明清外科三大流派對丹毒的論治淺析

李少娟 李文豪

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004

中醫外科在中華民族悠久歷史上經歷了不同的發展階段，從最初為存活在自然中尋找方法、總結規律，到代代相傳且不斷更新才得以流傳至今。明清時期是中醫外科學發展的成熟期，這一時期涌現出豐富的學術思想，形成不同流派，其中最具代表性的便是正宗派、全生派、心得派這三大流派。明代正宗派醫家陳實功撰寫了廣泛被譽為“列證最詳，論治最精”的《外科正宗》，該流派注重掌握全面的傳統理論和技能，以臟腑氣血經絡為辨證綱領，主張“使毒外出為第一”“開戶逐賊”的外治理念，強調“治瘡全賴脾土”的內治觀，內外并重，在臨床實踐中實用價值大。清代全生派代表醫家王維德編寫了《外科證治全生集》，以陰陽為辨證總綱，主張“以消為貴，以托為畏”，反對濫用針刀，并首創了陽和解凝散寒治療陰疽的新思路。清代醫家高秉鈞，將溫病學說的觀點與瘡瘍的發病特點結合，提出了“按部求因”的辨證方法，撰著了心得派代表作《瘍科心得集》，對同病異治、異病同治的規律作出了論述。

丹毒屬中醫外科的瘡瘍病范疇，具有皮膚突然發紅成片、腫脹灼熱、色如涂丹的特點[1]，我國對該病的記載最早見于《素問·至真要大論》所述“丹胗”“丹熛瘡瘍”，“丹毒”這一病名首見于《諸病源候論》，該病亦有“天火”“火丹”等稱呼[2]。《外科正宗》一書對“小兒赤游丹”及“纏腰丹”進行了論述，《外科證治全生集》中記載了“赤游”與“流火”的治法，《瘍科心得集》對“抱頭火丹”“小兒胎火胎毒”及“赤游丹”“游火”等的論治也作出了總結。《圣濟總錄》提到“熱毒之氣，暴發于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”[3]。西醫學將皮膚淋巴管網受到溶血性鏈球菌侵襲后出現的急性非化膿性炎癥性疾病作丹毒論治。本病發病前多有皮膚或黏膜破損史，臨床多見于小腿、顏面部發病，多發生在年輕人、老年人、過勞者、有淋巴水腫和慢性皮膚潰瘍的人群。

1 病因病機

《外科正宗》曰“火丹者，心火妄動，三焦風熱乘之”[4]284“腰脅生之，肝火妄動，名曰纏腰丹”[4]284-285。指出本病總由熱毒火毒為患。“赤游丹，受毒于未生前，發病于有生后”說明新生兒赤游丹毒受先天稟賦影響，而小兒體質又受到出生前父母生活習慣及生后對其養護方式的影響，書中也對此作出了詳細論述：“蓋身在胞胎，皆賴父母精血借以生養，父母不能節其欲，多致淫火猖熾，胎必侵受……不能戒諸厚味……炭火烘熏、重衾疊褥，往往受熱……生后，熱湯洗浴，烘熏衣物，觸動內毒而欲發……”[4]305由此可知，正宗派認為赤游丹毒也總由血熱火毒為患，但邪的來處責之胎兒時期父母自身對攝生調護的忽視，以及胎兒生后的養護欠妥，這對小兒本身是一種被動接受的過程。

《外科證治全生集》記載：“初生幼孩，因胎中受毒，腿上患色紅腫成片身熱，名曰赤游。”[5]12亦說明赤游丹因胎火蘊毒而起。書中將“患生小腿，紅腫熱痛，不潰不爛”的作“流火”論治，王氏認為“夫瘡疥之生，本由于濕。故南方卑下之地，患者最多……皆言濕熱所致”，濕性趨下，挾血熱火毒下行，外感濕邪與內郁濕熱相合[6]，發于小腿，而致流火，濕性重濁黏滯，阻滯氣機，故可見流火“總無全愈之日，時常發作”，因此，臨證時見流火遷延日久，反復難愈，可責之脾虛濕蘊，濕邪黏滯，與血熱壅結于肌膚所致。

