上海市社區藥學服務開展現狀及藥師融入家庭醫生團隊情況研究

【摘要】 背景 目前，居民多重用藥現象普遍，由于缺少藥物重整和全程的用藥管理，不安全用藥風險較大。由具有區域優勢的社區衛生服務中心提供社區藥學服務，符合其功能定位，但是社區衛生服務中心藥學服務供給與民眾需求仍存在較大差距。目的 了解上海市社區藥學服務現況、藥師融入家庭醫生團隊情況，以及社區藥學服務面臨的問題，以期為推動社區藥學服務發展提供建議。方法 采用定性研究和定量研究相結合的方法。2020年12月采用分層抽樣的方法對中心城區6家、近城區8家、遠城區15家，共29家社區衛生服務中心307名具有執業藥師資格的在崗從事藥學工作的人員開展問卷調查，調查內容包括藥學人員基本情況、社區藥學服務開展情況、社區藥師參與家庭醫生團隊情況等。同期采用便利抽樣的方法，邀請了中心城區、近城區、遠城區藥劑科科長11名、家庭醫生代表6名、社區中心主任及衛生健康委員會管理人員12名，共29名關鍵知情人，圍繞藥學服務需求、藥學資源配置、藥學服務過程3方面進行半結構化焦點訪談。結果 定量研究結果顯示，社區藥師參與培訓以1～2次占比最高〔139名（45.3%）〕，培訓形式以繼續教育為主〔252名（82.1%）〕。社區藥師開展藥學服務項目最多的3項分別為處方調劑〔284名（92.5%）〕、處方審核〔253名（82.4%）〕、藥學窗口或門診咨詢指導〔196名（63.8%）〕。占據藥師服務時長最長3項分別為處方調劑〔280名（91.2%）〕、處方審核〔244名（79.5%）〕、處方點評〔145名（47.2%）〕。有78名（25.4%）藥師加入了家庭醫生團隊。定性研究結果顯示：在社區居民藥學服務需求上，社區老年居民藥學服務需求大，但老年人合理用藥意識淡薄；在社區藥學資源配置上，藥師數量短缺，專業素質有待提升，社區藥品目錄不齊，信息化作用有待加強；在社區藥學服務過程中，社區藥師認可度不高，服務內容單一，針對性的合理用藥培訓相對較少，藥師未能在家庭醫生團隊中發揮作用。結論 目前，社區藥學服務資源配置和供給能力無法滿足居民需求，藥學服務過程還需完善、優化。僅有部分藥師加入家庭醫生團隊，在團隊中發揮作用有限，還需加大激勵機制，明確服務內容，完善服務模式。

【關鍵詞】 藥學服務；社區衛生服務中心；家庭醫生團隊；定量研究；定性研究

【中圖分類號】 R 95 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0863

【引用本文】 劉銳，曹宇，褚愛群，等. 上海市社區藥學服務開展現狀及藥師融入家庭醫生團隊情況研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（31）：3922-3929. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0863. ［www.chinagp.net］

LIU R，CAO Y，CHU A Q，et al. Current situation of community pharmacy services and the integration of pharmacists into family doctor team in Shanghai［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3922-3929.

Current Situation of Community Pharmacy Services and the Integration of Pharmacists into Family Doctor Team in Shanghai LIU Rui1，CAO Yu2，CHU Aiqun1，WU Huanyun3*

1.Shanghai Bay Area High-tech Industrial Development Zone Community Health Service Center，Shanghai 201506，China

2.School of Public Health，Fudan University，Shanghai 200032，China

3.Shanghai Jinshan District Health Management Center，Shanghai 200540，China

*Corresponding author：WU Huanyun，Associate chief physician；E-mail：1105791129@qq.com

