工傷保險基金先行支付與追償的相關問題分析

摘 要：我國社會保險法明確制定了先行支付制度以及代位追償制度，使工傷保險制度更具平等性，以全面維護勞動者的生命健康權，體現出黨和政府在執政中堅持以人為本理念，并積極打造公平社會，有助于促進社會和諧與穩定。不過相關制度實施中還存在諸多問題，主要是先行支付后存在較大追償難度。所以，本文主要通過介紹工傷保險基金先行支付，分析先行支付以及追償實施的現狀，討論先行支付之后并追償期間面臨的問題，提出具體優化路徑，以期為相關部門及工作者提供一定參考。

關鍵詞：工傷保險基金；先行支付；追償；問題

根據最新的《工傷保險條例》以及《中華人民共和國社會保險法》相關規定，若用人單位不為職工繳納參保費用，且對于工傷職工拒不支付其工傷待遇，或因第三人導致的工傷而第三人拒不為其支付相關工傷費用，抑或無法明確第三人等情況，工傷保險基金則先行支付，之后代位追償。目前各地在實施相關制度期間，既有效推進著社會公平、和諧與穩定，也存在一定缺陷，主要是先行支付之后面臨追償難的問題，使人社單位面臨巨大壓力，并增加保險基金風險。所以，有必要深入探究工傷保險基金先行支付以及追償現狀，即制度過程中面臨的問題，并探討解決路徑。

一、工傷保險基金先行支付的介紹

工傷保險基金先行支付主要是指職工受到職業傷害時，需要用人單位或第三方支付醫療費用和其他有關費用，若對方未及時予以支付，為保證工傷職工其合法權益不受侵害，應由社保經辦單位先行為其墊付這些費用，墊付資金源自工傷保險基金，保證工傷職工能及時得到救治，獲得相關補償，隨后社保經辦單位再向有關責任人追償。工傷保險基金先行支付屬于一種重要的社會保障制度，其主要目的是確保工傷職工能及時得到救治，并享有賠償機會，有效維護受傷職工其合法權益。通過對社會保險法以及先行支付制度有關內容進行深入解讀，發現我國工傷保險先行支付制度共分為兩種，即墊付性和保險性，若由于第三人因素造成工傷的并先行支付，屬于保險性先行支付；若是由于用人單位未依據法律法規為受傷職工繳納保險費用的，相關先行支付屬于墊付型先行支付。先行支付類型不同，有著不同的支付范圍及申請條件。對于保險性先行支付，其申請條件要同時具備以下兩點：一是因第三人因素造成的工傷，已有工傷認定書；二是無法確定導致工傷的第三人抑或第三人對受工傷職工其所產生的醫療費用不予支付。主要支付范圍是醫療費用；而對于墊付性先行支付，應同時具備以下三個條件：一是員工受到的傷害為工傷，有工傷鑒定書；二是用人單位存在未給工傷員工繳納工傷保險的事實；三是用人單位存在不為工傷員工支付工傷保險待遇的情況。此種情況下支付范圍有三方面：一是包括醫療以及康復費用等在內的所有治療費用；二是包含工傷醫療、傷殘就業、一次性傷殘、供養金屬撫慰金、一次性工亡補助金等補助金；三是生活護理輔助器具的安裝與配置以及住院伙食補助費用等其他的費用。

二、工傷保險基金先行支付與追償實施現狀

一方面，在工傷保險先行支付相關制度實施中，雖然制度已明確指出社會保險經辦單位、用人單位、工傷職工以及第三方各自所肩負的法律責任，用以維護受工傷職工其合法權益，不過在制度實施實踐中，能夠發現所定制度還有不完善之處，導致實踐操作面臨諸多難題，主要表現在三方面：一是有關單位在沒有參保情況下，能夠和參保單位同樣享有工傷保險先行支付這一待遇，會使得部分單位認為參保與不參保結果是一樣的，由此可能會使用人單位不積極參保；二是受工傷的員工所在單位未參保，而用工傷保險基金為其支付醫療等相關費用，可能會使工傷保險基金存在缺口；三是部分社會保險經辦單位因自身經辦能力有限，很難達到先行支付相關要求，尤其是在先行支付后向第三人或者是用人單位追償期間有較大難度。