《瘍科心得集·辨胎火胎毒及猴猻疳論》對小兒胎火胎毒之由生作出十分詳盡的闡述，其云：“其父醉酒入房而得胎孕，或既孕之后房欲不禁，內蘊火毒，又或其母滋味過厚，忿怒無節，驚喜不時，火熱燔灼，營血不清，兒在胎中吸引穢濁。”[7]70說明父母房勞不節、飲食失調、內傷情志等均可致胎兒先天染毒，毒蘊胞胎之中，待產后時日其毒驟發，嬰兒“痛楚號泣，臀腿焮紅紫暈，其膚碎裂，狀如刮痧，或遍體焮赤，或口糜難乳，或咽腫音啞”[7]70。而在外證發病中，高氏非常重視溫熱病因的作用，《瘍科心得集·辨小兒赤游丹游火論》云：“赤游丹者，乃心火內郁，三焦風熱乘之，故發于肌膚之表；風盛則木搖，故令游走殊速。名之丹者，以應心火而色赤也。”[7]71心火由胎火胎毒化生，風為百病之長，與熱邪相合為外感風熱之邪，內外合邪，表明心火亢盛與風熱之邪相合于肌表可發為赤游丹毒，亦與高氏外瘍實從內出論相應；風性善行而數變，故可見赤游丹、游火發病急、流散快，或發于手足，或發頭面胸背，或發于腿上……火熾風盛，燔灼蒸騰，氣血壅聚，故可發為瘡癰，亦能“令兒躁悶腹脹，發熱”[7]71。《瘍科心得集·申明外瘍實從內出論》云：“如夏令暑蒸炎熱，肌體易疏，遇涼飲冷，逼熱最易入內……客于肌表者，則為……為丹毒游火。”[7]6指出丹毒與內入暑熱之邪關系密切。受溫病三焦辨證思維的影響，高氏認為在外科疾病發病原因與其發病部位均存在一定聯系，《辨大頭瘟抱頭火丹毒論》中記載“大頭瘟者，系天行邪熱疫毒之氣而感之于人也……東垣視之曰：夫身半以上天之氣也……此邪熱客于心肺之間，上攻頭面為腫盛……抱頭火丹毒者，亦中于天行熱毒而發，較大頭瘟證為稍輕”[7]12，系素有血分內熱，天行熱毒侵犯上部，相合為患，壅遏肌表而發為抱頭火丹。

2 證候

三大流派對于小兒赤游丹毒有各自獨到見解，正宗派認為小兒胎火蘊毒欲發，常身先發熱，后迅速發為丹毒。“天奪丹”從頭額部先發，可伴見面紅氣急、啼叫驚搐；而大多數情況下，小兒赤游丹先起于腹部背部，范圍逐漸擴大延及四肢，呈離心性播散，此為輕癥；若起于四肢而延及胸腹部則病情較重，常為“毒氣入里，肚腹膨脹，氣急不乳”[4]307。全生派認為“游者，游走也，游走遍身而死”[5]12，提示丹毒播撒速度快，病變范圍越大病情愈重。心得派則將赤游丹這種病情發展趨勢歸納為“自腹而流于四肢者易治，自四肢而歸于腹者難療”[7]71，與正宗派見解略同。

對于其他類型的丹毒，各家的理解也不盡相同。陳氏指出“火丹者……發于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異”[4]284，對此作出了相應說明：由心肝二經之火而發者，表面干燥，色紅成云片狀，肌表可見粟粒樣皮疹，皮膚瘙癢，膚溫升高；由肺脾二經指濕熱發者，色多黃白，皮膚可見水皰破潰滲液，疼痛明顯。

高氏認為天行熱毒上攻頭面發為抱頭火丹，初起時可見頭面皮膚紅亮，伴見惡寒發熱，口渴咽干，脈洪數，此屬肺胃熱盛之征，若為“必死之候”則可見“五日以前精神昏亂，咽喉閉塞，語言不出，頭面赤腫，湯水難入”[7]11，辨證時須知病有輕重之分、疾有陰陽之別，根據全身情況及局部證候，診查順逆，判斷預后，才能正確遣方用藥，預防變證。