【Abstract】 Background At present，polypharmacy is common among residents with high risk of unsafe medication due to the lack of drug reorganization and whole-course drug management. Community pharmacy services provided by community health service centers（CHSC） with regional advantages is in line with its functional orientation，but there is still a large gap between the supply of pharmacy services in CHSCs and the demand of the public. Objective To understand the current situation of community pharmacy services and the integration of pharmacists into family doctor team in Shanghai，as well as the problems faced by community pharmacy services，so as to provide suggestions for promoting the development of community pharmacy services. Methods A combination of qualitative and quantitative research was adopted. In December 2020，a stratified sampling method was used to conduct a questionnaire survey on 307 pharmacy staff on duty with licensed pharmacist qualification from 29 CHSCs，including 6 in the central urban area，8 in the near urban area，and 15 in the far urban area. The questionnaire included the basic information of pharmaceutical staff，the development of community pharmacy services，and the participation of community pharmacists in the family doctor team. In the same period，a convenience sampling method was used to invite 29 key insiders，including 11 pharmacy section chiefs，6 family doctor representatives，12 community center directors and health commission managers from central urban area，near urban area and far urban area，to conduct a semi-structured focus interview on pharmacy service needs，pharmacy resource allocation and pharmacy service process. Results The quantitative research results showed that the highest proportion of community pharmacists participating in training is 1-2 times〔139（45.3%）〕，and the main form of training is continuing education，accounting for 252（82.1%）. The three most frequently conducted pharmacy service projects by community pharmacists are prescription dispensing〔284（92.5%）〕，prescription review〔253（82.4%）〕，and pharmaceutical window or outpatient consultation guidance〔196（63.8%）〕. The three longest service hours occupied by pharmacists are prescription dispensing〔280（91.2%）〕，prescription review〔244（79.5%）〕，and prescription comment〔145（47.2%）〕. A total of 78（25.4%） pharmacists joined the family doctor team. The qualitative study showed that the elderly residents in the community had a great demand for pharmacy service，but their awareness of rational drug use was weak. In the allocation of community pharmacy resources，the pharmacists are lacjing，the professional quality needs to be improved，the community pharmacy drug list remains uncompleted，and the role of informatization needs to be strengthened. In the process of community pharmacy service，the recognition degree of community pharmacists is not high，with single service content and relatively little targeted training on rational drug use，and pharmacists fail to play a role in the family doctor team. Conclusion At present，the resource allocation and supply capacity of community pharmacy service cannot meet the needs of residents，and the pharmacy service process needs to be improved and optimized. The role played by the only part of pharmacists joining the family doctor team is limited. Therefore，it is necessary to increase the incentive mechanism，clarify the service content and improve the service model.

【Key words】 Pharmaceutical services；Community health service center；Family doctor team；Quantitative research；Qualitative research

基層衛生服務是我國三級醫療服務體系和公共衛生服務網絡的根基，是我國分級診療的起點和初級衛生保健服務的核心。《“健康中國2030”規劃綱要》提出，在實現健康中國過程中要“堅持以基層為重點，以改革創新為動力”，讓“基層普遍具備居民健康守門人的能力”［1］。藥物仍然是疾病預防和治療的主要方法和手段，隨著疾病譜改變與老齡化加劇，多病共存現象普遍，用藥需求增加，用藥風險增大［2］。同時缺乏專業人員對患者不同藥物的重整和全程的用藥管理，不安全用藥現象普遍。基于社區衛生服務中心的功能定位及區域優勢，由社區衛生服務中心的醫務人員為患者提供用藥重整和持續規范的用藥隨訪更符合當前實際情況。目前，我國社區衛生服務中心的藥學服務模式處于探索性階段，藥學服務供給與民眾需求仍存在較大差距。而目前上海家庭醫生制度已取得初步成效，簽約服務認可程度較高，且已將藥學服務納入家庭醫生簽約服務，可以精準對接需求，將藥學服務高效地延伸至各個簽約對象。因此，本研究通過調查上海市社區衛生服務中心藥學服務開展現狀及融入家庭醫生工作情況，旨在了解目前社區藥學服務的供給現狀，并積極探討將社區藥學服務與日趨成熟的家庭醫生制服務相結合，以推動社區藥學服務發展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將上海市16個區按照經濟水平、距離遠近分為中心城區、近城區、遠城區3層［3］。2020年12月，采用分層抽樣的方法抽取中心城區徐匯區、靜安區、楊浦區6家社區衛生服務中心，近城區閔行區、寶山區、嘉定區、浦東區8家社區衛生服務中心，遠城區金山區、松江區、青浦區15家社區衛生服務中心，對以上29家社區衛生服務中心具有執業藥師資格的在崗從事藥學工作的人員開展全員調查（n=307）。同期在中心城區、近城區、遠城區采用便利抽樣的方法，邀請了藥劑科科長11名、家庭醫生代表6名、社區衛生服務中心主任及衛生健康委員會管理人員12名共29名關鍵知情人進行焦點小組訪談。所有對象簽署知情同意書，排除不愿意參與或無法配合調研人員。

