銥-192源外照射致局部放射損傷臨床診療技術規范專家共識

(中國核學會核應急醫學分會,中國輻射防護學會核與輻射應急分會,中華預防醫學會放射衛生專業委員會,中國 核工業集團有限公司科學技術委員會安全環保和廢物治理專業委員會)

關鍵詞：銥-192源;局部放射損傷;精準評估;規范救治;專家共識

0引言

核能和核技術應用是一把雙刃劍，它既可以造福人類，也可能引發核與輻射事故、核擴散，對人類造成嚴重危害。近幾十年來，銥-192源在工業探傷等領域的應用非常廣泛，國內外發生了多起銥-192源外照射導致的放射事故（件），引人關注。銥-192源外照射導致的局部放射損傷，是一類嚴重危害人民群眾健康的特殊病種，其診治的實踐經驗較少，給臨床救治帶來了極大的挑戰。本共識的目的是提升外照射致局部放射損傷的規范化醫學評估能力和處理水平，作為核與輻射應急準備的重要內容。

銥-192源發射出的貫穿輻射γ射線外照射所致局部放射損傷發生的時間、地點較為分散和隨機，發生率呈增高趨勢，其致傷特點為損傷部位不定、診治問題涉及多學科，在全球范圍內是難點和熱點之一。目前我國救治放射病的專業機構較少，局部放射損傷評估體系和診療規范尚不完善，且大多缺乏救治實踐。臨床上采用的診治方案大都是根據自身現有的認知和經驗實施的，其實踐經驗相對零散、不系統，對臨床診治工作的參考意義較弱。因此，形成一個明確而系統的局部放射損傷評估和診療技術規范，是目前亟待解決的問題。

國家核事故應急辦公室制定的《“十四五”國家核應急工作規劃》指出，核應急工作的重點任務之一就是要總結、汲取核輻射損傷經驗教訓，加強核輻射損傷醫學救援關鍵技術研究。本共識在充分調研國內外銥-192源外照射致局部放射損傷醫學處置現狀的基礎上，結合核工業總醫院（蘇州大學附屬第二醫院）30余年從事放射損傷基礎研究和臨床救治實踐經驗，瞄準先進的局部放射損傷的基礎研究及臨床診療技術的國際前沿，從多個維度建立銥-192源外照射致局部放射損傷的精準評估技術體系，建立局部放射損傷優化的救治策略和療效估評方案，并在局部放射損傷的診療過程中加以驗證，從而實現對核與輻射損傷的精準評估、規范救治、預后判斷、康復管理和長期醫學隨訪，提高局部放射損傷的治愈率，降低致殘率，為局部放射損傷的診療提供理論指導和技術支撐，為我國核事業發展保駕護航。

1銥-192源的性質、事故概況及其診治現狀

銥-192物理半衰期為73.827d，釋放γ射線，主要用于工業γ照相探傷、醫療、化工、輻射育種等領域。銥-192源在工業探傷事故中，對人體損傷主要是外照射所致。極少數情況下，如密閉源包殼破裂時亦可能通過食入、吸入或皮膚污染進入人體，引起內照射。工業探傷用銥-192源體積小，在運輸和使用的過程中易出現各類事故，主要分為兩類：（1）輻射源丟失、被撿拾或者從設備中拿走;（2）放射工作人員違章使用設備或在不清楚設備故障的情況下使用設備。從以往事故經驗來看，輻射源和輻射源表面的劑量率通常超過50Gy/min，此類事故受傷部位90%以上發生在手部、臀部和腹部。表1為國外相關文獻報道的多起銥-192源事故，表2為我國報道的幾起銥-192源事故，表3為核工業總醫院處置的幾起銥-192源事故。由表1～3可見，局部放射損傷比全身放射損傷更為常見，而且因為照射條件和累及器官不同，所導致局部放射損傷的病情變化大、治療周期長且費用高。對于治療來說，盡早獲得輻射類型、受照劑量及劑量率、受照時間、受照組織的劑量分布、身體受照部位及面積等信息非常重要。受照后，通常很難在短時間內獲得劑量學信息以指導治療，而且由于非放射相關專業人員及受照人員對電離輻射的認知不足，往往在受照較長時間后才發現問題，錯失了局部放射損傷的最佳干預時機。因此，局部放射損傷的診療仍面臨著一些問題和挑戰。

2局部放射損傷的臨床特征

2.1局部放射損傷

局部放射損傷是相對于全身放射損傷而言的。幾乎所有的器官都可能因受到射線照射而引起局部放射損傷。外照射局部放射損傷屬于確定性效應，也稱為組織反應，其嚴重程度呈劑量依賴模式，也與受照射組織器官的放射敏感性有關，病程是一個動態發展過程[12]。

當身體局部受到銥-192源外照射時，γ射線可貫穿皮膚和皮下深層組織，造成皮膚和皮下組織包括肌肉、神經、血管、軟骨，甚至骨骼等受損。機體的其他器官如心臟、肺臟、胃腸道、性腺、甲狀腺、眼部等在受到γ射線外照射時，也可產生相應的損傷。局部放射損傷具有分布不均勻的特點，其臨床表現呈現出復雜性和非典型性，與受照劑量、照射部位有關，可能合并外照射急性放射病，嚴重時可導致死亡。

2.2局部與全身的辯證關系

局部放射損傷和全身放射損傷是密不可分、互相影響的。幾乎所有的事故照射都是不均勻照射，因此不能離開全身狀況來評價局部損傷，也不能離開局部狀況來評價全身廣泛性損傷。在受照后的不同階段，局部損傷和全身損傷都可能是決定病情發展和轉歸的主要矛盾，在進行醫學評估和救治時需要及時調整策略，抓住主要矛盾，解決主要問題。

總的來說，處理好局部放射損傷有利于全身損傷的恢復;保持全身一般狀態良好也有利于局部放射損傷的修復。因此，兼顧全身和局部是放射損傷救治最重要的策略。

3局部放射損傷的精準評估

3.1評估原則

外照射局部放射損傷的精準評估是一種多維度綜合評估，涉及臨床評估、劑量學評估、影像學評估、病理學評估及其他一些新型指標體系評估，應遵循快速、精準、多學科、無創或微創、直觀和相互佐證及動態評價等原則。

（1）快速評價原則：銥-192源外照射事故發生后，其所致局部放射損傷的病程大多呈現進行性進展，病程較長。鑒于局部放射損傷的這一特點，此時應在第一時間迅速收集臨床資料開展損傷評估工作，邊評估邊進行醫學處理。醫學處理在早期主要以對癥治療為主，要注意平衡好早期醫學處理和評價工作之間的關系，做好與患者的溝通解釋工作，因為很多早期醫學處理之后會使評價信息喪失，最終不利于患者局部放射損傷的修復。

（2）精準評價原則：事故后需要精準評估局部放射損傷的范圍和程度，以及可能涉及的組織器官，并且對損傷的進展給出預判，從而全程指導局部放射損傷的處理。劑量估算是最重要的評價工作之一，要綜合采用多種技術方法，不僅要給出局部劑量，還要給出全身劑量;局部劑量的估算，還要圍繞高劑量點，畫出等劑量曲線。一些新的手段如利用分子成像技術對損傷部位進行分子探針顯像、對組織間液成分進行分析等，有助于更直接精準地反映局部放射損傷的范圍和程度。

（3）多學科評價原則：局部放射損傷涉及的組織器官較為廣泛，需要進行多學科、綜合性全面評價。

（4）無創或微創原則：對局部放射損傷的評價工作，盡可能做到無創檢測。如果病理學等評估需要進行有創性操作，也要盡量采用微創取樣以減少對創口的損傷和減輕受照人員的痛苦。

