從藏象肝病到現代肝病

人物檔案

劉成海：上海中醫藥大學肝病研究所所長、上海市中醫臨床重點實驗室主任、上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病二科主任;

兼任國務院學位委員會中西醫結合評議組成員、國務院政府特殊津貼專家等，中國中西醫結合學會消化疾病專業委員會副主委、上海市中西醫結合學會器官纖維化專業委員會主委、上海市醫學會肝病分會副主委等。

迄今共主持課題25項，包括國家自然科學基金重點與面上項目6項、科技部國家重大科技專項與支撐計劃等3項。發表論文與綜述200余篇，SCI收錄50余篇；獲發明專利5項，成果轉化3項。國家科技進步二等獎、上海市科技進步一、二、三等獎等成果10余項。獲全國衛生系統先進工作者、教育部新世紀優秀人才、上海領軍人才等榮譽12項。

今人常說之“肝病”，包括傳染性（如乙肝）與非傳染性（如脂肪肝）慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，其所言之“肝”乃現代醫學的解剖與病理生理概念。但我們常聽到“肝氣郁”“肝火旺”等說法，此“肝”則為中醫意義的藏象之“肝”。無論中醫還是西醫，“肝”的字形同一，概念卻常易混淆，兩者有何區別與聯系？傳統中醫如何認識肝病？

1.中醫學藏象意義上的肝臟及其肝病診治

“藏象”一詞首見于《素問·六節藏象論》。明代張介賓言：“象，形象也，藏居于內，行之于外，故曰藏象”。意即臟腑經絡氣血津液等結構物質藏居體內，但生理活動與疾病病變等表現于外，反映了機體內外之間、人體與大自然之間的廣泛聯系。應用到臨床，可診斷疾病，分析病理聯系，與指導用藥治療。因而，藏象學說是中醫理論體系的核心內容。

于肝而言，中醫認為“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生氣血，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣。”等論述，不僅說明根據五行分類，肝與自然、人體的不同部分有密切聯系，如肝開竅于目、六氣中屬風等；更為重要的說明肝臟具有體陰而用陽的功能特點。

中醫如何針對藏象肝臟的病變，以達到“陰平陽秘”而疾病向愈？主要應注意幾個方面：

肝藏象內部的陰陽平衡。肝體陰用陽，性喜條達，內寄相火。肝內部陰陽失衡時，體之變在血（瘀、里）、在虛（精虧）、在寒（氣陽不足）；用之變在氣（滯、表）、在實（濕熱）、在熱（火郁），治療上需注意“養肝與疏肝，瀉實與補虛，在氣與在血”的關系，以協調肝內部陰陽平衡。如養陰補血以充肝“體”（沙參、生地、麥冬、枸杞、棗仁、黃精等），理氣疏肝以達肝“用”（茜草、旋復花、當歸、柴胡、川楝等）。

肝藏象與他臟的協調平衡。肝與其他臟的生克乘侮關系主要體現在：（1）肝木克脾土，肝失疏泄，脾失運化，故需“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，注重疏肝健脾，如四君子湯、柴胡疏肝散加減。（2）肝腎同源，滋腎水以生肝木。在慢性肝炎肝硬化階段，肝腎虧虛明顯，治療上常補腎陰以養肝陰，滋水涵木。流行病學亦發現，肝腎虧虛、濕熱未盡是慢性乙肝持續進展的關鍵病機，故補腎為主、清化為輔，是治療慢性乙肝肝硬化的重要治療方法。

清代名醫王旭高對肝病以“肝氣、肝風、肝火”三者為綱，所倡“治肝三十法”是肝藏象在肝病治療中的總結與發展，迄今仍有臨床指導意義。

2.中醫肝病診治理論可用于現代醫學肝病的診治

中醫藏象之肝與西醫解剖之肝，字同而義異。似乎所言中之肝，多為非實質的功能概念，其能用于現代醫學肝病的治療嗎？

其一，中醫對肝臟的解剖與生理功能特點與現代醫學大致相似。

其二，中醫學的藏象理論也有一個從虛向實的發展演變過程。中醫肝的功能概念從實體逐步演化而來，早期包含有實體肝的功能，其后雖功能拓展涉及多個系統，但消化代謝等功能仍然包含其中。

其三，中醫肝藏象疾病范圍較廣，但包括了部分肝臟疾病，其理論經驗可用于現代肝病診治。

3.病證結合是當今中醫或中西醫結合醫療實踐主要范式

當下中西醫結合背景下，如何合理應用傳統中醫肝藏象理論診治現代肝病？病證結合是當今中醫或中西醫結合醫療實踐主要范式。

病證結合首先需辨“病”。徐靈胎在《蘭臺軌范》提出“欲治病者，必先識病之名——病必有一主方，一方必有主藥”。過去以中醫病名為主，現在則以現代西醫疾病為主。主要原因在于中醫病名以主癥為主，存在局限性。