1.2 研究方法 本研究采用定性、定量研究相結合的研究方法。定量研究主要收集藥學人員基本情況、社區藥學服務開展情況、社區藥師參與家庭醫生團隊情況，以全面了解社區藥學服務的現狀；定性研究主要從藥學服務需求、藥學資源配置、藥學服務過程三方面探討社區藥學服務面臨的問題。

1.2.1 定量研究 課題組在文獻研究和現場走訪的前提下，自主設計了“社區藥學人員調查問卷”，主要內容包括人口和社會經濟學特征、培訓情況、藥學服務開展情況、加入家庭醫生團隊情況等。問卷經研究生導師團隊論證、專家論證通過，并對藥師開展預調查，結果顯示問卷的Cronbach's α系數=0.850，可認為自制問卷具有較好信度，可以接受。在各區衛生健康委員會的協助督促、在本課題組研究生質控下，通過“問卷星”發布調查問卷，共收集中心城區藥師調查問卷64份，近城區藥師調查問卷108份，遠城區藥師調查問卷135份。

1.2.2 定性研究 研究人員根據文獻查閱、專家咨詢、問卷調查情況制定訪談提綱，包括以下內容：（1）目前社區居民合理用藥的現狀如何？（2）目前社區開展的藥學服務內容有哪些？能否滿足居民需求？（3）您所在的單位社區藥學服務有哪些制度規范或者標準？針對藥學服務有沒有建立起流程和工作規范？藥學服務有無考核機制和激勵機制？（4）藥師加入家庭醫生團隊情況如何？是否有明確的路徑、權責？（5）請您從藥學隊伍、信息化建設、服務過程、制度建設等方面談談目前社區藥學存在的問題。（6）請您談談對提升社區藥學服務能力的建議。訪談采用半結構化的焦點小組訪談形式進行，由本課題組研究生作為主持人，訪談過程中，訪談者根據訪談提綱指引和訪談的具體情況，對提問順序和方式做靈活調整，對有價值的問題進行適當追問［4］。為保證信息準確和完整，在征得訪談對象同意后全程錄音。對訪談人員進行匿名化處理，用Y1～Y11代替藥劑科科長、J1～J6代替家庭醫生代表、G1～G12代替社區衛生服務中心主任及衛生健康委員會管理人員。

1.3 統計學方法

1.3.1 定量研究 從“問卷星”后臺將數據導出，通過Excel 2016軟件進行數據的初步清洗與整理，利用統計分析軟件SPSS 22.0軟件進行統計分析，計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

1.3.2 定性研究 訪談結束后將錄音轉換為文本，由2名研究者獨立對其進行編碼，對編碼結果進行比對，對存在的分歧點進行討論以達成共識。采用質性研究分析軟件NVivo 12對訪談內容進行編碼分析，采用主題框架分析法對所歸納的內容進行匯集，經分類整理，進行歸類抽提，尋找有意義的共同概念，最終確立主題和各主題下的子主題［5-6］。部分分析的理論框架參照衛生系統宏觀模型（Macro Model of Health model）［7］。