（5）直觀評價原則：評價指標應盡可能直觀和量化，力爭實現可視化，如紅外熱成像儀檢測皮膚溫度變化，甲皺微循環檢查局部供血改變，核磁共振顯像（magneticresonanceimaging，MRI）、電子計算機X射線斷層掃描（computedtomography，CT）及正電子發射斷層掃描（positronemissiontomography，PET）等技術可更直觀地反映局部放射損傷部位及鄰近組織器官損傷的全貌。

（6）相互佐證及動態評價原則：對于局部放射損傷的評估，需要綜合臨床判斷、劑量估算以及多學科評估，這些評估獨立和動態開展，既相互關聯，又互相佐證。

3.2全身系統檢查和臨床評估

銥-192源外照射致局部放射損傷通常合并過量照射或急性放射病，損傷具有廣泛性，臨床上需系統地開展醫學檢查，全面評估傷員病情。對受照射部位及其鄰近器官需要給予重點觀察和評估。

3.2.1病史采集

初診時應詳細記錄受照人員的現病史、職業史及受照史?，F病史重點記錄臨床癥狀及其出現時間;職業史重點記錄從事放射工作的情況;受照史需包括放射源的活度、接觸時間、接觸的身體部位、距離和周邊場所特征等。診治過程中應全程觀察記錄癥狀的動態變化情況。

3.2.2體格檢查

受照人員需要進行各系統的體檢，重點觀察受照部位及其相鄰組織，特別是放射敏感組織的變化，如淋巴系統、皮膚、性腺、眼晶體、皮膚等，給出專業描述。

3.2.3輔助檢查

（1）實驗室檢查：主要包括血細胞分析、尿常規、糞常規、骨髓象、免疫功能（體液、細胞）、甲狀腺功能、性激素水平、肝腎功能以及精液常規（男性）、外周血淋巴細胞染色體畸變分析、微核等指標的變化情況。

（2）骨質疏松相關檢查：根據鑒別診斷需要，可檢查25（OH）2D3和1，25雙羥維生素D3、甲狀旁腺激素等[13]。另外，根據病情監測、藥物選擇、療效觀察等需要，可分別選擇骨密度檢查以及有關骨形成和骨吸收指標。骨形成指標有：血清堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（OC）、骨源性堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型前膠原C端肽（PICP）、N端肽（PINP）等;骨吸收指標有：空腹2小時尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）及Ⅰ型膠原C端肽（SCTX）等[14]。

（3）其他檢查：根據受照部位的不同，設定不同的檢查項目，如裂隙燈檢查晶狀體、眼底照相、腦干誘發電位、胃腸鏡檢查及其他組織穿刺活檢等可能有助于判斷病情的相關輔助檢查。劑量估算、影像學檢查、病理學檢查等在局部放射損傷評估中非常重要，3.3～3.7節將專項介紹。

3.3劑量估算

3.3.1生物劑量估算

生物劑量估算是用生物學方法對受照人員的輻射劑量進行測定的方法。外周血淋巴細胞染色體畸變分析是目前國際上公認的可靠而靈敏的生物劑量計[15-16]，以“雙+環”（dic+r）為代表。該檢測方法在全身劑量下限為0.1至0.2Gy（1000個細胞分析為基礎），上限至5.0Gy的范圍內具有較高的準確度。微核分析技術門檻較低，但由于年齡和性別不同會產生較大的差異，且許多化學物質可誘發微核，因此采用該方法估算劑量會帶來較大的誤差。雙著絲粒染色體、微核屬于不穩定性畸變，會隨時間推移而消失，因此最佳采樣時間在受照后1周內，1個月后畸變細胞會隨著時間延遲而遞減。

生物劑量估算使用的其他方法包括染色體易位、早熟凝集染色體（prematurecondensedchromosome，PCC）檢測等[17]。易位屬于穩定性畸變，主要是用來估算既往受照的劑量，不同于微核和雙著絲粒會在相對較短的時間內從外周血中消除，易位已被證實會在體內存在幾十年。熒光原位雜交（fluorescenceinsituhybridization，FISH）技術是20世紀90年代末以來發展的一種快速分析人類染色體結構畸變，特別是相互易位的方法[18]。目前，在輻射生物劑量學領域開展的FISH研究中，可獲得更加生動的彩色染色體圖像，不但能快速正確檢測雙著絲粒體，而且能很容易地辨認出易位、缺失和插入等穩定性染色體畸變。FISH方法可以大大提高易位的檢出率，對于回顧性劑量重建、臨床隨訪劑量評估具有一定優勢。

需要注意的是，生物劑量估算給出的是相當于受照人員全身相對均勻照射的劑量，對于局部放射損傷的處理可以起到一定的參考作用。局部劑量主要依靠物理學方法來估算劑量。

3.3.2物理劑量估算

通常，在銥-192源局部外照射情況下人員受照呈現局部不均勻和貼近人體的特點，再結合其發出γ射線的能譜特征，常規物理劑量估算方法如點源粗略估計法和劑量轉換系數法（主要是ICRP74號出版物、ICRP116號出版物）的應用余地和作用受限明顯[19]。

從輻射與物質相互作用理論和劑量學角度看，受照人員的劑量估算問題可視為由源項特征、人員特征和環境特征決定的輻射場中特定類型射線及其次級粒子的輸運和能量沉積定量過程。對此復雜過程而言，蒙特卡羅方法（MonteCarlomethod）是目前公認最準確的計算方法之一[20]。隨著計算機技術的發展，只要收集了源項、受照模式等信息就可以對人員劑量進行估算，為受照人員救治和應急決策提供依據。

在銥-192源局部外照射情況下，可以采用MCNP、Geant4等常用蒙特卡羅模擬軟件，結合受照特征，進行受照人員受照局部/全身建模，對局部組織和相關器官開展物理劑量估算。

3.3.3電子順磁共振估算

電子順磁共振（electronparamagneticresonance，EPR）又被稱為電子自旋共振（electronspinresonance，ESR），是一種研究含有自旋未配對電子的磁性物質能級躍遷的技術，通過測量人體局部組織可以準確、快速的估算出人體局部受照劑量[21]。與劑量計相關的順磁分子是輻射誘導的自由基，在水性體系中這些自由基壽命很短（ns），但在非水介質中卻是極其穩定的，包括牙齒、骨、指甲和頭發等，且穩定自由基的量與吸收劑量成正相關。電子順磁共振技術可直接測量物質中的順磁分子，最大的優勢是劑量估算時間短、劑量范圍寬[22]。對于局部受照的劑量估算，要注意盡可能收集可用于劑量估算的材料，從局部受照生物材料、衣服、鈕扣和佩戴手表等不同材料建立電子順磁共振方法學，進一步進行劑量估算。EPR已被用于牙齒脫落的體外分析，其有效性已得到充分證明[23]。

3.4影像學評估

3.4.1常規影像學及血管造影檢查

常規的影像學檢查（如DR、CT、MRI、PET-CT/MRI）在局部放射損傷的診斷評估中不可或缺，其價值各有千秋，主要用于評估外照射局部皮下脂肪、肌肉組織、相鄰結構的水腫和腫脹程度及范圍，發現大血管、骨質、深部臟器的損傷與否及程度。

已有文獻報道稱磁共振成像（MRI）有助于評估銥-192源放射事故患者局部放射損傷后的皮膚及肌肉軟組織的改變[24]。X射線檢查可用于放射性骨損傷程度的評判。數字X射線攝影（DR）平片可直觀顯示繼發于放射性骨損傷的病理性骨折;雙能X射線骨密度儀（dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA）可用于骨密度的檢測，評判放射性骨損傷的骨質疏松程度;多排螺旋CT憑借其較高的空間分辨率通過多平面及三維重建技術可進一步顯示病理性骨折的程度、范圍;CT能譜成像能夠定量測定髓腔內脂水含量，可用于放射性骨損傷的早期監測及隨訪[25]。MRI多序列多參數的優勢對于放射性骨質疏松、骨髓炎、病理性骨折及骨壞死的評估均具有較高的診斷價值[26]。

