健康“心”聲 冠心病患者居家康復知多少

心血管疾病的患病率處于持續上升階段，其中，冠心病的發病率和病死率同樣呈上升趨勢，已成為危害我國城鄉居民生命健康的疾病之一。冠心病患者的居家康復是康復的一個重要部分，每年的4月7日為世界衛生日，為此本刊特約專家撰稿為您解讀冠心病患者居家康復的相關知識。

冠心病屬于慢性疾病，其發生與生活方式密切相關，患者需長期與疾病做斗爭，以管理疾病和控制疾病的進展。

冠心病患者對疾病的自我健康管理很關鍵，可有效減少并發癥、降低支架植入術后患者的再入院率及心血管不良事件的發生率，以及緩解醫療系統壓力。研究顯示，目前大多冠心病患者自我管理行為處于中等偏下水平。冠心病患者出院1年以后，日常生活管理情況最差，其中吸煙自我管理行為得分最低，其次為參加推薦的運動。冠心病患者遠期生活質量處于中低水平，其中最差的是體力狀況。運動作為心臟康復訓練的核心內容，可以降低冠心病危險因素，延緩動脈粥樣硬化的發展速度，防止血管狹窄或堵塞。但是，目前冠心病患者運動的依從性差、參與率低、退出率高，冠心病患者自我管理和遠期生活質量處于中低水平，自我管理行為對遠期生活質量有顯著影響。

居家心臟康復是一種有效的新型院外康復模式，它以家庭為基礎，為心血管病患者制訂一個有明確目標的結構化方案，使其在家就能享受到心臟康復服務。我國大部分冠心病患者出院后會直接回歸家庭，居家康復既能滿足患者的康復需求，又能與患者的日常生活密切結合，正成為一種主要的院外康復模式。

哪些冠心病患者可以進行居家康復？

陳舊性心肌梗死、穩定型心絞痛、隱性冠心病、冠狀動脈腔內擴張成型術后、冠狀動脈分流術后等患者。

冠心病患者可以從哪些方面進行居家康復？

患者居家康復主要從運動、營養、心理、控制危險因素、藥物等方面來進行。

（一）運動

運動康復是冠心病患者居家康復的重要形式，規律運動可以有效提高心肺功能、增強免疫力、改善生活質量、預防心臟病發作。

冠心病患者運動康復評估

患者應在運動開始前篩查心血管危險因素，到醫療機構進行康復評定，包括心功能量表評估、心功能分級、心絞痛分級、體適能評估（包括肌肉力量、平衡能力等），以及心肺運動功能評估等。

（1）6分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗通過測出受試者6分鐘內在平坦、硬地上快速步行的距離，評價運動過程中全身各系統全面完整的反應，作為一種亞極量運動試驗，是一種無創、簡單、安全、方便的臨床試驗。若6分鐘步行距離＜150米，表明為重度心功能不全；150～425米為中度心功能不全；426～550米為輕度心功能不全。

（2）心肺運動試驗

心肺運動試驗是結合標準的運動試驗和氣體代謝技術用于精確判定心肺儲備功能的測試方法，可綜合反映心肺運動功能。常用指標包括峰值攝氧量、無氧代謝閾值、氧脈搏等。心肺運動試驗設備昂貴且對操作的要求較高，需專業人員進行，在基層單位難以廣泛推廣；而6分鐘步行試驗具有操作簡單、可行性強及臨床應用價值高的特點，適合在基層及居家推廣。

冠心病患者運動康復的目標

提高患者的運動能力，改善心功能，恢復日常活動、良好體力、精神狀態及社會功能，提高生活質量，強化生活方式改變，維持已形成的健康生活方式和運動習慣，減少冠心病的發病風險，減少反復住院和不必要的血液循環重建，合理控制醫療費用。