2 結果

2.1 社區藥師基本情況 307名社區藥師中，女238名（77.5%），年齡30～39歲者156名（50.8%），學歷為本科者230名（74.9%），專業為藥學者253名（82.4%），職稱為藥師者139名（45.3%），從事藥學工作年限11～19年者121名（39.4%），培訓次數為1～2次者139名（45.3%），參加培訓形式有繼續教育課程〔252名（82.1%）〕、上級醫院結對幫扶〔160名（52.1%）〕、自行組織培訓〔120名（39.1%）〕、進修學習〔107名（34.9%）〕，取得上海市社區臨床藥師資格者86名（28.0%）。不同類型城區社區藥師年齡、從事藥學工作年限、培訓形式為“上級醫院結對幫扶”者占比比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 社區藥學服務開展情況 社區藥師開展藥學服務項目最多的前3項分別為處方調劑〔284名（92.5%）〕、處方審核〔253名（82.4%）〕、藥學窗口或門診咨詢指導〔196名（63.8%）〕。占據藥師服務時長最長前3項分別為處方調劑〔280名（91.2%）〕、處方審核〔244名（79.5%）〕、處方點評〔145名（47.2%）〕，其他項目的占比都不超過25.0%。藥學服務開展的形式，296名（96.4%）為咨詢窗口形式，其次為藥學門診形式〔155名（50.5%）〕。服務項目中“醫務人員藥物知識咨詢或培訓”、服務時長前3項目中“出院帶藥指導”在3類城區分布中比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 社區藥師參與家庭醫生團隊情況 有78名（25.4%）藥師加入了家庭醫生團隊，在家庭醫生團隊中開展的工作前3項為合理用藥宣教〔69名（88.5%）〕、患者用藥指導與咨詢〔68名（87.2%）〕、用藥隨訪〔36名（46.2%）〕，見表3。

2.4 定性訪談結果 通過定性訪談，共提煉出3個主題，包括11個子主題，歸納了社區藥學服務在居民服務需求、社區藥學資源配置、社區藥學服務過程方面面臨的11個問題。

2.4.1 主題1：社區居民藥學服務需求

2.4.1.1 老年人多病共存的比例很高，多重用藥現象普遍 在訪談中發現，社區居民多病共存的比例很高，多重用藥現象普遍。Y4：“社區醫院規定一張處方不可超過5種藥，但是老年人多患有多種慢性病，就會常出現連續3 d都來掛診，每天一張處方（5種藥），藥物品種就會累積，有些老年人在同時服用超過10種藥物。”輔助用藥、重復用藥及對保健品錯誤的認知，使得存在較高的用藥風險。J1：“很多老年人相信中醫，中成藥輔助用藥過度使用。我之前的一個患者吃了5～6種中成藥。”G4：“患者去看心內科，醫生給他開了一個活血化瘀的藥，因腦梗，神經內科又給他開了一個活血化瘀的藥，因骨頭痛之類的去看骨科，骨科醫生又給他開了一個活血化瘀的藥，這樣就造成有好多藥性差不多的藥在聯合使用，甚至有些成分都是一樣的。”G7：“很多老年人吃很多保健品，有的保健品里是含有藥用成分的，比如有的專門針對糖尿病患者的保健品含有降糖的成分不利于血糖控制。”

2.4.1.2 老年人合理用藥意識淡薄，遵醫行為不夠 患者主動獲得藥學服務的意識還不到位。G4：“老百姓的藥學服務需求意識還不到位，患者沒有主動的需求，沒有主動的意識。常常根據道聽途說獲得用藥知識，不聽從醫生建議‘點藥’‘推藥’”。G5：“在臨床上，我們很多全科門診病人，他一來就說我要開什么藥，其他什么都不說的，你問他，他說你就給我開這幾個藥吧，我大醫院看過了，專家說用這個藥。我們作為全科醫生都沒有辦法去反駁他。”G3：“經常會碰到這種情況，就是說誰吃了這個藥很好的，我也要配這個藥，就是買這個藥。”還有些患者不遵守醫囑。J2：“最近我簽約的一些病人基本上能按時、按量服藥，但是老年人自行停藥、調整用藥劑量的現象還蠻普遍的。”患者還存在藥品存放和有效期關注度不夠等問題。G7：“老年人對于藥品存放和有效期關注度不是很高，會導致一些藥物由于沒有正確的儲存，出現變質失效，而老年人下次還會拿出來服用，造成安全隱患。”