例如：（1）主癥過多，難分主次。如肝硬化失代償期患者可同時出現黃疸、脅痛、積聚、鼓脹等表現。（2）主癥過少，無證可辨。許多慢性肝炎患者沒有明顯癥狀。（3）特征不清，內涵模糊。例如以“脅痛”診斷肝硬化與肝癌，不能區別疾病性質，也不能反映疾病的病因、病性、程度等內在特征。因而雖然中醫病名有其內涵價值，但繼續沿用意義不大。

因此，需要首先明確現代醫學意義上的肝病，明確這些肝病病因、程度及其并發癥等；并且對于明晰的病因，采用特異有效的方法治療。

其次，病下分證。雖然異病可同證，但證候有一定疾病屬性，不同的類似證候有其不同疾病的特征特點。

（1）傳統辨證。即為患者不同階段、不同程度的特殊癥候表現。傳統辨證主要根據癥狀與舌脈表現而分證，有許多方法，如病因（六淫）辨證、病性（氣血津液）辨證、病位（臟腑經絡）辨證、八綱辨證等。繁多的辨證方法可引起證型多樣不一、信息冗余等，而藏象包括內在臟腑經絡氣血物質與外在表現，可以病位加病性為主概括關鍵病機特點，靈活組成證型，較為方便適用。

（2）據期分證。疾病的早中晚各階段臨床表現不一，反映在中醫證候類型上也各有其特征，具有因而多可以據期分證。我們對329 例原發性膽汁性膽管炎患者的中醫四診信息進行聚類分析，結果發現每期的共性或基本證型為脾氣虧虛證，而Ⅰ期和Ⅱ期多見肝氣郁結證，Ⅲ期多見肝腎陰虛證，Ⅳ期以肝血虛證多見。對PBC Iv期患者在健脾補腎方基礎上加用丹參、赤芍、雞血藤等養血活血之品，形成“膽淤方”，臨床癥狀與生化改善明顯。乙肝慢加急性肝衰竭全國行業指南的中醫證候根據疾病4個分期，而分為4大類證型。這種從分型辨證到分期辨證的方法雖然尚待完善，但可以執簡馭繁，并減少分型的隨意性。

（3）因類分證。非酒精性脂肪肝與患者的基礎代謝狀態、體質因素等相關，在其肝炎階段，可以根據患者年齡體質等類型分為3個證型。據此對圍絕經期婦女非酒精性脂肪肝 90例進行對照治療觀察，發現滋陰清熱方（ 生地、山茱萸、丹皮、山藥、決明子、知母、黃芩、川牛膝）療效顯著，這亦即證實了絕經前后婦女的非酒精性脂肪肝多為腎虛火旺型。

以上根據疾病的分期、分類而進行的中醫分證，藏象辨證同樣發揮重要作用，如腎虛火旺，即是明確病位在腎，病性為陰虛火旺。

4.不斷探索“藏—方—象”內在聯系，發展肝藏象理論與中西醫結合肝病學

盡管可以將中醫肝藏象用于西醫肝病的診治，藏象從“實象—虛象”轉變后可以再嘗試向“實象”回歸，但畢竟中醫肝與西醫肝分屬兩種不同的醫學體系，尚不能將藏象中的中醫肝簡單置換為西醫肝，但可以在現代肝臟器官與肝臟疾病的背景下，應用與發展中醫肝藏象理論。

“藏”為藏于內的結構物質及其病機變化，于現代肝臟疾病而言，可以詮釋為肝臟組織細胞結構及其病理生理變化。“象”乃征象，可既是疾病病理的外在表現與診斷依據，也是對“藏”干預后的效應判斷指標。藏象之間存在生理病理的密切聯系，但是這種聯系可以被方藥所調節與所表征。

因此，用中醫肝藏象治療現代肝病時可注重考量“藏—方—象”三者之間聯系，如“方－象”之間的干預與效變關系，“方－藏”的內在聯系，“藏－象”的表里關系等，以逐步明晰現代醫學背景下中醫治療現代肝病“方—藏—象” 的內在原理。

總之，中醫藏象理論根植于實踐，其價值與生命力也體現在鮮活豐富的臨床應用，傳統藏象理論與現代肝病診療相結合既是中西醫結合在肝病領域的重要實踐體現，也是中醫肝臟學發展的重要途徑之一。這兩者的不斷結合與融合將不僅促進現代肝病的臨床診療水平提高，也必將豐富與發展現代醫學理。