非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)藥治療

趙文霞　趙晨露

人物檔案

趙文霞：教授，博士生導(dǎo)師，全國(guó)名中醫(yī)，現(xiàn)任河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)家華中區(qū)域中醫(yī)肝病診療中心學(xué)術(shù)帶頭人。

全國(guó)中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，全國(guó)第五、七批名老中醫(yī)指導(dǎo)老師，國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、脾胃病分會(huì)副主委，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)消化病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、肝病分會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)副主委，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、脾胃病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、肝病分會(huì)常委。

長(zhǎng)期從事中醫(yī)防治肝膽胃腸疾病臨床、科研、教學(xué)工作，致力于中醫(yī)藥防治非酒精性脂肪性肝病臨床及實(shí)驗(yàn)研究。

目前尚無(wú)治療非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的特效藥物，中醫(yī)藥遵循整體觀(guān)念的思想，從辨證論治、經(jīng)驗(yàn)方劑、中成藥、中醫(yī)外治法等方面進(jìn)行了研究。

1.辨證論治是非酒精性脂肪性肝病臨床治療的核心基礎(chǔ)

1.1 NAFLD治療應(yīng)分期論治，早期以疏肝理氣、健脾和胃為主，中后期以化瘀散結(jié)、清熱化濕、健脾益腎為主。NAFLD分為5證型：①濕濁內(nèi)停證，推薦胃苓湯加減，形體肥胖、周身困重者，加絞股藍(lán)、焦山楂；胸脘痞悶者，加藿香、佩蘭。②肝郁脾虛證，推薦逍遙散加減，腹脹明顯者，加枳殼、大腹皮；乏力氣短者，加黃芪、黨參。③濕熱蘊(yùn)結(jié)證，推薦三仁湯合茵陳五苓散加減，惡心嘔吐者，加枳實(shí)、姜半夏、竹茹；伴有黃疸者，加虎杖等；胸脘痞滿(mǎn)、周身困重等濕邪較重者，加車(chē)前草、通草、蒼術(shù)。④痰瘀互結(jié)證，推薦膈下逐瘀湯合二陳湯加減，右脅刺痛者，加川楝子；面色晦暗者，加莪術(shù)、郁金；⑤脾腎兩虛證，推薦四君子湯合金匱腎氣丸加減，腰膝酸軟、頭暈乏力者，加黃芪、續(xù)斷、杜仲；畏寒肢冷者，加附子、肉桂；夜尿頻多者，加金櫻子、海螵蛸；大便溏泄者，加炒扁豆、炒薏苡仁。

1.2 經(jīng)驗(yàn)研究：黨中勤教授認(rèn)為疏肝健脾、活血理氣、化濁解毒為治療NAFLD基本法則，自擬肝脂康方（陳皮、茯苓、廣金錢(qián)草、玉米須、白術(shù)、虎杖、生山楂、荷葉、澤瀉、決明子、醋莪術(shù)、片姜黃）以利濕降濁、化痰祛瘀，兼健脾、疏肝、解毒之效。治療痰瘀內(nèi)阻證NAFLD患者12周，臨床有效率為93.6%。常占杰教授認(rèn)為痰濕體質(zhì)、飲食不節(jié)、久坐過(guò)逸是起病之因，肝、脾功能失調(diào)是主要病機(jī)，健脾泄痰、行氣活血為治病之法，自擬了消木丹顆粒（生白術(shù)、茯苓、陳皮、澤瀉、柴胡、決明子、姜黃、丹參、生山楂等）。用消木丹顆粒聯(lián)合輕斷食法治療脾虛痰瘀證非酒精性脂肪性肝炎（NASH），12周明顯降低患者體重、血脂、尿酸水平，隨訪(fǎng)至第28周患者肝功、血脂、血糖、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常水平。梁惠卿從三焦氣化的角度，認(rèn)為NAFLD病位在三焦，三焦氣化失常導(dǎo)致的氣郁、痰阻、瘀結(jié)是本病的主要病因。用皂術(shù)二陳方（法半夏、陳皮、皂角刺、炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、炙甘草）聯(lián)合耳穴貼壓法治療痰濕質(zhì)NAFLD患者24周，有效率為82.9%。趙文霞教授認(rèn)為飲食所傷、貪逸少勞、情志失調(diào)、素體肥胖等所致的多因復(fù)合是其病因特點(diǎn)，痰、濕、瘀、熱是其病理要素，自擬了化痰祛濕活血方（澤瀉、海藻、決明子、郁金、丹參、山楂、柴胡、水飛薊）。治療NASH患者3月，能夠明顯降低患者ALT和肝/脾CT值。

2.中藥復(fù)方是治療NAFLD的重要方式

2.1 經(jīng)典方：馬俊梅等使用大柴胡湯治療NAFLD患者4周，與辛伐他丁對(duì)照組相比，能夠降低患者甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白，調(diào)整脂代謝紊亂。馬如雨使用痛瀉要方合小柴胡湯治療NAFLD 患者3月，能夠明顯改善患者肝功能和脂代謝。彭憲立等采用自身前后對(duì)照研究評(píng)價(jià)消遙散合二陳湯治療NAFLD療效，結(jié)果顯示消遙散合二陳湯臨床有效率為93.0%。隋淼等使用葛根芩連湯治療腸道濕熱型NAFLD患者3月，能夠明顯降低患者空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)、ALT、AST，改善血脂代謝。季光教授團(tuán)隊(duì)研究顯示，低劑量苓桂術(shù)甘湯有效改善了超重/肥胖NAFLD受試者的胰島素抵抗，其機(jī)制可能與調(diào)控蛋白磷酸酶1調(diào)節(jié)亞基3A和自噬相關(guān)基因3的DNA N6－甲基腺嘌呤修飾有關(guān)。