2.4.2 主題2：社區藥學資源配置

2.4.2.1 藥師編制不合理，人員數量短缺 多家社區衛生服務中心主任、藥劑科科長反映存在人員編制不足、人員數量短缺等問題。G7：“社區人員招聘都是以家庭醫生團隊為基數的，其他輔助人員的數量是不超過這個家庭醫生團隊組合的30%，所以說限制了藥師的一個招募。”G2：“社區編制不夠，我們這邊藥師有的還招的非編的。”Y1：“我們社區只有三四個藥師，三四個藥師不可能加入家庭醫生團隊的，像我們社區我覺得10個人都不夠用。”Y2：“我們一共有10個藥師，在社區中人員算是多的，但是人員是剛剛夠門診發藥，沒有多余的人專門做臨床藥學這一塊工作，要做的話都是兼職去做。一些郊區村衛生室門診量大，卻沒有配備專業的藥師。”G3：“村衛生室缺少藥學專業人員現象更加明顯，我們很多村衛生室實際上就只有鄉村醫生。”

2.4.2.2 藥師服務能力不足，專業素質有待提升 社區藥學服務供給能力和開展水平較低，不能很好地滿足需求。Y3：“臨床藥師沒有經過系統化的訓練，業務能力還是欠缺的，沒辦法判斷醫生的診斷正確不正確，也很難對醫生的診斷和用藥方案提出指導意見。”Y4：“藥學查房記錄都是有的，主要是記錄不良反應什么的，我們也提供不了其他的用藥指導意見，就算我們提了，臨床醫生和病人也不一定會接受，我們只是輔助性的。”Y7：“藥師長期在基層工作，日常接觸到的藥物種類有限，在臨床碰到的疾病種類也很有限，直接導致了各方面的經驗積累不足，肯定比不上大醫院。”G8：“目前按照我們中心的藥學隊伍人員專業能力，我個人覺得還是蠻難滿足居民需求。”G9：“最根本的是藥師提供的用藥指導和醫生需要的用藥指導是不匹配的。藥師提供的僅代表他對藥品的一些建議，而不是對疾病診療方案的建議，無法滿足全科醫生和患者的需求。全科醫生他需要的是在整體把握患者病情的基礎上給出用藥方案，而不是單一的藥效。”

2.4.2.3 藥師缺乏激勵機制，地位和待遇有待提升 合理的藥事服務醫療補償機制，能夠極大地提高醫藥人員的工作熱情。目前，藥劑科沒有統一的標化工作量，雖然各社區自行制定了藥劑人員薪酬分配制度，但很難體現多勞多得，無法激發藥劑科工作人員的積極性。G12：“在社區衛生服務中心，藥師的地位和待遇也較低。藥劑科沒有標化工作量，因此藥劑科的工作不納入績效工資，無法激發藥劑科工作人員的積極性。原來從藥品加成中給藥師補償，現在藥品零加成，也沒有設立藥事服務費。”Y9：“社區衛生服務中心內部從總的績效盤子里挖一塊來給藥師，藥師工作量和收入是沒關系的，就看每家社區怎么樣來給他定。”