CT是最常見的放射性肺損傷的輔助診斷工具[27]。多模態MRI功能成像憑借其豐富的序列及參數較常用于放射性腦、脊髓、肝損傷研究。放射性眼損傷可進行晶狀體和視網膜視力、裂隙燈、自動視野分析儀、眼底光學相干斷層（OCT）掃描、眼底照相、眼底血管造影等形態功能檢查，顯示放射損傷引發的晶狀體渾濁、白內障、視神經萎縮、視網膜出血、視盤改變及黃斑水腫等變化[28]。此外，CT、MRI、數字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）等血管成像技術均有助于顯示局部放射損傷（心臟和大血管損傷）時血管損傷后狹窄/擴張程度。

PET/CT與SPECT（single-photonemissioncomputedtomography，SPECT）可用于局部照射后放射性心臟損傷診斷的可行性及風險預測[29-30]。PET-MRI尚未見用于局部放射損傷的評估，可以預見PET-CT/MRI在代謝顯像方面應有其優勢。

3.4.2超聲檢查

超聲檢查在局部放射損傷的評價中也能發揮一定的輔助作用。超聲影像在放射損傷急性期，皮膚肌肉可呈軟組織感染聲像圖改變，皮下組織水腫增厚，回聲不均勻，可見不規則液性回聲[31]，同時伴有肌肉組織增厚，回聲不均勻，肌肉纖維結構模糊，邊緣筋膜增厚，水腫[32]。隨著病情發展，皮膚肌肉組織潰破壞死，則不適合進行超聲檢查。

超聲檢查在其他局部組織器官的放射損傷評估中也有一定價值，如男性生殖系統超聲表現，早期可無異常改變;急性期可出現陰囊皮下組織水腫增厚，睪丸、附睪和精索體積增大，血流信號豐富，回聲不均勻，當形成膿腫時，睪丸和附睪可伴有不規則液性暗區;慢性期出現睪丸縮小，回聲不均勻，血流信號稀疏[33-34]。甲狀腺超聲發現，放射性甲狀腺炎時可見甲狀腺體積增大或正常，回聲不均勻，血流信號豐富，可伴甲狀腺結節等[35];放射性甲狀腺良性結節常為多發或單發的混合回聲、等回聲以及高回聲為主的實性結節，而放射性甲狀腺癌多呈孤立的實性低回聲結節，內部回聲不均勻，可行甲狀腺細針抽吸細胞學檢查鑒別良惡性[36]。

3.4.3皮膚反射式共聚焦成像（RCM）及光學相干斷層（OCT）檢查

反射式共聚焦顯微鏡（reflectanceconfocalmicroscopy，RCM）是基于光學共聚焦原理的皮膚在體掃描裝置，可在細胞水平上對皮膚進行無創、實時、動態成像，其分辨率近似于組織學病理。RCM簡稱“皮膚CT”，在皮膚科應用廣泛。外照射致局部放射損傷可引起皮膚損傷范圍不斷擴大，采用RCM對皮膚損傷部位和周圍潛在損傷部位進行成像檢查，可發現皮膚及皮下組織結構的紊亂甚至消失。在開展RCM檢查時，需要與身體對側健康皮膚部位進行比對，進而判定皮膚損傷的程度、損傷可能進展的部位、治療后皮膚的恢復情況[37-38]。RCM成像檢查顯著優點是無創性和實時性，皮膚CT檢查能同時維持細胞組織的正常形態和生理功能;可提高患者依從性，當常規組織病理學檢查難于確定取材部位時，皮膚CT可以在一次檢查中觀察多處可疑病灶，無需有創取材及組織病理學復雜繁瑣的處理過程。

光學相干斷層（opticalcoherencetomography，OCT）是近十年迅速發展起來的一種成像技術，它利用弱相干光干涉的原理，檢測生物組織不同深度層面對入射弱相干光的背向反射或幾次散射信號，通過掃描，可得到生物組織二維或三維結構圖像。相比其它一些成像技術，例如超聲成像、MRI、CT等，OCT技術具備較高的分辨率（幾微米級）;同時，與共聚焦顯微、多光子顯微技術等高分辨成像技術相比，OCT技術又具有較高的成像深度。可以說OCT技術填補了這兩類成像技術之間的空白。高分辨率的OCT能檢測到人體健康皮膚的表皮層、真皮層、附屬器和血管。Schuh等[39]實現了OCT系統的人體皮膚成像，成像系統中波長為830nm，深度分辨率為15μm，探測深度為0.5～1.5mm，成像時間為10～40s。

RCM和OCT這兩種成像技術均可以在受試者自然狀態下進行檢測，作為隨時間變化的皮膚損傷和修復的系列檢查技術。RCM和OCT用于局部放射損傷評估，其優點是無創，成像分辨率高，能迅速得到結果，省時省力，數據易于存儲和輸出，且通過計算機成像技術可實現三維重建;其缺點是相對于CT和超聲等成像檢查，成像深度較淺，只能對皮膚淺表層組織進行成像檢查。此外，RCM和OCT的圖像特征與常規的病理圖片圖像特征不一致，需要檢查者查閱相關的圖譜才能確定皮膚損傷的程度。

3.5病理學評估

病理學評估是精準評估局部放射損傷程度的最重要的判斷依據之一，也是患者手術治療窗口選擇、后續治療及療效評價的重要依據。病理學評估方法主要有大體外觀觀察與記錄、組織病理常規形態學檢測、免疫組織化學檢測、分子病理學檢測等。病理學評估總的原則是：盡早介入，適時微創取材，動態多維評估。

盡早介入原則。即患者在入院后，受照射部位的大體外觀的改變是早期記錄的主要內容。鑒于放射損傷具有廣泛性的特點，在放射損傷早期，除了受照部位外，身體其它部位組織器官的病理取材可同時進行，如以受照部位為中心的消化道粘膜多點取材，并觀察記錄消化道內大體外觀的變化;睪丸的微創活檢，以觀察受照后對生殖系統的影響和改變;等等。

適時微創取材原則。由于銥-192源外照射導致局部放射損傷與其它因素導致的損傷在發生發展機制上明顯不同，受照部位損傷的臨床特點表現為進行性加重。以皮膚損傷為例，損傷由表淺向深部逐漸浸潤，組織微環境也出現明顯異常，最終導致受損皮膚經久不愈，因此病理取材應盡量避免多次、隨意大面積取材。適時是指根據損傷部位及程度，待傷情相對穩定，需在實施皮瓣移植或其他有創治療前后分別進行;微創是指在取材中選用創傷最小的微鉆取材器，對受損部位進行多點垂直取材，以評估受損的程度、深度及范圍，為后續治療提供依據。

動態多維評估原則。病理評估根據評估的內容和目的，采用多種方法進行評估。組織病理常規形態學檢測主要針對損傷組織應用HE染色（hematoxylin-eosinstaining），從形態學方面評估組織壞死及炎癥反應程度、炎細胞分類及炎細胞分布情況、新生血管數量及分布、成纖維細胞及纖維膠原組織數量和分布等;免疫組織化學檢測主要是從蛋白層面評估和驗證常規HE染色評估的各項指標;分子病理學檢測主要是從基因層面對損傷進行評估和檢測，為后續治療及判斷預后提供依據。