另一方面，工傷保險基金先行支付追償現狀。在員工享受工傷之后，社保經辦單位若先行使其享受工傷保險待遇，但之后是否能夠向第三人或者是用人單位成功追回所支付費用還會受到諸多因素影響，并由此影響著工傷基金先行支付相關制度能否順利實施以及基金安全是否能夠得以保障。而就目前情況來看，我國尚未針對工傷保險基金先行支付完善的建立追償機制，而且社保經辦單位在追償方面缺乏合理的程序及手段支持，使得基金追償困難較大，并面臨嚴峻的基金支付之后不能追回風險。實施先行支付制度，主要目的是保證職工受工傷后能及時得到救助，而賠償實踐中由于追償難度大，容易導致所支付基金回籠困難，所以影響制度實施。

三、工傷保險基金先行支付后追償中面臨的問題

（一）缺乏完善的配套政策

我國目前所制定并實施的社保基金先行支付制度還缺乏完善的配套政策，所以實施期間存在操作困難問題，并有較多后遺癥。比如各地會根據工傷保險先行支付出臺相關業務操辦規范及辦法，但主要是規范社保內部經辦工作流程，缺乏突出的政策性，不能有效保障社會執行力。而且社保基金先行支付相關案件處理中，人社部門所保持的態度比較謹慎，主要是為維護社保基金安全，同時還要確保參保人員其待遇不受影響。

（二）缺乏完善的基金追償機制

雖然我國社保法及社保基金先行支付相關法律法規已經針對社保經辦單位在基金追償期間的各種方式作出了規定，比如簽訂協議、責令支付以及要求償還等，不過相關方式尚缺乏有效的追償手段和較高執法效率，不具備良好的強制力。而且相關法律法規未合理、詳細的設置追償程序內容，所以即便社保經辦單位通過工傷保險基金為受工傷員工先行支付相關醫療等費用，并根據法律法規向第三人或者用人單位代位追償先行支付費用，而實踐中，社保部門仍舊在追償期間面臨諸多困難。通常情況下，社保經辦單位在向用人單位追償之前，工傷員工可能就已向法院或者是仲裁機構提起訴訟，以追討醫療費用等，同時人民法院也可能已通過拍賣資產、凍結等方式進行追討，上述方式無果之后，才會用工傷保險基金為相關員工先行支付，因此后期即便社保經辦單位再以法律途徑追償，仍然很難獲得預期的追償效果。

（三）基金安全存在較大風險

因為我國的工傷保險制度制定及實施中堅持的原則是以支定收以及收支平衡，若先行支付數額過大，就會造成資金收入與收支失衡，發生基金赤字，威脅基金安全。我國社保法提出社保經辦單位有權向銀行或者其他的金融機構提出申請，來對第三人或者是用人單位其存款賬戶進行查詢，同時由社保行政單位（縣級以上）做出對應償還款項予以劃撥的決定，并且會通過書面通知從用人單位其對應開戶銀行抑或其他的金融機構進行相應償還數額的劃撥。不過實際中，大多社保經辦單位很難完成銀行查賬工作。當前央行文件以及銀行法當中沒有明確指出行政機構有權對客戶銀行賬戶進行查詢，所以實際查詢工作缺乏法律依據。同時，在申請社保經辦單位來先行支付之前，一般都已經過勞動仲裁或者是法律訴訟，這將進一步增加追償難度，使先行支付的基金存在安全風險。此外，一般從發生工傷事故直至申請工傷待遇期間要走一系列流程，所需時間較長，大約1～2年，部分情況下在所有手續均辦齊后，發現用人單位已不知所蹤，并已注銷或無法找到第三人，或對方沒有可執行財產，進一步增加追償風險。還有如果經辦單位先行為工傷職工支付工傷保險基金，之后再由個人向相關第三方提出賠償申請，那么經辦機構就很難充分掌握事后賠償情況。另外，部分法院在審理先行支付以及追償相關案件中，雖會盡力執行標的，不過因為法院存在結案指標，一些情況下可能會為了加快案件處理速度發生追償不利情況，未盡全力追償就直接給出終止執行的裁定書，還有部分執行書其內容缺乏明確性，執行力度弱，這些都將增加經辦單位其追償壓力。

四、工傷保險基金先行支付與追償優化路徑

（一）詳細明確追償權限

對于社保經辦單位來說，按照法律法規征繳工傷保險相關費用并對工傷保險待遇予以足額支付是其主要職責，但受到單位人力、財力以及物力等的局限，往往在追償方面缺乏足夠精力。對此，經辦單位可結合實際情況單獨設置追償部門，并為其合理地分配追償權限，而且經辦單位要加強和勞動監察機關等的溝通及合作，搭建聯動機制，以有效控制司法成本以及行政成本。