2.4.2.4 藥品目錄不齊，無法保證持續供給 社區藥學藥品目錄數量有限，僅局限在基本用藥上。G12：“目前由于各類政策原因，如醫保帶量采購，社區的很多藥只能局限在帶量采購的藥品目錄里面，導致有些疾病或者在合理用藥的原則上無藥可用。”G7：“因為考核時我們社區基本藥物的使用金額占比要達到90%，那么可能一些非基本藥物的數量就比較少。雖然社區衛生服務中心有增補部分藥物的權限，還可通過家庭醫生開具延伸處方，但仍可能滿足不了社區居民的需求。”G9：“我們中心在原來的二百五十多個延伸藥品的基礎上，又申請了120個延伸藥品，還是無法滿足居民的需求。同時受市場經濟及醫保政策的影響，藥物在基層斷供或缺貨的現象時常發生。”G11：“客觀上現行的藥品采購配置體制也影響了一些藥品的可及性和可選擇性，藥品目錄中的藥有時候還經常采購不到，斷貨。你選擇都沒得選擇。” G6：“需要保證藥品的正常供給，保護老年人用藥的持續性，因為老年人他認準了一個藥，如果再換的話，意見還蠻大的。”

2.4.2.5 信息化應用不斷完善，作用有待加強 前置處方審核、處方點評、合理用藥監測等信息化手段應用不斷加強，對于醫生合理用藥起到輔助作用。G3：“我們今年開始使用前置審方系統對中西醫處方進行全面前置審核，運行下來，我們也是覺得及時發現不合理的處方，進行第一時間的干預，有效提高了處方的合格率。我們利用處方點評平臺進行每個月一次的處方點評工作，這項工作大大地提升了處方的評價質量，對中心一些臨床的合理用藥實際上也是提供了很好的依據。但是由于信息化手段監管缺乏強制攔截和智能化程度不高，作用有待加強。”G10：“前置處方審核系統有的，但是沒有真正起到作用。前置處方審核它是設定了一些內容，但是如果審出處方有問題，它也沒有強制攔截，只是提醒醫生這個可能是不合理的，醫生完全可以忽略它繼續做下去，所以就比較‘雞肋’。”

2.4.3 主題3：社區藥學服務過程

2.4.3.1 醫師代行藥學服務職責，藥師認可度不高 在社區衛生服務中心，由于居民的就診習慣及藥師對自身職責定位的偏差，患者用藥指導一般由醫師承擔，即使有用藥咨詢也會聯系家庭醫生，藥師的作用被弱化。G6：“患者認為藥師就是在藥房發藥的，根本不會去想會有專門的藥師做用藥重整或者指導他們用藥，他們向藥師咨詢最多的是用法、用量方面的問題，其他的問題不會問。”Y11：“病人重復用藥的情況很多，但是我們對病人提供用藥指導意見的話，病人不太信任，病人還是只聽醫生的話。”患者對醫生的依從性可能更高。J5：“家庭醫生現在還沒有向藥師咨詢的意識，認為社區的藥師，基本上只是負責發藥和審方這些常規工作。”G4：“我們現在流程上沒有這樣一道關一定要藥師審定。醫生開過了藥，你還要到藥師這里去問一下，去看一看，審一下，病人不接受，醫生也不接受。所以最關鍵的是（藥師）沒有權威性，臨床藥師說，這個用藥不合理，應該怎么調？醫生也不買賬，病人也不接受，對吧？這種情況很普遍的。”G11：“藥師的審核也是最常規的審核，藥師對于處方不規范的審核比較嚴，但是對合理用藥的審核沒辦法做到那么嚴格。”

2.4.3.2 藥劑人員服務內容單一，合理用藥工作參與不足 基層藥劑科人員主要在藥房從事藥品調劑工作，雖然開展了一些合理用藥宣傳，參與一些藥學查房和用藥指導，但是仍不足。G7：“也積極開拓服務方式的變化，推進‘藥患零距離’的理念，一是藥師走出窗口，走進社區開展一些藥物知識的宣講，二是深入到家庭醫生診室的旁邊，開設了藥學門診。”G5：“藥學服務、處方點評、藥學門診等，基本上衛健委要求的我們都在做，但效果不是很好。合理用藥這一塊，我們面上的工作跟實際不太相符，主要是應付考核要求。”G9：“大醫院他們的臨床醫師是專職的，社區臨床藥師都是兼職，既要在藥房做調劑工作，又要滿足上面對藥學查房等這些臨床藥學服務的考核要求，所以你不能付出很大的精力去做臨床藥師這一塊，只能滿足最基本的考核要求，但是這樣做也達不到藥學服務的效果。我們社區基本上主要工作就是在窗口發藥，還有做處方點評，基本上別的很少。”Y10：“我們也配了臨床藥師，但是實際的工作我們做不到。我們都是兼職臨床藥師，主要工作還是在藥房做藥品調劑工作。”