2.2 自擬方：自擬方是不同醫(yī)家根據(jù)NAFLD現(xiàn)代發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)、病證要素，在辨證基礎(chǔ)上結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)所得出的具有針對(duì)性的復(fù)方。祛脂護(hù)肝飲（法半夏、枳實(shí)、白術(shù)、澤瀉、茯苓、焦山楂、草決明、絞股藍(lán)、柴胡、丹參、甘草）治療濕濁內(nèi)停證NAFLD患者療效確切，與水飛薊賓葡甲胺片對(duì)照組相比，總有效率為92.5% vs 77.5%。養(yǎng)肝解郁顆粒（牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、生姜、薄荷、決明子）治療肝郁脾虛、內(nèi)有郁熱證NAFLD患者24周，能夠改善脅肋脹痛、脘腹脹滿(mǎn)、便溏不爽、惡心噯氣、煩躁易怒等癥狀，降低肝功能和血脂，總有效率為86.67%。祛瘀化痰方（醋柴胡、郁金、丹參、白芍、草決明、生山楂、荷葉、茯苓、法半夏、膽南星、枳實(shí)、垂盆草）能夠降低痰瘀互結(jié)型NAFLD患者血脂、肝功，總有效率為94.3%。萬(wàn)勇等使用益腎調(diào)肝方（黃精、制首烏、補(bǔ)骨脂、白術(shù)、姜半夏、澤瀉、陳皮、生山楂、決明子、柴胡）聯(lián)合益生菌治療NAFLD患者12周，有效率為90.3% 。劉靜等使用降脂護(hù)肝湯（陳皮、法半夏、茯苓、郁金、澤瀉、決明子、白芍、山楂、丹參、垂盆草、青皮）治療NASH患者3月，能夠改善患者肝功能和脂代謝，降低丙二醛、升高超氧化物歧化酶水平，增加患者抗氧化能力。楊柳清等使用丹瓜方（丹參、瓜蔞、川芎、郁金、薤白、法半夏、赤芍等）治療2型糖尿病合并NAFLD患者12周，顯示具有保肝降糖降脂、延緩肝纖維化進(jìn)展的作用。自擬方多立足痰、濕、瘀、熱互結(jié)的致病特點(diǎn)，其方藥組成多以疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀為法則，注重恢復(fù)肝脾腎三臟穩(wěn)態(tài)，契合NAFLD的核心病機(jī)。

目前指南及共識(shí)中推薦的中成藥有當(dāng)飛利肝寧膠囊、強(qiáng)肝膠囊、大黃利膽膠囊等。

3.中醫(yī)外治法是NAFLD臨床治療的主要技術(shù)

目前治療NAFLD有效的中醫(yī)外治法包括：穴位埋線(xiàn)、刮痧、針灸、電針、耳穴壓貼等。趙文霞教授推薦中脘、天樞（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）為主穴，根據(jù)NAFLD不同證型采用辨證選穴，15天埋線(xiàn)1次，6次為一個(gè)療程。張丹璇等使用穴位埋線(xiàn)（肺俞、肝俞、脾俞、天樞、關(guān)元、中脘）治療濕濁內(nèi)阻型NAFLD共6個(gè)療程療效明顯，與脂必泰膠囊對(duì)照組相比，埋線(xiàn)組能有效降低肝功能、血脂、肝/脾CT值，總有效率為93%。羅麗紅等使用頭對(duì)頭研究評(píng)價(jià)電針、穴位埋線(xiàn)治療肥胖型NAFLD的療效，穴位埋線(xiàn)組在降低體重、腰圍、臀圍、腰髖比、BMI、脂肪率，改善乏力、腰酸、食欲不振、腹脹腹痛等癥狀方面優(yōu)于電針組。葉金連等使用體針聯(lián)合耳穴壓貼法治療NAFLD患者24周，體針主穴為大椎、陽(yáng)陵泉，耳穴壓貼主穴為肝、脾、腎、內(nèi)分泌、三焦，與單純飲食運(yùn)動(dòng)宣教組相比，體針聯(lián)合耳穴壓貼法能更好降低患者肝功、血脂和CAP值。費(fèi)景蘭等使用虎符銅砭刮痧配合無(wú)饑餓禁食療法治療肥胖型NAFLD患者4周，能很好降低患者體重、肝功能、血脂。

內(nèi)外聯(lián)用在NAFLD治療中應(yīng)用廣泛，效果明顯。張思容等采用脂肝湯加減聯(lián)合穴位刺激類(lèi)療法治療NAFLD患者12周，與西藥對(duì)照組相比，內(nèi)外聯(lián)用有效率為86.67%。劉潔、劉曉等使用中藥+穴位埋線(xiàn)治療肝郁脾虛型和濁內(nèi)阻證NAFLD患者12周，均取得了較好的保肝降脂療效。針灸聯(lián)合自擬茶方能降低肝臟脂肪含量，降低血清白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子α水平。外治法在NAFLD臨床治療中逐漸受到重視，與中藥復(fù)方聯(lián)用或單獨(dú)使用均具有顯著療效，值得臨床推廣應(yīng)用。