阿爾茨海默病患者行股骨粗隆間骨折閉合復位髓內釘固定術的麻醉管理1例

高 涵,張 燕,趙婷婷,陳美玉,劉永哲

阿爾茨海默病(alzheimer’s disease,AD)是一種中樞神經系統退行性疾病,是常見的老年病之一,表現為大腦(特別是皮質和海馬) 神經元損失,以認知障礙、記憶力損害及人格改變為主要特征,AD占老年癡呆的60%～80%,為接受手術的AD患者提供更加安全有效的麻醉方案已成為臨床所面臨的重要問題。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者,男,86歲,身高172 cm,體重52 kg,BMI 17.57 kg/m2。因4 d前在家中意外摔倒左側股骨粗隆間骨折入院。患者既往有AD病史5年,加重3年,目前精神狀態差,語言混亂,體力下降;既往無高血壓病史,平日血壓在130/70 mmHg左右。顱腦核磁示:腦內多發缺血灶合并部分腔隙性腦梗死;腦白質脫髓鞘病變;老年性腦改變。心電圖示:左心室高電壓,T波改變。心臟超聲示:左室舒張功能輕度受損,左室射血分數60%。下肢超聲示:雙下肢動脈硬化伴多發斑塊形成。化驗檢查:白細胞6.45×109/L,血小板59×109/L,血紅蛋白87 g/L,凝血酶原時間12.4 s,活化部分凝血酶時間33.1 s。

1.2 治療方法

1.2.1 術前評估 本例患者目前無法下床活動,由于老年人長期臥床容易并發墜積性肺炎,下肢血栓褥瘡等一系列并發癥,所以應盡快行手術治療。術前心內科會診:患者高齡合并感染、貧血、血小板減低、心功能受損,手術具有一定風險。神經內科會診:術中避免血壓過低,避免低灌注。考慮到患者目前患有AD且癥狀較重,語言混亂,不能配合,無法配合實施椎管內麻醉或神經阻滯麻醉,且血小板較低椎管內麻醉有發生硬膜外血腫可能;另外患者一般狀況差,無法耐受大劑量靜脈麻醉藥,且術后回病房后,可能因為手術切口疼痛而劇烈躁動、加劇譫妄,綜合考慮決定采取全麻復合髂筋膜阻滯方案。術前因患者無法配合,無法檢查其氣道狀況,按照困難氣道準備插管物品,同時準備好環甲膜穿刺套組以備術中使用。

1.2.2 麻醉管理 (1)麻醉誘導:患者于術前一天22:00禁食水。手術日當天8:21入室,常規建立靜脈通路,監測五導聯心電圖、經皮脈搏氧飽和度(SpO2)、無創血壓及腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)。入室后測SpO299%,血壓182/82 mmHg,心率78次/min,BIS 77。患者入室后語言混亂,無法配合,所以在檢測完畢后,隨即給予全麻誘導。8:30麻醉誘導開始,給予舒芬太尼15 μg、依托咪酯12 mg、羅庫溴銨40 mg,5 min后在可視喉鏡輔助下插入7.0號氣管導管,插管順利,雙肺呼吸音清。8:40行橈動脈穿刺置管,用FloTrac/Vigileo監測動脈壓、每搏量變異(stroke volume variation,SVV)、心輸出量(cardiacoutput,CO)。8:55在超聲引導下行左側髂筋膜阻滯,給予0.375%羅哌卡因20 ml。阻滯完成后,給予1%七氟醚、1%丙泊酚100 mg/h、瑞芬太尼0.3 mg/h維持麻醉。

(2)術中管理:切皮前5 min給予舒芬太尼5 μg,9:30正式切皮手術開始。術中動脈收縮壓維持在120 mmHg以上,心率60次/min,BIS在40～60。在SVV指導下進行補液,具體方法如下:若所測時點 SVV<13%,則滴注乳酸鈉林格注射液補充容量;若 SVV≥13%,則快速滴注琥珀酰明膠注射液,使SVV降至13%以下,并根據CO、血氣分析及出血量綜合考慮是否輸血。11:16手術結束,11:20帶管進恢復室。術中出血約300 ml,輸注乳酸鈉林格注射液500 ml,醋酸鈉林格注射液500 ml,琥珀酰明膠注射液500 ml,懸浮紅細胞400 ml,尿量170 ml。11:45患者在恢復室清醒,無躁動,潮氣量400 ml,呼吸頻率12次/min,BIS 78,SpO297%,血壓159/76 mmHg,心率72次/min,呼吸空氣5 min后SpO2仍維持在95%以上,即考慮拔出氣管導管。拔管后患者呼吸均勻,無躁動及語言混亂。觀察25 min后安返病房。術后鎮痛泵采用4 mg酒石酸布托啡諾、16 mg昂丹司瓊配置100 ml,維持2 ml/h,Bolus 0.5 ml。

