分期辨證：一種肝病診療的新模式

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聶廣：深圳市第三人民醫(yī)院主任醫(yī)師，教授。

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會傳染病專業(yè)委員會名譽主委、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會學(xué)術(shù)委員會委員、《中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志》編委會名譽主委、中華中醫(yī)藥學(xué)會肝病專業(yè)委員會委員顧問。

主持多項國家和省部級課題，獲省部級科技進(jìn)步獎二等獎多項。

1. 采用分期辨證，取代分型辨證

自從“中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合”的診療模式確定以來，現(xiàn)代肝臟病學(xué)的臨床分類體系已為中西醫(yī)結(jié)合肝病從業(yè)者所遵從。但是，由姜春華教授和沈自尹院士所創(chuàng)立的“分型辨證”模式，卻受到了極大的挑戰(zhàn)。筆者在多篇文章和著作中專門論述過這一模式的內(nèi)在缺陷，并大力推薦“分期辨證”取代“分型辨證”。這是“證”的定義所決定的，即機體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理反映的高度概括。

臨床上，為什么一種疾病可以劃分為三型、五型，甚至更多型？因為各型之間缺乏明確界限，而且相互包含，難以分割，就是證候規(guī)范化研究遭遇陷阱的原因。為什么證候客觀化研究進(jìn)入瓶頸，一方面也是由于這個原因，還與中醫(yī)概念和理論解釋來自聯(lián)想和虛構(gòu)，缺乏可觀察、可測量、可檢驗的基礎(chǔ)有關(guān)。

但是，“分期辨證”具備嚴(yán)格的時間界限，與“分型辨證”各證型之間亦此亦彼、互相包含的情況大不相同。而且，根據(jù)“證”的階段性特征，采取“拿來主義”闡明疾病某一階段、某一環(huán)節(jié)的病理生理學(xué)本質(zhì)，一方面事半功倍，另一方面則有效地避開了證本質(zhì)研究的規(guī)范化、客觀化陷阱。

2. 針對主要病機，確定基本方藥

以HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）為例，我們將其劃分為壞死期、平臺期、終末期和恢復(fù)期。在HBV- ACLF壞死前期有一個病情急劇進(jìn)展的過程，即過度炎癥反應(yīng)，或稱“細(xì)胞因子風(fēng)暴”（炎癥因子風(fēng)暴）。此后，隨即出現(xiàn)代償性免疫低下，易于導(dǎo)致感染。可見，從壞死期到平臺期，HBV- ACLF發(fā)生發(fā)展、預(yù)后演變的關(guān)鍵時期，也是最佳干預(yù)時期。

在壞死期，有效控制細(xì)胞因子風(fēng)暴是改變預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。受“早用清熱解毒、早用涼血活血、早用通腑攻下”的“截斷扭轉(zhuǎn)法”啟示，我院采取“赤芍承氣湯”治療此期患者，取得一定療效。我們采用虎流感病毒感染BALB/C小鼠制模，觀察“扶正”“解毒”“涼血”“攻下”四組中藥對攻毒小鼠的體內(nèi)保護(hù)作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，唯獨涼血組中藥（赤芍、生地）對小鼠具有55.6%的保護(hù)率，這與鐘南山院士采用血必凈（犀角地黃湯）治療的重癥新冠的思路非常接近。但值得進(jìn)一步探討的是，如果赤芍、生地等藥物的作用關(guān)鍵在于抑制炎癥因子風(fēng)暴，隨后的代償性免疫低下，是否應(yīng)該及時調(diào)整治療策略？

因此，對于HBV-ACLF壞死前期以過度炎癥反應(yīng)為特征，中西醫(yī)治療的目標(biāo)是控制炎癥反應(yīng)，減少HBV-ACLF的發(fā)生率及其危重程度。平臺期則以繼發(fā)的免疫低下、器官功能紊亂為特征，此時診療重點是預(yù)防和控制感染，采用益氣溫陽中藥配合免疫增強劑、抗感染藥物以增強干預(yù)效應(yīng)。終末期的主要表現(xiàn)為壞癥叢生，陰陽離決，一般難以挽回；恢復(fù)期的臨床特征是邪衰正復(fù)，生息待養(yǎng)，不必過度干預(yù)，節(jié)外生枝。可見，分期辨證可以更好地提煉臨床問題，揭示疾病不同階段、不同環(huán)節(jié)、不同層次的病理生理學(xué)本質(zhì)，從而更好地采取針對性策略開展個體化診療，以實現(xiàn)辨證論治的最終目標(biāo)。

3. 根據(jù)伴隨癥狀，進(jìn)行隨癥加減

分期辨證的臨床路徑包括：①采用現(xiàn)代肝臟病學(xué)的疾病分類系統(tǒng)，劃分某一疾病在發(fā)生發(fā)展過程中所經(jīng)歷的若干臨床階段，即病程；②通過證候?qū)W調(diào)查，確定不同疾病階段的主要病機、次要病機、兼夾病機（或稱之為主要證候、次要證候和兼夾證候）；③根據(jù)主要病機確定基本方，根據(jù)次要病機、兼夾病機確定主方加減策略。

例如非酒精性脂肪肝，可經(jīng)歷單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化三個階段，而“肝硬化”階段的主要病機是“瘀阻肝絡(luò)”，即采用活血化瘀作為主要治法，其他如陰虛、陽虛、血虛、氣虛、濕熱、肝郁等均為次要病機或兼夾病機，采用隨癥加減的臨床策略：①兼陰液虧少，治以補益肝腎，如山茱萸、枸杞、沙參、麥冬、山藥、生地等；②兼濕熱壅阻，治以清熱利濕，如茵陳蒿、梔子、大黃、金錢草、海金砂、蒲公英、虎杖等；③兼肝郁脾虛，治以疏肝健脾，如柴胡、郁金、枳殼、白芍、黃芪、黨參、白術(shù)等；④兼氣血虧虛，治以補氣養(yǎng)血，如黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、熟地、川芎、雞血藤，對提高白蛋白、改善氣血功能亢進(jìn)有一定療效；⑤兼肝胃不和，治以舒肝和胃，如柴胡、郁金、姜半夏、黃連、木香、神曲、煅瓦楞、炒靈脂等；⑥兼血熱毒熾，治以清熱涼血活血，如丹皮、生地、水牛角、紫草、大黃、三七、丹參、茜草、赤芍等，提高血小板及凝血機制，比炭類效果好；⑦兼陽虛水泛，治以溫陽利水，如炮附子、干姜、肉桂、茯苓、澤瀉、防己、車前子、大腹皮等；⑧兼痰濕凝結(jié)，治以化痰軟堅散結(jié)，如牡蠣、穿山甲、鱉甲、王不留行、川貝母、皂刺、海藻、昆布等。

當(dāng)然，也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)，參考中藥藥理學(xué)選擇抗炎護(hù)肝作用、抗肝纖維化作用、抗病毒作用、抗腫瘤作用、免疫調(diào)節(jié)作用、利膽退黃作用等策略組方。

這仍然是中西醫(yī)結(jié)合的初級階段，進(jìn)一步的理論融合才能進(jìn)入中西醫(yī)結(jié)合肝臟病學(xué)的高級階段。