內部審計助力醫院經濟運營風險防范路徑

摘" "要：突發重大衛生事件和醫療政策改革等外部環境的重大變化，對公立醫院的經濟運營和內部風險管控提出了更高要求。醫院更須發揮內部審計自我監督機制，提高風險防范能力，保障醫院健康有序發展。因此，提出以Z省省級醫院近年經濟運營情況和內部審計參與運營風險防范情況為基礎，采用調查問卷和文獻研究的方式，提出內部審計助力公立醫院經濟運營風險防范的建議。

關鍵詞：醫院；內部審計；經濟運營風險

中圖分類號：F230" " " "文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2023）22-0084-03

引言

2020年，國家衛健委印發的《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》明確提出，強化運營風險防控，加強內部審計監督管理、風險管理及內部控制建設，建立健全風險研判、評估和防控機制。

2020年初爆發的突發事件對公立醫院產生了深遠的影響，進一步考驗了公立醫院經濟運營能力。內部審計作為公立醫院經濟監督管理體系的重要力量，研究其在重大突發事件下，在防控醫院經濟運營風險上發揮的作用，對公立醫院內部審計的定位和價值有一定的意義。本文以Z省省級公立醫院為樣本，通過調查研究，分析公立醫院近幾年存在的主要經濟運營風險，發現內部審計在公立醫院經濟運營中發揮的作用，并在此基礎上提出進一步完善內部審計防控經濟運營風險的措施。

一、文獻綜述

圍繞本文主題，主要選擇了公立醫院運營風險和醫院內部審計參與醫院運營的文獻進行評述。

（一）公立醫院經濟運營風險

公立醫院經濟運營風險分為內部風險和外部風險。外部系統性風險具有不可控的性質。近幾年，公立醫院外部風險主要集中在突發公共衛生事件風險和法律政策風險。外部風險對內部管理具有傳導效應，會進一步加劇內部風險。李玉英等（2018）提出，公立醫院存在的風險主要包括外部風險和內部風險。外部風險包括法律政策風險、行業風險、突發公共衛生事件風險、公共關系風險和客戶風險；內部風險包括醫療風險、管理風險、財務風險、運營風險、社會責任風險、人力資源風險、戰略風險、學習與成長風險和內部流程風險。

外部突發公共衛生事件風險對內部風險的傳導，在經濟運行層面主要表現在收入降低、成本增加、物資緊缺、資金緊張等。黃惠文、馬興磊等人（2021）指出，公立醫院面對的突發系統風險包括醫療運營管理秩序、醫療收支壓力和輿論等帶來的次生風險。許棟、胡豫等人（2020）指出，公立醫院運營管理的難點包括醫療收入驟降、醫療盈余倒掛、現金流吃緊，面臨收支平衡和職工利益兜底的雙重壓力。張敏佳、翟輝輝等人（2022）指出，新發重大傳染病對醫院經濟運行產生的壓力主要表現為，醫院業務量大幅下降，醫療收入急劇下滑，醫院除常規支出外，突發公共衛生事件的防控成本攀升，醫院的經濟運行面臨盈余率下降、資金周轉困難等問題，醫療機構虧損巨大。

緊隨著取消藥品加成政策而來的改革是醫保結算改革，醫保結算改革產生的影響主要是對醫院的成本管理提出了更高的要求。張鈺婉、談在詳（2022）提出，隨著新醫改的深化，按疾病診斷相關分組（DRG）支付改革給公立醫院運營帶來一定的影響，醫院通過加強精細化管理降低醫保結算方式帶來的運營風險。周磊等（2018）提出，新醫改給公立醫院帶來5個方面的運營風險，包括領導風險、財務管理風險、項目決策風險、醫院人力資源風險、醫療過程風險。

（二）內部審計與醫院經濟運營

張慶龍（2021）認為，內部審計監督評價職能的發揮是加強公立醫院運營風險防控的有效支撐。他提出內部審計必須突出監督與評價職能，對公立醫院重大經濟事項進行事前、事中、事后全過程跟蹤審計監督，從而降低發生經濟風險的概率，減少決策失誤；從評價職能角度來看，內部審計應全面、系統地評價醫院的運營管理活動，提出針對性強的建議，從而促進醫院運營管理效率提高。

高松法、單櫻子（2018）提出，防護性與建設性是內部審計最主要的兩個作用。他們提出，內部審計業務范圍要對醫院管理經營實現全覆蓋，要揭示運營中的體制機制性問題，控制經營過程中的風險。具體通過開展主營業務績效審計、內部控制審計、重點項目風險管理審計等，精確識別出導致問題發生的因素、存在風險和問題，協助尋求解決問題的途徑或提出預防措施，以維護醫院運營穩定。