冠心病患者運動康復治療原則

（1）循序漸進原則

運動量從少量開始，運動負荷從低強度開始逐漸增加，量力而行，不宜增加太快。

（2）個體化原則

根據患者的年齡、性別、個性、愛好、病情嚴重程度、相應的臨床癥狀表現、心理狀態和需求，因人而異制訂運動康復方案。

（3）科學性原則

運動處方的制訂特別是運動強度的設定，以及運動康復實施過程應結合疾病病理生理特點、運動中機體生理變化規律進行。

（4）長期性原則

培養規律運動習慣，長期堅持運動，才能取得良好的居家康復效果。

（5）全面性原則

運動康復包括有氧運動、力量訓練、柔韌性訓練和平衡訓練等多種運動訓練。

（6）安全性原則

運動前做準備活動、運動后進行整理活動，注意肌肉放松，避免運動損傷；進行安全監控，控制運動強度，降低心臟事件的發生率。

冠心病患者運動康復步驟

運動康復包括3個步驟：

（1）準備活動

準備活動即熱身運動，多采用低水平的有氧運動、靜力拉伸、關節活動操等，持續5～10分鐘，拉伸肌肉，提高關節活動度和心血管的適應性，預防運動損傷和不良心血管事件的發生。

（2）運動訓練階段

該階段進行有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動、平衡訓練等形式的運動訓練，總時間為30～90 分鐘。其中有氧運動是基礎，抗阻運動、柔韌性運動、平衡訓練運動是補充。

（3）放松運動

運動訓練結束后要進行放松運動。放松運動有利于運動系統的血液緩慢回流到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發心臟事件，是運動訓練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節奏有氧運動的延續或是柔韌性訓練，根據患者病情輕重可持續5～10分鐘，病情越重，放松運動的持續時間就越長。

運動處方

（1）運動形式

◎有氧運動 結合患者個人愛好、需求、居住地小區環境及公共體育設施情況、運動場所的實際情況，可采用快步走、慢跑、登山、游泳、踏車、自行車騎行、劃船，做健身操、彈力帶操，練瑜伽、八段錦等形式。每次運動20～40分鐘，建議初始單次運動時間從20分鐘開始，根據患者運動能力逐步增加單次運動時間，運動中達到并保持靶心率時間在10～30分鐘，3～5次/周。

另外，還可以做一些深蹲、原地高抬腿，雙手上舉摸高處、彎腰手碰腳等動作，以10次為1組，根據自身疲勞情況，每個動作做1～3組。

◎抗阻運動 利用自身體質量（如半俯臥撐、俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運動器械及彈力帶。彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優點，特別適合基層及居家者應用。抗阻運動每次訓練8～10組肌群，每組肌群做8～15次，至少做1組。軀體上部和下部肌群可交替訓練，從每周1次逐漸增加至每周2～3次或隔天1次。患者要學會正確的操作動作，切記在運動過程中用力時呼氣、放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作（就是我們關閉聲門使勁憋氣時做出的動作）。

◎柔韌性訓練 以肩部、腰部和腿部柔韌性訓練為主，以緩慢、可控制的方式進行，逐漸加大活動范圍。方法：每部位拉伸時間為6～15秒，逐漸增加為30～90秒，期間正常呼吸。強度：有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10分鐘左右，3～5次/周。

◎平衡訓練 可進行單腿站立，窄道步行、身體移位運動方式進行練習，在確保安全的情況下可進行平衡板、平衡墊訓練，原則上從雙足到單足、從睜眼到閉眼、從支撐面積由大變小、從靜態到動態、身體重心逐步由低到高。每周2～3次，5～10分/次。

（2）運動強度

簡便的判斷運動強度的方法有兩種。①心率法，以220減去年齡為最大心率，再將最大心率乘以50%～70%，得出的心率就是適宜的運動心率，運動時保持在該心率范圍內就可以了。例如，年齡60歲， 最大心率為220-60=160次/分，160×（50%～70%）得出適宜的運動心率為80～112次/分。②主觀感受法，即運動結束時，自身略感疲勞、稍微出汗即可，如果第二天感覺渾身酸痛，則提示運動強度過高，需要降低運動強度。

（3）注意事項

運動前必須充分熱身，可以做一些拉伸、原地踏步、伸展的動作，運動結束后也不能突然停止，要再做一些整理運動，這樣可以有效預防肌肉、骨骼的損傷。整個運動過程中一定要保持呼吸順暢，絕對不能憋氣，冠心病患者日常生活中，也千萬不要憋氣。此外，有條件的患者可以在運動中監控自己的心率和血壓，保證安全和運動效果。運動過程中如果感覺疲勞，就先稍作休息，不用勉強。運動過程中如有任何異常感覺，如胸悶、胸痛、呼吸困難等，應立即停止運動。如果休息后不能緩解，上述癥狀仍持續，特別是停止運動5～6分鐘，心率仍增加，應盡快就近至醫院處理。