2.4.3.3 合理用藥培訓較少，培訓缺乏針對性 社區藥物種類不斷增加，新藥也不斷上市，而社區衛生服務中心醫務人員受自身學歷水平所限，對藥學知識，尤其是臨床藥學知識的掌握不足，藥學服務開展需要科學的培訓作為鋪墊與引導。Y11：“知識面不夠，也只能將很多工作停留在表面，也希望可以提升自己的專業能力，多一些專業性指導，以前學的專業知識都是書本學的，到現在已經不適用了。”Y10：“針對藥師的專業培訓較少。很多慢性病延伸用藥（新藥）見都沒見過，更無法談及相關的用藥指導。”G12：“醫聯體內部的藥學幫扶，二、三級醫院的藥劑科人員定期下社區提供合理用藥培訓、處方點評、醫藥從事人員培訓等。”

2.4.3.4 加入家庭醫生團隊的藥師比例較小，發揮作用有限 較多社區衛生服務中心藥師并未加入家庭醫生團隊，同時由于藥師人手不足，從事家庭醫生團隊工作的時間有限，沒有深入開展藥學服務。J1：“家庭醫生希望藥師加入團隊，實際上藥師應該來給我們家庭醫生提供用藥指導。”J3：“希望是希望，但是人不夠，工作量太大，我們一共三四個藥師，8個家庭醫生團隊，這個工作量肯定不行。”G3：“每位藥師參與家庭醫生團隊，我們機構有17個家庭醫生團隊，藥師只有7名，所以1名藥師是參與2～3個家庭醫生團隊，在家庭醫生團隊網絡架構上作為成員參與服務。”G5：“目前我們中心的藥師全都參加了家庭醫生團隊，但是在實際開展工作當中，他們發揮的作用怎么樣，還是一個值得探索的問題。病人有用藥方面的問題肯定也是咨詢家庭醫生，而不是咨詢藥師。”

3 討論

目前，部分發達國家實行醫藥分開政策，社區藥學服務主要由社會藥房提供。2012年，國際藥學聯合會全球藥學工作者報告顯示，全球平均55%的藥師在社會藥房工作［8］。而我國醫藥分業率還比較低，于翠婷［9］研究發現，我國的藥學服務提供主體還是以公立醫療機構為主，社會藥房很難成為社區藥學服務的主體。因此，需要大力提升社區藥師的服務能力，并積極促進藥師融入家庭醫生團隊，以滿足居民日趨增長的藥學服務需求。

3.1 增加社區藥師編制，建立社區藥師激勵機制 定性訪談結果顯示，上海市藥師人員緊張，增加社區藥師編制有助于將藥師從單純的藥品調劑中解脫出來，從而有時間開展藥學服務。上海市目前尚未出臺關于開展藥學服務項目收費的具體標準，而合理的藥事服務醫療補償機制能夠極大地提高醫藥人員的工作熱情［10］。借鑒歐美、日本等的發展經驗，主管部門可在明確藥學服務內容的基礎上制訂藥學服務項目的收費標準，將基層醫務人員獎勵性績效工資的考核指標與服務數量、質量和滿意度等掛鉤，提高藥師主動服務的積極性［11-13］。

3.2 推行藥學服務常態化教育，加強崗位的培訓和繼續教育 問卷調查結果顯示，45.3%的藥師每年的培訓次數為1～2次，24.4%的藥師沒有接受過藥學培訓。訪談中社區藥劑科主任普遍反映沒有經過系統化的訓練，業務能力欠缺。因此，應增加針對社區藥師的培訓項目、頻次，并細分類型開展針對性強的培訓。針對繼續教育規劃培訓存在諸多隨意性和盲目性等問題，未來進行相關培訓前應該制定明確的計劃，可以分為短期、中期、長期3個階段，對培訓的目的、內容、方向等做出嚴格規定，確保培訓工作能夠科學進行［14］。還可借助醫聯體平臺優勢，發揮藥學幫扶作用，成立區域“藥學服務聯合體”和總藥師制度，實現藥事管理制度一體化［15-17］。

