存在應答不足、療效欠佳的情況。托法替布為口服生物DMARDs，可抑制JAK-STAT 信號轉導通路，通過與JAK3 和JAK1 的ATP 結合位點相作用，阻斷JAK 途徑，抑制激酶的磷酸化，從而減少各類促炎因子的產生，控制滑膜炎癥?；颊邞米⑸溆弥亟M人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白聯合甲氨蝶呤治療，腘窩囊腫無明顯改變。注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白是通過阻斷腫瘤壞死因子α 與其受體結合來降低其活性從而起到抗炎作用，相較而言，托法替布可阻斷JAK/STAT 信號通路，可以減少下游多種炎癥因子的合成。

托法替布可控制關節軟骨破壞，減少炎癥因子生成。人體中的骨骼在其一生中不斷經歷骨重塑，這是破骨細胞將骨吸收到受損骨組織和成骨細胞形成新骨的過程。RA 中，免疫細胞浸潤和滑膜炎癥可釋放大量促炎細胞因子，介導骨丟失，JAK/STA 通路在骨破壞過程中起著至關重要的作用。托法替布以劑量依賴性方式阻斷JAK 和STAT 磷酸化，以減輕軟骨破壞，減少炎癥因子合成。在一項完整的隊列研究中提示托法替布可顯著抑制骨丟失。另一項研究表明，與甲氨蝶呤單藥治療相比，使用托法替布組的關節腐蝕性損傷較少，托法替布治療可早期減輕炎癥。繼發性腘窩囊腫與關節內病變的存在密切相關，可以通過單獨解決關節內病理學來治療，甲氨蝶呤聯合托法替布可有效控制滑膜炎和關節軟骨破壞，減少關節積液，可用于治療RA 合并腘窩囊腫。

綜上，本例RA 合并巨大腘窩囊腫患者在常規治療基礎上，關節內藥物注入治療無效情況下，加用托法替布后腘窩囊腫控制情況較好，長期隨訪也未復發，提示了托法替布聯合甲氨蝶呤可能是RA 合并腘窩囊腫治療方法之一。