（二）營養

營養應遵循的原則：確定每日膳食總能量，確定每日蛋白質需要量，營養素比例合適，保證充足的維生素、礦物質攝入，合理的飲食模式。

調整每日能量攝入，飲食中飽和脂肪、鹽及其他營養成分的比例要適中。每天攝入蔬菜300～500克，水果200～400克，谷類250～400克，魚、禽、肉、蛋125～225 克（魚蝦類50～100克，畜、禽肉50～75克，蛋類25～50克），每天食鹽攝入量在5克以內；增加鉀鹽的攝入量。

（三）心理

患者出現焦慮、抑郁情緒，可尋求專業醫生的幫助，接受相關健康教育；對焦慮和抑郁癥狀明顯者應在醫師的指導下對癥藥物治療；如病情復雜或嚴重時應到精神科就診。抗抑郁藥種類較多，常用藥物有帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等。苯二氮■類藥物主要用于焦慮和睡眠障礙的患者，常用藥物有地西泮、阿普唑侖等。抗焦慮、抑郁復合制劑可選黛力新，適用于輕中度抑郁和焦慮患者。

（四）改變不良習慣及控制危險因素

冠心病患者應徹底戒煙，并遠離煙草環境，避免二手煙的危害，嚴格控制酒精攝入量。擬定戒煙計劃，給予戒煙方法指導、心理支持和（或）戒煙藥物治療，定期隨訪；對所有吸煙者加強戒煙教育和行為指導，建議應用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀；每次就診對患者強調避免其暴露于煙草環境的重要性。建議成年男性飲用酒精量≤25克／天（相當于啤酒 750毫升，或葡萄酒250毫升，或高度白酒50度，或38度白酒 75克）。成年女性飲用酒精量≤15克／天（相當于啤酒 450毫升，或葡萄酒 150毫升，或 38度白酒 50克）。酒精量（克）=飲酒量（毫升）×酒精含量（%）。

控制身體質量，使體重指數（BMI）維持在18.5～23.9千克/米2；腰圍控制在男性≤90厘米、女性≤85厘米。控制血壓、調節血脂、控制血糖。

（五）藥物

患者需謹遵醫囑規律服藥，不可自行調藥或停藥，增強規律用藥的意識，加強自我監督能力。

冠心病患者應在專科醫師的指導下進行規范藥物用藥，包括下面幾個種類。①抗血小板藥物，冠心病患者應長期服用阿司匹林 80～100毫克/天。若不能耐受可用氯吡格雷 75毫克/天代替。②β受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，應個體化調整劑量，將清醒時靜息心率控制在 55～65次/分。③血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB），用于有高血壓的患者。④他汀類藥物，適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和動脈硬化性心血管疾病。可以顯著降低血清中膽固醇水平，也能降低血清甘油三酯水平。他汀類藥物的主要不良反應為肝功能異常和肌肉不良反應，應定期至醫院監測肝功能和肌酶。

冠心病患者居家康復輔具及新技術應用

隨著移動互聯網技術的發展帶給心臟康復革命性的改變，通過云計算、大數據、智能手機APP、微信等實時通信工具、語言識別技術等，以及硬件如傳感器、智能儀器、可穿戴式移動設備和終端等的綜合應用，達到心臟康復和移動互聯網有機結合，豐富了運動康復訓練的手段和趣味性，能夠更好地讓醫生收集遠程人體的生理健康信息，觀察其健康狀況，并提供及時的醫療服務。

通過互聯網技術、人工智能（AI）、大數據分析和可穿戴設備，進行遠程心臟監測及血壓追蹤、心率的實時監測，可及時發現心血管事件，為冠心病患者居家康復提供安全監護；高效指導患者合理飲食和運動，提高服藥依從性，改進生活方式，加強心血管危險因素的控制，降低并發癥發生率和病死率，減少猝死和再梗死的風險。

專家簡介

李擎，上海市徐匯區中心醫院康復科副主任醫師，博士。中國康復醫學會居家康復專委會委員、中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復學會上海分聯盟委員、中國心臟聯盟基層居家心肺預防與康復專委會委員、上海市康復醫學會心臟康復專業委員會委員、上海市康復醫學會第一屆工傷康復專委會委員、上海市中西醫結合學會康復醫學專業委員會委員、上海市醫學會物理醫學與康復學專科分會青年委員會委員、上海卒中學會青年理事會理事。