趙衛群等人（2017）指出，內部審計作為公立醫院治理的重要內容，在價值創造、風險管理、內部控制、防腐倡廉、績效評價等領域具有不可替代的重要作用。內部審計要做國家法律的維護者，要做健全完善內部控制的推動者，要做績效提升的促進者。

二、調查數據分析

（一）基礎信息

本次調研對象主要為Z省內17家省級公立醫院，通過發放調查問卷和訪談相結合的方式。調查對象包括綜合型醫院、專科醫院、中醫醫院和中西醫結合醫院的財務人員、內部審計人員和財務監管人員，從多層次、多維度了解醫院經濟運營情況。本次調查問卷共發放51份，回收43份，回收率84%。

（二）公立醫院經濟運營風險調研情況

1.風險來源

調查顯示，83.72%的被調查對象認為，當前醫院經濟運營最大的風險來源于外部突發公共衛生事件和醫療政策改革。此外，Z省綜合型醫院受政策、各類指標考核和成本增長的影響，采取通過擴體量、增規模的形式提高考核分母基數，從而完成指標要求；大型綜合醫院無序擴張擠壓，對專科醫院、中醫醫院的生存和發展產生較大的影響，如綜合型醫院開始建立新院區發展婦科、兒科、生殖等專科，擠壓專科醫院的發展空間，對專科醫院的業務量影響較大。

2.風險表現

醫院經濟運營風險主要體現在以下方面：（1）業務量下降。一方面，公立醫院在疫情時期，派出大量醫護人員，醫院除呼吸等科室業務量滿額外，其他科室出現要么缺醫護人員要么缺病人的情況；另一方面，綜合醫院的虹吸效應，對專科醫院、中醫醫院的業務量產生較大影響，使部分專科醫院業務量下降。（2）非日常運營成本增加。以2020年初的新冠疫情為例，醫院承擔的核酸成本，雖能獲得一定補助，但無法完全覆蓋；同時，期間醫院采購了大量的呼吸機等急需設備，采購成本高，可后期存在閑置情況，且還需維護成本。（3）多做多虧的現象。醫保結算方式的改革，在醫保核定標準內，超標準部分成本將由醫院自己承擔。如果醫院未進行合理的規劃管理，采取超標準的治療方式，會使醫院業務量越多虧損越大。（4）采購內控風險增高。緊急采購和預算外采購的前期可行性論證缺失，使采購方式和選擇供應商均采用快速通道，造成采購內部控制失效。（5）捐贈管理風險。特殊時期，捐贈物資巨大、種類繁多，物資的管理和使用缺少完善的機制支撐，容易造成物資浪費，也帶來一定的風險。

3.風險后果

（1）部分醫院出現資金緊張現象。公立醫院醫療價格依據指導價格，具有公益性和服務性。隨著醫療成本的增加，部分醫療收入已難以覆蓋醫療成本和管理成本。但是，由于醫院是現銷現收的方式，醫療收入能立即變現，且醫保資金也能快速收回，所以應收賬款風險較低。醫院依靠龐大的資金池滾動，未顯示出潛在的風險。近年來，由于業務量下降，業務收入減少，而成本卻在增長，部分醫院出現資金緊張現象。再加上綜合型醫院的擴張，后疫情時代的到來，醫院竭盡全力也很難恢復到原來的業務量和業務收入。（2）物資過剩。部分醫院出現緊急采購物資嚴重過剩、捐贈物資堆積無法使用的情況，而國有資產處置又有物資具備報廢條件和年限要求。所以，醫院既無法處理這些物資也無法利用，造成了浪費現象。

（三）內部審計參與醫院經濟運營風險防范調研情況

1.內審參與醫院經濟運營風險防范方式

根據調查顯示，內部審計在醫院經濟運營中，主要發揮監督職責。監督的方式包括：（1）參與醫院經濟合同會簽，發揮事前監督的作用。（2）對醫院小額零星維修工程進行審計，管理大型基建項目委托業務。（3）開展其他專項審計，如捐贈管理使用情況、財政專項資金審計、科研項目審計等。

2.內審參與運營風險防范效果

通過問卷和訪談的方式，了解醫院內部審計部門參與醫院經濟運營風險防范工作情況。由于內審介入的范圍有限，審計力量也比較薄弱，在醫院經濟運營方面發揮的作用相對有限，所以要取得較好的效果有一定難度。通過匿名問卷打分，分值集中分布在61—80分區間段，綜合評分均值70.53分，與訪談結果基本一致。