3.6組學評估

基因組學評估主要是通過RNA和/或DNA水平的檢測，來判斷局部放射損傷后患者在基因水平的受累及情況。此外，蛋白組學、代謝組學評估也具有一定價值，但目前尚無定論。

3.7其他評估

3.7.1紅外線熱成像檢查

紅外線熱成像檢查可以發現放射損傷部位在紅斑水腫期溫度升高;水皰壞死區溫度降低;溫度升高出現越早，損傷越嚴重;溫度改變的區域與損傷范圍基本一致[40]。2014年南京放射事故中通過紅外線熱成像儀檢測皮瓣移植傷口的溫度變化為判斷移植皮瓣的生長情況提供了幫助[7]。

3.7.2甲皺微循環檢查

應用甲皺微循環測定儀檢測甲皺循環的管袢形態（清晰度、畸形、管袢數、輸入支直徑、輸出支直徑、袢頂、管長、管袢狀態），流態（流速、紅細胞聚集、血色），袢周狀態（滲出、出血、乳頭下靜脈叢、乳頭、汗腺導管），并按綜合定量評分法進行觀察評分。劉濤[41]曾對油田放射性測井人員進行甲皺微循環觀察，結果顯示用甲皺微循環加權積分值反映輻射損傷效應具有較高的敏感性。

3.7.3組織間液的萃取和分析

局部放射損傷的共性關鍵問題是局部組織和微環境的雙重損傷。要注意分析受照部位組織體液的變化，如分析水泡里的液體成分或利用微針技術來萃取組織間液[42]，結合先進的分子影像技術，利用特異性響應的成像探針對病灶范圍、損傷程度以及受照劑量進行早期精準評估，實現對創面的損傷程度、修復過程及治療效果的直觀、實時和可視化監測。

4局部放射損傷的規范化治療

4.1治療原則

局部放射損傷的治療是在精準評估基礎上的綜合治療，涉及受照人員治療和康復管理的全過程，必須堅持“多學科協同”及“綜合救治”的原則，做到全身治療與局部治療并重，軀體治療和心理治療同步，局部組織修復和微環境修復并舉，加強早期營養干預，加強心理疏導及護理工作，綜合應用干細胞治療等多種新技術，注重康復期醫學管理，及時處理各種遠后效應。

4.2全身治療

4.2.1一般措施

密切觀察傷員全身及局部病情變化，安靜休息，給予高熱量、高蛋白和高維生素易消化飲食，根據病情予以對癥處理。如果合并外照射急性放射病，則需要施行保護性隔離措施，工作人員進出要戴帽子、口罩、穿隔離衣，對地面、空氣、室內物品進行定期消毒。

4.2.2改善微循環

局部放射損傷時大中型血管病變較輕，而以小動脈和小靜脈及毛細血管的變化最為顯著，造成微循環障礙。故在病程早期即可全身予以前列地爾注射液、低分子右旋糖苷溶液、復方丹參注射液、維生素C注射液等靜脈滴注以改善微循環。

4.2.3增強免疫功能

免疫與造血功能密切相關，構成機體免疫系統的體液免疫和細胞免疫均依靠骨髓造血干細胞分化而來。免疫系統具有較高的輻射敏感性，0.5Gy以上的劑量即可引起明顯的細胞結構破壞和功能障礙。在病程中可給予胸腺肽針劑、香菇多糖注射液等免疫調節劑及輸注免疫球蛋白以增強其免疫功能。

4.2.4營養支持

局部放射損傷具有廣泛性，尤其是在皮膚及皮下組織損傷的處理過程中可能需進行多次清創手術和植皮術，加之疼痛、食欲減退、睡眠差等癥狀，導致患者處于高代謝狀態，能量、蛋白質等多種營養素需求量增加。需定期監測其早中期體重及營養相關指標，包括體重指數（BMI）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及肝功能相關指標等，同時可以采用間接能量測定儀（代謝車）測定靜息能量消耗值（REE）。如果以上指標出現明顯下降，并伴有感染，營養治療須及早介入。2014年南京銥-192源丟源事故中，我們對患者采取多種營養治療途徑相結合方式，根據腸內營養（EN）優先、EN不足時以腸外營養（PN）補充、逐步過度至EN的原則制定合理的營養治療方案以改善患者的高代謝狀態，改善負氮平衡，有效地促進了創面修復，降低了術后感染等并發癥[43]。所以，營養支持治療是放射損傷患者綜合救治中極為重要的一個組成部分，應根據患者的病情，提供適當的營養配方，通過合適的途徑，早期進行有效的營養治療，以提高放射損傷患者的救治成功率。

4.2.5抗感染

銥-192源外照射致局部放射損傷患者通常以局部皮膚損傷為主，具有潛在性、持久性、進行性作用的特征，受照部位皮膚損傷逐步加重，傷口范圍逐漸擴大，局部血管通透性增高，血管內微生物容易穿透血管屏障，易造成全身感染?？垢腥敬胧鶕诜置谖锛毦囵B結果及藥敏試驗選用抗生素，注意聯合用藥，以靜脈給藥途徑為主，給藥量要足，療程要長。2014年南京銥-192源丟源事故患者在救治中重視局部創面的處理，規范合理使用抗菌藥，采取綜合措施，有效地預防和控制了外照射急性放射病合并的感染[44]。

4.2.6鎮痛鎮靜

局部放射損傷患者由于傷口進展、手術等原因，通常伴隨疼痛，影響患者生活質量。根據患者主訴按照疼痛數字評分法（NRS）進行評分，分為輕、中、重度疼痛。鎮痛鎮靜主要包括藥物鎮痛和物理療法鎮痛。藥物鎮痛主要包括非甾體類藥物、阿片類藥物和抗驚厥類藥物。其中，非甾體類藥物主要應用于輕度疼痛;阿片類藥物鎮痛效果強，通常可用于中到重度慢性疼痛;抗驚厥類藥物如加巴噴丁對神經性疼痛的療效確切，能減輕患者疼痛及提高生活質量評分。物理療法主要采取低頻脈沖經皮給予神經電刺激，將特定的低頻脈沖電流通過皮膚輸入人體，用以治療慢性疼痛。

4.2.7防治骨質疏松

對于局部放射損傷患者，要注意全程定期評估骨質疏松的程度。骨質疏松癥防治是一個長期、規范的過程，需要采用藥物、運動等綜合措施，以增加骨密度，維持骨質量，預防、減緩骨丟失的進展;同時加強肌肉質量，提高肌肉協調性，避免跌倒和骨質疏松性骨折的發生，從而達到“未病先防，既病防變，愈后防復”的目的[45]。

電離輻射導致骨質疏松的防治可按照分級預防來實施，具體措施包括：①首先應常規予以骨量補充，包括鈣劑和維生素D的應用;同時口服或靜脈滴注雙膦酸鹽類藥物治療;②若對雙膦酸鹽類藥物治療不能耐受、或有腎功能不全、或對口服雙膦酸鹽類藥物依從性不佳、或在雙膦酸鹽類藥物治療過程中發生新的脆性骨折，此時可選用特立帕肽、地舒單抗、或雷洛昔芬（限絕經后）治療;③局部放射損傷患者的個體化治療應至少維持1年以上;④最后還需要輔助進行康復治療，減少活動，改善骨強度，降低骨折發生。

4.2.8中醫中藥

中醫傳統理論認為放射損傷屬外感熱邪，治則多以清熱解毒，益氣活血，養陰生津，健脾補腎等為主[46]。中藥歷史悠久，具有資源豐富、安全等優勢，在放射損傷防治方面也有一定的優勢。國內中醫學者研究蘆薈凝膠、連柏液（黃連、黃柏）等在急性放射性皮膚損傷治療中可以起到清熱解毒、消腫止痛的作用;益氣活血方防治放射性肺損傷也取得了較好的臨床效果[47]。此外，尚有許多中藥具有增強造血和免疫功能的作用，有利于全身和局部放射損傷的修復。