三大流派均指出，丹毒的發生發展與熱毒、火毒關系密切，亦可夾風夾濕，臨證時應仔細斟酌，可依據部位、顏色、皮溫、濕度等外在現象，思外揣內，測得預后吉兇。

3 治療

3.1 內治法 《外科正宗》中對不同證型火丹的內治方有化斑解毒湯治“三焦風熱上攻……延及遍身癢痛者；除濕胃苓湯治“脾肺二經濕熱壅遏……作爛疼痛者”[4]285；柴胡清肝湯治肝火妄動之纏腰火丹；升麻葛根湯母子同服治天奪丹癥見身熱、面紅、氣急等；大連翹飲、消毒犀角散、五福化毒丹奏清熱涼血解毒之功治療小兒丹毒輕癥，紫雪散徐徐咽之急治赤游丹毒氣入里之證，用藥后見“身熱漸涼……聲清腹軟，乳哺如常者順……”[4]306-307正宗派在內治方面強調重視脾胃的必要性，《外科正宗》記載：“蓋脾胃盛者，則多食而易饑，其人多肥，氣血亦壯；脾胃弱者，則少食而難化，其人多瘦，氣血亦衰。所以命賴以活，病賴以安，況外科尤關緊要。”[4]4除此之外，陳氏還強調了攝生與發病和治療的關聯性，不論患病與否，都應順天時、調情志、節飲食，其指出病發論治需“先看病者元氣虛實，次看瘡之陰陽險否，然后用藥調治，當攻即攻，可補便補，不可因循耽誤，以致變態不虞也”[4]27。

在《外科證治全生集》的論證部分，王氏不僅從皮色的差異，還從病位深淺、皮膚溫度、腫脹形式、腫脹范圍、軟硬度、疼痛感覺等方面對外科疾病的陰陽辨證加以完善[8]，其指出“紅癰乃陽實之證，氣血熱而毒滯”。在濕熱諸瘡的治療方面，書中記載：“宜戒沐浴，浴則濕氣愈重，難以速愈。痊后再戒月余，庶免復發。忌食雞、羊、蝦、蟹、一應發毒新鮮等物及房事。”[5]11在“流火治法篇”中也提及“醫時忌食豬肉”，指出生活習慣、內傷飲食等都會對療效產生影響。

《瘍科心得集》云：“疾有陰有陽，有可汗者，有可下者，粗工但云熱毒只用寒藥，殊不知病有微甚，治有逆從，不可不審也。”[7]11強調了臨證審因用藥的必要性。對小兒赤游丹的治療記載道：“赤游丹者……游走遍體，流行甚速，須急治之”“若不急治，毒即內陷……致成胎驚而斃者多矣。”[7]71至于詳細的遣方用藥，書中云“治宜涼心瀉肝，如龍膽瀉肝湯、犀角地黃湯之類；又當順天時，若暑熱以通圣辛涼之劑解之，嚴寒以升麻葛根辛溫之劑解之”[7]71，提出了丹毒在隨證施治的基礎上，還需因時制宜的新思路。此外，書中也提及可用清熱解毒、瀉下通便之大黃聯合諸多清熱解毒、利尿之品，通利二便，給邪以出路，其火熱外泄則毒氣自退，病則向愈。

3.2 外治法 《外科正宗·治病則例歌》云：“醫者貴乎多應變……小兒赤游丹，解毒兼砭血。”[4]22-23體現了正宗派“使毒外出為第一”的外治特點，書中指出小兒赤游丹的治療以“先砭惡血為要”“密砭去血多者為妙”，下血之后，察色可測輕重：輕者血色紅、重者色紫、難治者色黑血，紅活光潤者氣血充足，外紅里黑則為毒滯于內，待惡血祛后清潔施砭處，后以外用藥加敷。在丹毒的外治方面，正宗派還提出了可用柏葉散調搽患處治療三焦熱盛之火丹與纏腰火丹，而不論火丹新久癢痛均用以如意金黃散調敷患處治以清熱解毒散結，同時指出治療期間應忌食發物，以免助邪滋長。

全生派秉承治病是為了減輕病人痛苦的理念，認為針刀使用不當則堪稱“極刑”，反對濫用針刀，《外科證治全生集·流火治法》曰“世之醫家，惟以刀鐮血出……總無痊愈之日，時常發作”[5]30，指出砭鐮法治流火并無法達到“藥”到病除的效果，僅為姑息之法，而中藥外敷配合清淡飲食才是更優的選擇。

《瘍科心得集》在丹毒的治療上提倡內外合治，書中記載：“游火者……治宜疏風清火，涼血解毒，外用白海蜇皮洗凈拭干包扎患處……如此三四張，即消散矣。”[7]71指出在內服湯劑的同時，外用散結化積行瘀之海蜇皮方能相得益彰。

4 小結

明清時期三大流派的學術思想對中醫外科的發展具有深遠影響，在丹毒的辨證施治上，三大流派在內治與外治方面均提出各自的獨到見解，自遣方用藥至攝生養護無不詳盡道來，為后世醫家提供了參考。前人在書籍里的蘊藏的思忖用心，后世學子閱讀時應仔細揣摩，在外科臨床中重視經典，得其精純，聽其訓誡，秉其義，用其方，充分發揮中醫藥優勢，為患者減輕痛苦。