1.3 術后恢復情況 術后第2天患者在家屬幫扶下下床活動,無明顯疼痛反應,無異常躁動。術后恢復良好,于第7天出院。

2 討 論

多數AD患者身體較弱,一般情況較差,常患有一種或多種系統性疾病,在手術治療的過程中,必須充分考慮到此類患者的病情特點和手術特點,為之提供可靠有效的麻醉方案[ 1 ]。

老年患者髖關節手術目前占比相對較高,且老年人身體弱,多數合并有其他系統性疾病,所以圍手術期管理就顯得尤為重要,減輕患者的疼痛,維持血流動力學平穩,最大程度減少并發癥對加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是至關重要的[2,3]。股骨粗隆間骨折可引起劇烈疼痛,造成心血管負擔加重,是圍手術期安全的重大隱患[4]。髖關節周圍主要受股神經、股外側皮神經、閉孔神經和部分坐骨神經、臀上神經支配,髂筋膜阻滯技術可以阻斷股神經、股外側皮神經及閉孔神經的神經傳入作用,阻斷了髖關節骨折及手術牽拉所引起的疼痛刺激信號的傳入,有效緩解患者的疼痛,且髂筋膜阻滯技術不需要改變體位,特別是在超聲引導下就可以進行準確的操作,極大的增加了其適用范圍[5,6]。相比全麻,椎管內麻醉也是在此類手術當中廣泛運用的技術手段,但因其需要特殊體位及患者配合,所以在改變體位時,往往引起患者強烈的不適感,而限制了其在此類手術中的應用;且有相當一部分老年人椎管內麻醉穿刺困難,失敗率較高,也大大影響了在此類手術當中的應用效果。單純采用阿片類藥物,往往需要應用大量阿片類藥物才可達到一定鎮痛作用,且其對呼吸和循環方面的抑制作用也相對較大,安全范圍不好掌握。全麻復合髂筋膜阻滯不但在術中可以減少術中全麻藥的使用,減少了對呼吸和循環的影響,而且防止因全麻藥過多造成鎮靜過深,術后蘇醒延遲,對此類患者的預后有積極作用[7]。

另外,此類患者多數表現有焦慮、譫妄、恐懼,不配合,圍術期除醫療措施之外,應充分關注患者的情感,對其進行適當精神安撫,術后也應提供可靠有效的鎮痛方案。鎮痛不完全可出現老年患者長期慢性疼痛、譫妄、認知功能障礙等后遺癥,加劇此類患者的精神癥狀。充分的術后鎮痛可以提高骨科患者防止圍術期并發癥的能力,可以減少術后患者體內的兒茶酚胺類和其他應激性激素的釋放,還可以防止術后因疼痛造成的抑郁、焦慮和譫妄[8]。舒芬太尼為術后鎮痛常用藥物,雖鎮痛作用較強,但其往往引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應,特別是老年人其安全閾值更低。布托啡諾作為一種新型阿片受體激動-拮抗劑,具有良好的鎮痛,持續時間長,且其惡心嘔吐、呼吸抑制較傳統阿片藥物明顯較少,更適用于老年人鎮痛[9]。單一的靜脈鎮痛方案往往無法達到理想效果,靜脈復合髂筋膜神經阻滯鎮痛效果確切,且可以避免大劑量阿片類藥物所產生的不良反應,也更能為此類患者提供更好的術后康復條件。

綜上所述,基礎疾病較多的老年患者在麻醉手術中往往更要考驗麻醉醫師的綜合管理水平。隨著患者基礎疾病和年齡的增加和ERAS理念的要求,麻醉醫師的管理不應該僅僅局限于術中的那段時期管理,而更應該參加在整個圍術期內的管理。