4.2.9合并癥處理

銥-192源外照射導致局部皮膚放射損傷發生的同時，還可能造成全身或其他局部組織器官的損傷，在整個病程中合并出現各種臨床表現，我們稱之為放射損傷合并癥。放射損傷合并癥的處理以對癥支持為主，如患者在受照早期即出現淋巴細胞及白細胞計數下降，應及早應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF），同時可予以廣譜抗生素預防性抗感染、免疫球蛋白靜脈輸注支持治療;如患者有出血傾向，可予以維生素C或其他止血藥物（卡絡磺鈉、云南白藥、止血敏等），并根據需要給予輸注血制品，包括新鮮血小板懸液、懸浮紅細胞溶液等。

4.3局部治療

4.3.1局部皮膚放射損傷治療

（1）急性放射性皮膚損傷處理

急性放射性皮膚損傷在受照后數小時至數周出現，主要表現為皮膚紅斑、脫毛、水泡和潰瘍壞死，其嚴重程度與受照劑量有關[48]。局部放射損傷的共性關鍵問題是局部組織和微環境的雙重損傷，在處理上不要急于求成，要注意雙重修復，不可偏頗。

局部組織損傷處理的基本原則是對局部損傷創面分區管理，主要措施包括定期清創、換藥、保濕等。

①定期清創。壞死組織可以延長炎癥期、對基底及表皮組織具有機械性阻礙作用，同時也為細菌的生長提供了培養基。只有將局部壞死組織清除干凈，才能使肉芽組織順利生長[49]。清創方法有很多，最常見的外科清創通常使用銳利刀片或組織剪，去除失活組織;化學性清創如含碘產品、雙氧水，可使壞死組織、纖維組織腐蝕溶解，清創徹底，但易對正常組織產生刺激作用;酶清創如水解蛋白酶，可促進壞死組織、血塊和纖維組織溶解，但往往清創范圍有限。放射性潰瘍的清創宜循序漸進，分次進行，否則極易在新鮮的創緣和基底再次形成新的壞死灶。

②TIME換藥[50]。TIME換藥處理，包括清創、抗感染、滲液管理和傷口邊緣的處理。TIME是用來說明構成傷口床的局部創面因素的首字母縮略詞，T即傷口組織的評估和組織壞死、缺損的處理（tissueassessmentandthemanagementofnonviabletissueortissuedeficits）;I即控制感染或炎癥（infectionorinflammationcontrol）;M即保持傷口的濕潤平衡（maintenanceofmoisturebalance）;E即促進傷口邊緣的上皮化進程（thepromotionofepithelialadvancementofwoundedges）。此外，應囑患者穿寬松柔軟的棉質衣物，避免傷口二次摩擦;避免使用膠帶及粘合劑;避免抓撓及其他外部刺激，更應注意防曬，避免陽光直接照射放射損傷處等。

③保濕。選擇能保持創面環境微濕潤的新型敷料，如水凝膠、水膠體、海藻酸鹽、泡沫敷料和含銀離子纖維敷料等，做到保持創面水分平衡，兼有隔離蛋白酶、融痂、以及促進肉芽組織生長等作用，同時減少換藥操作時的疼痛感和改善患者日常的舒適性。

急性放射性皮膚損傷處理維持到創面的深度、邊界較固定之后，局部損傷進入慢性修復期，再進行下一階段的治療。

（2）慢性放射性皮膚損傷處理

慢性放射性皮膚損傷是指局部皮膚暴露在電離輻射后數月甚至數年后出現的皮膚潰瘍、壞死和纖維化。此階段持續時間長，局部創傷趨于穩定，但自愈能力差，遷延不愈給患者帶來長期痛苦和壓力，并有癌變傾向，所以在創面進入慢性修復期時需多種措施并舉，積極干預，對促進局部創面愈合非常重要。

①外用藥促進創面修復

創面修復是個復雜而有序的過程，一般可分為凝血、炎癥、增殖和重塑四個階段[51]。多種細胞因子共同參與創傷修復的全過程，與細胞外基質成分、整合素受體以及粘附分子等相互影響和調節[52]。在急性期，輻射引起的皮膚損傷主要是表皮和真皮的損傷，基本病變表現為上皮層細胞的破壞和血管內皮細胞的損傷。多種細胞生長因子如血小板源性生長因子（platelet-derivedgrowthfactors，PDGFs）、成纖維細胞生長因子（fibroblastgrowthfactor，FGF）、轉化生長因子（transforminggrowthfactor-β，TGF-β）、表皮細胞生長因子（epidermalgrowthfactor，EGF）、血管內皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）、趨化因子如基質細胞衍生因子1（stromalderivedfactor-1，SDF-1）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GMCSF）等外敷在創傷的修復中發揮重要作用。最新研究表明，炎性因子的調節在創面的愈合中也發揮著重要作用，促炎和抗炎細胞因子是急性傷口愈合所必需的，因此兩者的序貫給藥可能是促進減少炎癥反應的有效措施[53]。放射性皮膚損傷需要大量細胞因子協調有序的相互作用，共同協調損傷修復過程，因此使用單一細胞因子并不是最佳治療方法，臨床上可應用多種細胞因子進行輔助治療，加速急性期傷口愈合。目前進入臨床使用的細胞因子主要有重組人表皮生長因子如易孚、法蘭度、康合素等;堿性成纖維細胞生長因子如貝復新、蓋扶等。此外，膠原蛋白敷料也可促進傷口愈合，同時起到消炎殺菌的作用，如芙清、創?？档?。

②改善組織微環境

組織微環境指細胞間質及其中的體液成分，在創面中可分為創面外部微環境和創面內部微環境，二者會共同影響創面微環境。影響創面微環境的因素包括溫度、濕度、壓力、摩擦力、pH值等[54]。一般認為傷口要保持一定的濕度，并且溫度要略高于體溫，這樣傷口愈合速度會加快。現在普遍認為，偏酸的微環境可促進創面愈合，但pH值對于創面愈合的作用機制尚不明確。壓力也是創面微環境中較為重要的一個方面，真空負壓封閉引流（vacuumsealingdrainage，VSD）和真空負壓輔助關閉（vacuumassistclosure，VAC）技術早已成為創面愈合的重要手段之一。有報道，負壓在-125mmHg時肉芽組織的新生速度最快[55]，但是也要根據傷口滲出情況隨時調整壓力和持續時間。

a.干細胞及血管基質組分治療

自體組織來源的間充質干細胞如脂肪干細胞，能分泌多種促血管生長因子，包括血管內皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子、轉化生長因子-β和胰島素樣生長因子-1，能夠促進潰瘍面新生血管生成，有助于改善組織的缺血狀況，同樣來源于自體脂肪組織的血管基質組分（stromalvascularfractioncells，SVF）也可在創面愈合方面起到促進作用[56]。其原理主要有：受輻射損傷的組織因子引導向放射損傷組織遷移、定植和向損傷組織的功能細胞分化，直接參與輻射損傷組織的結構與和功能重建[57];通過直接接觸和分泌炎癥抑制因子，抑制輻射損傷組織的炎癥反應，防止炎性繼發性損傷;動態分泌多種生長因子和釋放外分泌體，促進損傷組織中的殘存細胞分裂、增殖，促進損傷修復;通過分泌細胞因子而動員內源性干細胞促進損傷組織的細胞再生;通過遷移、向血管內皮細胞分化和分泌血管生長因子促進損傷組織的血管再生，從而改善損傷組織的血液循環和代謝功能[58];通過細胞因子和外分泌體，提高輻射損傷組織細胞的自噬能力和自我修復功能，減少細胞凋亡，抑制組織損傷的發展;通過細胞自噬機制及快速啟動同源重組（HR）和非同源末端連接（NHEJ）途徑修復DNA斷裂雙鍵;通過細胞間相互作用、旁分泌、抑制炎癥與免疫反應等維護造血微環境穩態，保護與支持造血干細胞，從而有效修復造血損傷。在近年來核工業總醫院救治銥-192外照射致局部放射損傷的臨床實踐中，多次局部和全身應用SVF，起到了良好的效果。