3.3 轉變藥學服務理念，強化主動服務意識 訪談結果顯示，社區藥師對自身角色認可度不高，被動地提供處方調劑等工作，主動服務的意識和積極性不高。2009年，世界衛生組織和國際藥學聯合會共同申明，藥師的角色應該是健康服務的提供者、決策者、溝通者、管理者、終身學習者、教育者、領導者和研究者［18-19］。藥學服務模式應轉變為“以患者為中心，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為主體”，藥師不再只是藥物調配人員，而應是藥物使用專家［20］。未來，藥師應積極轉變服務理念和服務模式，并努力提升自身服務能力，利用自身的專業知識給患者和醫護人員提供專業的用藥指導，樹立自身在藥物使用方面的權威。

3.4 建立社區藥學服務標準，完善藥學服務內容 目前，社區藥學服務內容單一，處方調劑是社區藥師開展最多的項目，也是服務時長最長的項目。訪談中也了解到社區藥學的工作重心為藥品供應，大多數藥師僅從事發藥、配藥等簡單的事務性工作［21］。對基層藥學服務項目進行規范化管理已成為世界各國衛生服務供給的通行舉措之一，無論是實行全民醫保的英國，還是醫療服務高度市場化的美國，均在基層提供了統一的、具有一定標準的藥學服務項目［22-23］。雖然有專家已經制定了《醫療機構藥學服務規范》［24］和《家庭藥師服務標準與路徑專家共識》［25］，但是其對社區衛生服務中心藥學服務缺乏針對性和約束性，因此行政部門需根據實際情況制定統一的上海市藥學服務項目和內容。

3.5 加大信息化的投入和應用，發揮信息化、智能化優勢 以藥學服務聯合體為依托，建立區域藥學信息平臺和藥歷APP系統，提供遠程會診、在線講座、患者用藥宣教、藥學知識庫、慢性病電子藥歷、信息共享等服務［26］。通過建立社區智慧藥房、配置發藥機等舉措將藥師從機械的藥品調配工作中解放出來，使藥師將工作重點真正轉移到患者用藥指導，同時，這一方式可有效縮短患者取藥等候時間，切實提升患者的就醫感受［27］。

3.6 推進社區藥師加入家庭醫生團隊，實現藥學服務轉型 藥師納入家庭醫生簽約服務團隊，可以將社區藥學服務延伸至各個簽約居民，為簽約患者提供直接面向本人、貫穿全過程的、專業特色化的藥學服務，有利于改善基層不合理用藥現狀，也有助于推動家庭醫生簽約制度的實施。目前僅有25.4%的藥師加入家庭醫生團隊，加入的藥師發揮的作用也有限。未來可積極探索藥師加入家庭醫生團隊服務的模式，采用分級、分類管理，將居民分為一般人群、高危患者、慢性病患者3類，分類針對性地提供包括用藥管理、用藥監測、用藥咨詢、用藥教育等在內的藥學服務［13］。

本研究的局限性：本研究雖然采用了定量研究加定性研究的方法，但是受制于樣本量和受訪者的認知水平，可能會影響到研究結論的外推性。同時問卷針對藥師加入家庭醫生團隊部分調查不夠深入，希望以后能夠加強藥師融于家庭醫生團隊的服務模式和服務路徑的研究。

作者貢獻：劉銳、褚愛群負責文章撰寫；劉銳、曹宇、褚愛群負責訪談實施及數據整理；曹宇、吳歡云負責研究構思與設計；吳歡云負責文章修訂、質量控制及審校，并對全文負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-10；修回日期：2023-06-02）

（本文編輯：張亞麗）