（二）嚴格依法開展先行支付工作

社保經辦單位要嚴格按照有關法律法規要求，認真履行工傷保險基金先行支付制度，做好情況分析，及時總結經驗，對這項工作有正確認識。同時，各項工作都要以依法為前提，嚴格落實經辦程序。如果當地主管部門沒有出臺具體的實施辦法與意見，可基于法院裁定結果以及判決書等，結合當地實際情況制定經辦流程，對以往問題予以解決，同步預測后期可能面臨的風險，制定規避措施，不斷完善追償機制，保證追償有為，落實先行支付相關制度，同時也保證工傷保險基金能夠按照法律法規順利運行。

（三）持續拓展工傷保險覆蓋范圍

社保經辦單位要全面落實全民參保制度，做好登記工作，并對企業加大宣傳力度，使其積極參加社會保險，宣傳重點對象是建筑企業、中小企業以及服務業企業等，對未參加工傷保險的情況加大整治力度。而且對于未參保單位要督促其參保登記，不斷拓展工傷保險覆蓋范圍，盡量實現應保盡保，覆蓋所有職業人群。與此同時，經辦單位還要對用人單位是否征繳社會保險進行嚴格監管，讓其嚴格履行自身的參保責任，如果相關單位超過設定期限仍不參保，可和勞動監察部門相聯合進一步展開監督及檢查。對于未參保單位來說，勞動監察部門有權對其進行檢查及監督，還能責令其在一定期限內整改，若相應單位在限定期限之內拒不改正，有權采取行政處理措施，從根源上防治先行支付之后難追償問題。

（四）構建多部門聯動機制

國家要針對工傷保險基金先行支付制度配合制定追償聯動機制，在社保經辦單位為工傷職工先行支付一定醫療或者其他費用之后，需積極落實追償工作，確保工傷保險基金能夠更有序、安全的運行。

首先，人社機構有關職能部門需要加強條塊結合，部門上下需聯動，在多部門齊抓共管基礎上，促使工商、社保、仲裁以及勞動監察等部門加強協調辦公，將職工未享受工傷待遇看作是企業拖欠員工薪資一般，采取強有力的處置措施，并要注意提前介入，以盡量降低先行支付發生概率。在職工出現工傷，但相關單位未給予正確處理并未支付有關費用，同時職工向仲裁部門發出勞動關系確認申請時以及職工未參保情況下申請工傷時，需要與相關事件有關的勞動仲裁部門還有工傷保險部門等聯合工商行政管理機構共同對用人單位進行檢查和監督，以防其以惡意注銷來逃避賠償責任。同時，要和社保經辦單位以及勞動監察部門等聯合對單位未和職工依法簽訂勞動合同等，也未為其繳納社保等情況加強監察執法，要求有關單位在一定期限內為員工繳納社保，以減少出現先行支付問題。

其次，社保經辦單位在通過工傷保險基金為工傷職工先行支付有關費用之后，需要在追償中和法院、公安、工商管理部門等加強聯動配合，以防追償過程中用人單位以注銷工商登記的方式逃避賠償。如果用人單位或者是第三人在達到限定期限仍拒絕償還工傷待遇，需由公安部門作出嚴格處理，同時經辦單位還能提起法院訴訟以追償。社保、稅務、工商、金融、法院等各部門必須加強配合，嚴堵漏洞，并要共享被執行人各項基礎信息，認真執行追償職責。

最后，要積極搭建社保誠信系統，還要和公共征信系統相互對接，如果單位或者是第三人本具備支付能力但拒不支付，這種情況下要將其列入征信體系內，從而對惡意逃避賠償情況加大遏制力。而且在單位拒不支付追償費用時，要把失信信息轉入市中心辦等有關部門，啟動公共征信系統，用以督促相關單位按期償還代償金額。

結束語

國家實施工傷保險基金先行支付及追償制度，有助于保障社會公平、穩定、和諧，但制度實施中也因存在追償難度大等，影響實施效果和基金安全。對此，需要國家有關部門明確制定追償權限，并要求社保經辦單位嚴格按照法律法規做好先行支付工作，努力拓展保險覆蓋面，加強多部門聯動，通過有力追償使未履行支付義務的侵權責任人以及用人單位承擔起其法律責任，促進社會公平。

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（作者單位：揚中市社會保險管理中心）