b.紅外線治療

紅外線是波長介于微波與可見光之間的電磁波，對人體具有放射、穿透、吸收和共振的作用，可以促進微血管的擴張，改善局部新陳代謝。研究表明，紅外線照射治療后傷口的毛細血管管徑、血流灌注及微血管管徑均可提高，同時可減少換藥次數，縮短清潔時間和切口的愈合時間[59]。目前，使用紅外線燈（功率360W、頻率50Hz）豎放于床基上進行皮膚損傷處照射，2次/d，20～30min/次，即可達到提高傷口舒適感，加速創面愈合的效果。

c.高壓氧治療

患者在高于大氣壓的環境下吸入100%的氧治療疾病的過程稱為高壓氧治療（hyperbaricoxygentherapy，HBOT），常見的方法有使用純氧加壓單人艙或壓縮空氣加壓的多人艙，病人通過面罩、頭部氧帳或氣管插管吸入純氧。高壓氧治療可以改善組織缺血缺氧，促進局部血液循環，促進神經組織再生，還對一些病原如厭氧菌等有較強的抑制作用，可以減少分泌物的產生，增加局部組織的營養和抵抗力[60]。目前對顱腦及一些組織損傷的修復常采用高壓氧治療，常用方案為：絕對壓力為2.0～3.0ATA，45～90min/次，每周5次，一個療程2～3周。對于耐受性較差的患者，推薦使用吸氧30min、休息改吸艙內空氣5～10min、再吸氧30min的間歇吸氧療法，并根據患者創面、個體差異進行個體化定制具體的治療方案[61]。

高壓氧治療有助于改善局部放射損傷所致的組織微環境，在放射性皮膚損傷的不同時期應用高壓氧治療，有望為局部放射損傷患者提供合適的創面愈合環境。

③慢性期傷口綜合處理

放射性潰瘍所致慢性創面的治療十分困難，除了遵循急性期的處理原則外，預防和治療皮膚組織纖維化也是慢性創面綜合治療的重點。消炎藥如甾體類、秋水仙堿的使用，干擾素、皮質類甾醇等，均可降低TGF-β1的表達而降低纖維化，而超氧化物歧化酶（SOD）的使用，可以治療輻射引起的皮膚纖維化，可能與SOD降低肌成纖維細胞TGF-β1的表達有關[62]。氧自由基清除劑也可促進放射性皮膚損傷愈合，臨床上如美復康、抗輻噴的使用，可以起到有效清除氧自由基并阻斷自由基毒性反應鏈的效果。

經過分次清創后潰瘍面得到穩定并轉為修復期時，使用負壓引流如VSD或VAC技術可以進一步增加創面的血供，引流炎性滲出液，從而促進肉芽組織的生長，為后續組織移植提供良好的受區基礎。

（3）放射性皮膚癌處理

輻射誘發的皮膚癌屬于電離輻射遠后效應中的隨機性效應。在慢性皮膚損傷的基礎上可出現皮膚潰瘍、表皮過度角化或萎縮及形態各異的疣狀角質物增生，此為癌變前期的重要特征。對于受照人員已經出現的遷延不愈的皮膚軟組織潰瘍，要及時進行組織活檢，如果經病理學確診為放射性皮膚癌，則需要進行以手術切除為主的治療，還要對患者進行系統全面的醫學隨訪[63]。

（4）手術治療

①手術指征：對于局部嚴重放射性損傷，原則上應切除病變組織，移植健康皮膚軟組織。皮膚損傷經保守治療兩個月無法自愈，或創面明顯惡化為潰瘍，以及癌變灶形成者，均為手術治療的指征。

②手術時機：對局部放射損傷創面需要密切觀察，用文字仔細記錄變化情況并保存圖片，縱向比較其發展變化情況，直至創面的范圍和深部比較固定且無自愈傾向時，即考慮為手術移植修復治療的時機，具體手術時間可以綜合全身情況考慮。

③手術方式：徹底切除放射性皮膚損傷組織和創周纖維化組織后進行游離皮片移植或皮瓣移植是最常用的手術方法。

a.游離皮片移植：通常用于放射損傷局限于皮膚的患者，可根據皮片厚度分為刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片。對于照射時間短、創面淺、擴創后創面新鮮易出血的患者，皮片移植尤為適用，具有手術簡單、損傷小的優勢[64]。

b.皮瓣、肌皮瓣移植：對于大且深、局部血供差的放射性創面或合并骨骼、肌腱及血管神經的外露時，皮瓣移植是更好的選擇。根據供血模式分為任意皮瓣和軸型皮瓣;根據供受區的遠近距離可分為局部皮瓣、鄰位皮瓣、遠位皮瓣。皮瓣手術方式也應具體根據皮膚組織缺損的面積、深度及部位進行恰當的選擇，平衡修復質量與手術損傷之間的利益代價[65]。經評估放射性創面累及淺筋膜全層的甚至累及深筋膜層的，首選鄰位帶蒂軸型皮瓣、肌皮瓣修復，其次游離皮瓣修復。該類技術手段的組織移植是通過較大口徑知名動靜脈形成供血和回流，轉移后有足夠的組織可較好的覆蓋創面，移植組織能可靠成活，同時移植的組織特別是肌肉還能攜帶富余的新鮮滲出進一步營養創面，增強局部抗感染能力，實現一期愈合。

④其他需要說明的問題

a.在進行手術移植前，要盡可能地改善組織微環境，這是確保移植成功的重要基礎。

b.在局部皮膚受到輻射照射后出現Ⅲ°或以上損傷，會導致瘢痕增生。再者，手術切口的瘢痕形成甚至攣縮也可能限制肢體功能，因此，開展有針對性的瘢痕松解治療等，盡可能地恢復患者受損肢體的生理功能，對減輕患者的痛苦、改善患者的生活質量有著深遠的影響。

c.對于損傷廣泛累及肢體深筋膜的部分患者，要及時、動態、準確的評估肢體遠端缺血情況，如確有知名動脈閉塞、區域性組織壞死形成，特別是包含了骨骼、肌肉的復合組織壞死，宜在邊界清楚后行截肢及殘端修整。

d.截肢涉及到許多復雜的問題，應十分慎重。

4.3.2其他局部放射損傷治療

銥-192源外照射所致局部損傷，除皮膚、肌肉等組織外，還有其他人體局部組織和器官的放射損傷，如放射性白內障、放射性口腔炎、放射性食管疾病、放射性甲狀腺疾病、放射性肺炎、放射性直腸炎、放射性性腺損傷、放射性膀胱疾病、放射性骨損傷等，按照相關放射性疾病診斷標準或規范進行診斷治療[66-70]。

4.4心理評估及干預

銥-192源外照射致局部放射損傷事件常常會給受照人員帶來不同程度的心理影響，產生一系列行為、情緒、認知上的變化。如果這種反應得不到正確引導就有可能導致心理障礙，需要及時開展評估和干預。

心理評估是指在事件發生后立即系統化地搜集事件中個人及其有關的環境信息，了解人員的身心狀態，并以這些信息為基礎對個體某一心理現象做全面、系統和深入的客觀描述，給出恰當的決定。依據評估對象的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況等，評估內容和方法應有所不同。常用的心理評估方法包括心理生理量表測評法、測驗法、訪談法、行為觀察法等。臨床常用的心理測評量表有：抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、卡特爾16種人格因素問卷（16PF）、癥狀自評量表（SCL-90）、生活事件量表（LES）、社會支持評定量表（SSRS）、心身健康成套測驗（PSHB）、創傷后應激障礙（PTSD）診斷量表等。