3.內審在參與經濟運營風險防范中存在的問題

（1）參與醫院經濟運營范圍較小，在管理流程中的風險防控點設置較少。一些醫院的內審僅參與了經濟合同會簽，未參與事項決策，無法發揮事前風險防控的作用；事中的參與度較少，也僅參與基本建設的工程結算審計；事后審計，主要是通過開展審計項目的方式。由于審計力量有限和信息技術手段落后等原因，以開展財務規范性審計為主，未充分發揮內審在運營中的價值增值作用。（2）未充分發揮評價職責。雖然內部審計每年會對醫院的內部控制進行有效性評價，但評價范圍僅限于財政規定的六大模塊，未對醫療業務的運營績效進行評價，也未對醫院整體的經濟運營情況進行評估。（3）內審工作不具有與時俱進性。內審未根據醫院的戰略發展和醫療行業政策變化提出建設性的建議，使得內審在醫院的運營中沒有必然性。

三、內部審計進一步提高運營風險防范能力的措施建議

（一）從規范性審計向醫院運營績效評價轉變，為醫院運營效率提供決策支持

第一，加強對醫療業務績效的評估，為醫療運行提供決策支持。如對百元醫療收入消耗的衛生材料費用、床位周轉率等控費指標和醫保結算等重點指標數據進行系統性分析盈虧情況，為醫療業務的運營和成本管控提供決策支持。第二，加強對采購業務和固定資產投資的績效評價。對醫療設備、基本建設和物資采購進行經濟和效益審計，關注其成本投入和效益，為醫院運營中的大額投資提供決策支持。該類績效審計可貫穿采購全流程，內審可實現全過程跟蹤。

（二）建立運營風險預警體系，為運營安全保駕護航

首先，梳理醫院財務收支、預算、合同、采購等全運營過程經濟業務線，開展風險評估，確定經濟運營中的關鍵風險點，分類分級建立風險庫，按風險等級開展風險管控；每年根據風險評估報告和醫院戰略發展需求，更新完善風險預警體系。其次，將風險預警指標嵌入醫院信息管理系統，設置提醒指令，定期匯總生成風險預警報告，為醫院經濟運營風險防范提供參考。

（三）內審工作緊跟醫院發展戰略發展需求

根據醫院戰略發展，結合行業外部環境變化，適時調整審計工作方向，每年根據醫院發展規劃制訂審計工作計劃，參與醫院的運營規劃，提出具有建設性和操作性的建議。

參考文獻：

[1]" "關于加強公立醫院運營管理的指導意見[J].中華人民共和國國家衛生健康委員會公報，2020（12）：193-196.

[2]" "張鈺婉，談在祥.DRG支付背景下公立醫院運營管理問題與對策研究[J].中國醫院管理，2022，42（1）：49-52，56.

[3]" "周磊，和靜淑，黃煒.基于新醫改背景下的公立醫院運營風險管控[J].中醫藥導報，2018，24（2）：31-34.

[4]" "張敏佳，翟輝輝，周瑞，等.基于新發重大傳染病的醫院運營優化策略及政策建議[J].中國醫院管理，2022，42（3）：20-23.

[5]" "張慶龍.加強公立醫院運營管理的若干思考[J].財務與會計，2021（11）：47-49.

[6]" "尹晶晶.內部審計在公立醫院運營管理中的作用及價值[J].經濟管理文摘，2021（23）：104-105.

[7]" "韋妍蘭.內部審計推動公立醫院高質量發展的思考[J].審計觀察，2021（10）：79-81.

[8]" "高松華，單櫻子.供給側改革背景下公立醫院內審工作新常態探析[J].財會通訊，2018（10）：124-126.

[9]" "黃慧文，馬興磊，楊靜，等.面向突發性系統風險防范的公立醫院全面預算管理淺析[J].中國衛生標準管理，2021，12（12）：29-31.

[10]" "翟婷.DRGs付費方式對公立醫院運營管理的影響與對策[J].西部財會，2021（1）：61-63.

[11]" "許棟，胡豫，丁寧，等.常態化疫情防控下公立醫院運營管理難點及策略探析[J].中國醫院管理，2020，40（8）：25-28.

[12]" "趙衛群，李精鐘，陳立群.新形勢下公立醫院內部審計的新要求[J].衛生經濟研究，2017（2）：70-71.

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