心理干預則是指干預者采取有效措施，針對事件中處于心理危機狀態的個人及時給予適當的心理援助，通過調動他們自身的潛能來重新建立或恢復到危機前的心理平衡狀態，使之盡快擺脫困難。心理干預要結合心理評估結果，由專業人員來實施，需要遵循快速及時、主動支持、協同合作、簡單實用、持續介入等原則。由精神科醫師、心理醫師及其他心理衛生工作人員和相關人員組成專業救助隊伍，承擔心理干預工作，通過心理輔導、應激晤談、治療性救援等綜合性方式對受照人員提供心理援助。

4.5全程護理

4.5.1護理評估

（1）局部評估：運用局部器官損傷評估表評估，詳細記錄損傷病因、損傷位置、損傷程度及面積、周圍皮膚、潛行、竇道、傷面滲液情況（如顏色、氣味、量等）、疼痛、使用的敷料種類和更換頻率、用于損傷器官檢測或治療的其他產品和輔助設施等。

（2）全身評估：是否出現發熱、呼吸急促、脈速等全身中毒癥狀;評估全身營養狀況以及有無消痩、乏力、貧血或水腫表現及其他異常體征;注意有無基礎疾病;通過了解患者的實驗室檢查結果，判斷有無生化指標異常及電解質紊亂等。

4.5.2護理干預

（1）環境護理：加強病區環境管理，保持環境安靜，限制探訪者，避免過多外來刺激，囑患者適當臥床休息。病房保持安靜、整潔、舒適，地面消毒液濕式打掃、病室內物品消毒液擦拭及室內空氣紫外燈消毒均2次/d，并保持無煙環境以防止發生血管痙攣，從而影響皮瓣成活[71]。

（2）口腔、體表及體內環境護理：加強患者口腔、皮膚黏膜、肛周及消化道等的護理，預防感染及其他并發癥的發生。建議予每日口腔清潔護理3～4次，根據口腔評估，選擇合適的口腔護理液，保持口腔清潔、無異味，同時觀察口腔黏膜的變化，及時準確處理。每日用溫水擦身，經常修剪指甲，保持全身皮膚的清潔;放射損傷處皮膚，應避免機械、理化和藥物刺激，保持皮膚的清潔與干燥、暴露與透氣。五官護理：每日用眼藥水滴眼、滴鼻，用75%酒精清潔外耳道，保持五官清潔。肛周護理：每次便后及睡前可使用1∶20碘伏稀釋液坐浴，注意觀察肛周皮膚情況，保持肛周清潔干燥。

（3）藥物護理：隨著顯微外科技術的廣泛應用，血管吻合術應用于各種帶血管皮瓣移植、血管損傷修復等手術中，但術后容易發生動脈痙攣，血管再栓塞，皮瓣移植術后預防血管危象并發癥的藥物主要為擴血管抗痙攣等藥品，常用的有罌粟堿注射液、前列地爾注射液等[72]，根據藥物特點，給予規范用藥并關注劑量、給藥方式、用藥后反應等。

（4）癥狀護理

①發熱護理：當外周血中性粒細胞數<0.5×109時，密切觀察體溫變化，高熱時做好降溫護理，協助患者飲水，準確記錄出入水量，遵醫囑給予抗感染治療，監測血常規、電解質，密切觀察生命體征，尤其是血壓、脈搏的變化。

②消化道癥狀護理：納差、惡心、嘔吐和腹瀉是患者受照后初期的突出表現，故受照后患者應絕對臥床休息，保持安靜，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。熟悉患者因惡心、嘔吐等導致的水電解質和酸堿平衡紊亂的臨床表現，注意觀察出入量的平衡，準確記錄24h出入量，保證水電平衡[73]。

③疼痛護理：加強對患者疼痛宣教，通過溝通、宣教、視頻等，讓患者及其家屬對疼痛概念有所了解，能積極主動進行自我疼痛管理，接受無痛理念。進行個性化鎮痛，全面動態評估患者疼痛情況，按照疼痛數字評分法（NRS）進行評分，及時給予相應等級的止痛，并常規指導患者使用放松的技巧來減輕疼痛，如控制呼吸、聽音樂、聊天等。采用多模式鎮痛，同時經常巡視，必要時報告醫生，醫護針對患者的具體情況制定有效的個體化鎮痛治療方案。超前鎮痛可提高患者的痛閾，減少疼痛給患者帶來心理及生理上的損害。手術患者可使用靜脈病人自控鎮痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）泵，護士要教會患者鎮痛泵的使用方法及注意事項。

（5）圍手術期的護理

①術前護理：術前評估患者全身狀況并控制基礎疾病。協助完成常規術前檢查，并對其生命體征進行密切的檢查，根據其病情給予相應的治療。為保證肌皮瓣成活，患者需絕對臥床休息7～10d，指導患者術前3d即開始進行床上排泄訓練，為避免因術后尿潴留及便秘，造成因排便用力而導致皮瓣缺血壞死的嚴重后果，提前告知患者保持大小便通暢的重要性。術前應注意創面有無感染，應用/預防性應用抗生素控制感染，及時換藥。

②術中護理：手術室環境應符合功能流程合理和潔污嚴格分區的原則。手術室溫度應在21～25℃之間，相對濕度為30%～60%，最小新風量為15～20m3/（h·m2），應在當日開始手術前和手術結束后進行清潔與消毒。根據患者手術部位，安置合適的體位，并注意保暖及預防壓力性損傷的發生。術中密切觀察病人生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量變化;保持靜脈輸液通暢，并注意輸液速度，防止發生休克;護士熟悉手術步驟，熟練配合，盡量縮短手術時間。

③術后護理：監測生命體征，患者術后回室予以心電及指脈氧監測相關指標，鼻導管吸氧3L/min，保持呼吸道通暢。監測體溫及實驗室指標。協助舒適臥位，使供瓣區懸空以免受壓，同時患者活動時應避免大范圍活動，保證有利于切口愈合的體位，防止皮瓣移動。術后建立有效的靜脈輸液通道，遵醫囑進行營養、水、電解質等的補充以及藥物輸液治療。引流管要保持密閉、通暢、固定在位，且負壓要穩定，更換引流袋相關的操作要嚴格遵守無菌規范。正常情況下手術當天引流液為鮮紅色，之后逐漸變淡;引流液在術后24h一般為150mL左右，若超過200mL或短時間內引流量大量增加，要考慮活動性出血的可能;術后24～48h一般不超過50mL，且逐步減少。若術后2d顏色逐步變為暗紅，提示移植皮瓣有壞死趨勢，要及時報告醫師。

（6）傷面護理：術前運用傷口評估表開展評估并記錄傷面病因、傷面位置、傷面的組織類型、傷面的面積、傷面周圍皮膚、潛行、竇道、傷面滲液情況（顏色、氣味、量）、疼痛等，及時換藥，密切注意有無感染。落實術后創面皮瓣移植術后的觀察及護理：術后1周內是游離皮瓣并發癥高發期，要開展術后游離皮瓣的監測，30～60min/次。物理檢查是術后游離皮瓣血運監測的基礎，視為金標準[74]。皮瓣移植術后常見并發癥為血管危象、皮瓣下血腫、皮瓣感染等，護理人員需配合醫生密切關注并發癥的發生，落實好預見性護理措施。

（7）飲食護理：進食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪易消化的食物，戒酒，忌食辛辣、酸性食物，避免食物過硬、過燙，適當調整膳食結構，注意色、香、味及食物搭配，出現惡心、嘔吐明顯時，給予靜脈注射補充營養。

（8）術后功能鍛煉：功能鍛煉應以不牽拉皮瓣影響血供為原則，鍛煉時間由短到長，運動幅度由小到大，循序漸進。

（9）并發癥的護理

①預防感染：預防感染是外照射致局部放射損傷患者的重要措施，包括全環境保護;關注患者體溫變化、熱型特點和伴隨癥狀;密切關注患者傷面感染情況;詳細檢查全身其他部位可能的局部感染灶。遵醫囑局部和全身預防性使用抗生素。

②其他風險管理：圍手術期間指導并督促患者練習深呼吸、有效咳嗽咳痰、踝泵運動等，預防患者肺部感染、下肢深靜脈血栓的發生。準備氣墊床，防止患者長期臥床骨突出受壓，預防皮膚壓力性損傷發生。防止地面濕滑跌傷。防止肢體肌肉廢用性萎縮。

4.5.3心理護理與健康教育

（1）心理護理：外照射致局部放射損傷患者常有悲觀、焦慮情緒，患者會因疾病嚴重程度而表現出不同的心理變化，護理時應根據患者的年齡、性格、認識層次和所處的生活環境的不同做好個性化的心理護理。護理人員要耐心細致，除了做好日常的護理工作外，要多與患者交談，了解他們的心理活動，解除他們的擔憂，喚起患者戰勝疾病的信心和勇氣，且關注患者夜間睡眠情況，落實睡眠護理。

（2）健康教育：對受照人員普及電離輻射及輻射防護知識，科學設計健康教育計劃，開展豐富多彩的健康教育活動，制定合理運動和健康飲食處方，并及時進行健康教育效果評價。

5局部放射損傷的醫學隨訪及康復期管理

5.1醫學隨訪

銥-192源外照射后可對多個器官、系統造成長期損傷，其遠后效應具有一定的不可預知性，并且對受照者的影響可持續多年[75]。因此，局部放射損傷患者應長期接受醫學隨訪。根據患者輻射暴露的個體特征、組織器官的輻射暴露程度和劑量估算結果，制定恰當的隨訪計劃，包括隨訪內容和隨訪周期，必要時可以開展多單位協作、多學科合作。隨訪內容要在全面檢查的基礎上重點考慮局部受照的組織器官和放射敏感的組織器官;長期隨訪對象除受照者外，還應包括其下一代。醫學隨訪的周期一般為每年一次，在發生緊急情況時，可隨時進行醫學隨訪。醫護人員應根據每次隨訪的結果，指導患者如何減少或避免放射性疾病并發癥的發生，及時識別和處理局部放射損傷的復發、并發癥的發生和向惡性發展傾向的可能，指導患者采用健康的生活方式防止復發和并發癥的發生。對于長期隨訪的患者，應密切關注病理性骨折及輻射致癌效應、遺傳效應的發生;注意全身損傷和局部損傷的辯證關系;心理調適是始終要開展的一項工作，醫務人員可通過宣傳教育等手段，提高患者對長期醫學隨訪的依從性。

5.2康復期管理

嚴重的局部放射損傷可導致患者出現肢體或某些器官的功能障礙及長期的慢性疼痛，因此治療后的康復期管理對于改善患者的生活質量具有重要意義?；颊呖祻推诠芾碇饕ㄜ|體健康管理及心理健康管理。軀體健康管理包括定期局部受照部位的復查及全面醫學隨訪，并作出評估，用以指導其局部功能鍛煉及全身對癥支持等康復治療;心理健康管理包括定期心理健康評估，以及根據評估情況給予專業心理咨詢支持和醫學治療干預。

6局部放射損傷的診療技術流程圖

圖1給出了銥-192源所致局部放射損傷的診療技術流程。

7總結與展望

影響外照射所致局部放射損傷的因素很多，既有射線方面的因素，也有機體方面的因素。本專家共識給出了銥-192源外照射所致局部放射損傷的臨床診療技術規范，亦可為其它貫穿輻射所致局部放射損傷的診治提供參考。

有關局部放射損傷的評價問題，目前呈現出多樣化、直觀化的趨勢，既要考慮精準評估，又要考慮全面性評價。一是建立了多維度的綜合評價技術體系，有助于全面描述局部損傷的程度;二是評價指標實現了可視化，使評價較為直觀，更加有助于指導臨床救治實踐;三是探索了一些新型評價指標，使它們與真實情況更加接近，更有針對性，如對照后不同時間萃取受照部位的組織間液，通過質譜分析等手段，可更直接地反映局部放射損傷的程度;四是開展了組學分析，包括基因組學、蛋白組學、代謝組學等，可能有助于從分子水平揭示放射損傷的發生發展機制和規律。

有關局部放射損傷的治療問題，目前由于認識上的偏差和救治實踐的短缺，現成的經驗偏少。以對局部皮膚放射損傷的處理為例，過去往往被等同于燒傷或其他創傷，導致損傷難以修復?？v觀局部皮膚放射損傷的救治歷程，本專家共識主要圍繞“圍手術期”的理念進行傷口及全身管理，始于術前、重于術中、延于術后，直至長期醫學隨訪及康復期管理，取得了一定的成就。局部放射損傷治療的發展大概經歷3個階段：第1階段，主要是以對癥治療為主的保守治療，這對于輕度放射損傷的恢復較好，但對于重度損傷的創面往往經久不愈;第2階段，手術治療的方式出現多樣化，局部擴大切除和植皮是治療局部嚴重放射損傷的重要手段，在移植皮瓣的選擇上，專家們也注意選取遠離照射部位且血供豐富的肌皮瓣，同時還采用顯微外科及VAC、VSD等技術為移植皮瓣的成活提供基礎，并且在條件允許情況下也有采用鄰位皮瓣的翻轉移植，血管不離斷，這些措施在救治嚴重局部放射損傷的組織修復上有了很大進步，但創傷較大，且不能保證組織修復的成功;第3階段，對于局部嚴重放射損傷的救治，注意了損傷組織修復及組織微環境修復這兩個關鍵問題，并且采取了多種有效措施，初步實現了持久的放射損傷修復。上述放射損傷救治的3個階段，前2個階段主要通過清創、擴大切除、帶蒂皮瓣移植或游離皮片移植進行創面修復，組織微環境的修復主要依靠自身的修復，病程較長;第3階段同時考慮到了局部放射損傷的組織微環境的修復，并且采取了很多輔助措施。然而這些措施多為復雜的創傷性較大的措施，治療周期長、治療效果亦難以保證，嚴重情況下潰破創面往往經久不愈。

展望未來，局部放射損傷的臨床診療技術的發展需要創新基礎理論研究的支撐。一是深入研究局部放射損傷持續性進展的機制和規律，治療能否在病程的早期階段即介入，是一個值得探討的課題。二是在組織微環境的修復上也希望能有突破性進展，真正實現微創，減輕病人痛苦，如開發基于新型材料遞送干細胞或細胞因子等;利用一些干細胞來源的外泌體（exosomes）作為生物載體來傳遞臨床藥物和基因治療;應用血管內皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）合并其他血管促成因子的基因治療，可以為組織再生提供良好的環境，內源性輸送再生細胞和因子，從而改變局部血管病變和重建血液循環;開發應用一些生物敷料，如膠原蛋白（collagen）、纖維鏈接蛋白（fibronectin）、纖維蛋白原加凝血酶后形成半固體狀的纖維蛋白（TISSILE）等。三是分子水平的比較研究可以使臨床治療更具有針對性，需要系統地比較分析病人的病變組織和正常人組織的所有基因轉錄組（RNAsequencing）或蛋白質組（proteomics）的差異，這或將為制定臨床治療方案提供堅實的理論基礎。四是使局部放射損傷的治療微創化，這樣有望提高局部放射損傷的治愈率，降低致殘率，縮短救治時間，減輕患者痛苦，從而真正實現持久的局部放射損傷修復。五是對患者康復期病情的發展進行前瞻性的預判，并給予預防性處理，以便延緩病情，或減少合并癥的發生率，提高生存質量，如關注骨質疏松問題，并全程給予醫學干預。