縣級綜合醫院普通內科門診未分化疾病就診情況分析

【摘要】 背景 未分化疾病（MUD）以癥狀復雜、多樣，無法得到明確診斷或合理解釋，且患者頻繁就診為特點，給個人、家庭、醫療系統帶來沉重的經濟負擔。目的 通過了解縣級綜合醫院普通內科門診MUD就診情況，進行就診現狀調查，提供流行病學數據，并提出縣級綜合醫院MUD全科診治思路，為MUD規范診療提供理論依據。方法 于2021年1—3月，采用條件抽樣法在醫院管理信息系統（HIS）中抽取2020-01-01—2020-12-31于浙江省臺州市某縣三級乙等綜合醫院普通內科就診的所有患者45 439例，合計就診人次85 881次。采用PRESUME篩查方法篩選MUD成年患者，收集患者資料，進行人群特征、就診時間分布、就診原因特征分析。結果 縣級綜合醫院普通內科因MUD就診的成年患者共497例，因MUD就診的平均次數為2.23次/人，平均就診年齡為（51.6±15.9）歲。不同性別普通內科門診MUD患者就診例數及就診人次的年齡構成存在差異（Plt;0.01）；不同性別MUD患者的就診原因比較，男性因焦慮狀態就診的次數占比高于女性（Plt;0.05）；不同年齡MUD患者的就診原因比較，腹痛、焦慮狀態、咳嗽就診人次存在年齡分布差異（Plt;0.05）。不同季度的MUD就診人次的性別、年齡比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；不同季度就診原因比較，咳嗽的就診人次存在季度分布差異（Plt;0.05）。結論 根據縣級綜合性醫院普通內科門診MUD就診情況調查顯示，MUD患者就診情況受性別、年齡及季節等多種因素影響，患者就診頻繁、原因多樣，普通內科門診無法首診識別MUD患者并給予合理的治療，故而需要進一步發展全科醫學科為MUD患者提供更準確的診斷和治療，縣級醫院全科應成為MUD的基層診療中心，全面提升縣級醫院服務社會效能。

【關鍵詞】 未分化疾病；就診情況；縣級醫院；內科門診；全科醫學

【中圖分類號】 R 597 R-05 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0059

【引用本文】 婁錚，劉穎，任菁菁. 縣級綜合醫院普通內科門診未分化疾病就診情況分析［J］. 中國全科醫學，2023，26（31）：3945-3950. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0059. ［www.chinagp.net］

LOU Z，LIU Y，REN J J. Visits for medically unspecified disease in general internal medicine clinics of county general hospitals［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3945-3950.

Visits for Medically Unspecified Disease in General Internal Medicine Clinics of County General Hospitals LOU Zheng1，LIU Ying2，REN Jingjing2*

1.Department of General Practice，Affiliated Tiantai Hospital，Hangzhou Medical College，Taizhou 317200，China

2.Department of General Practice，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310003，China

*Corresponding author：REN Jingjing，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：3204092@zju.edu.cn

【Abstract】 Background Medically unspecified disease（MUD）is characterized by complex and diverse symptoms that cannot be clearly diagnosed or rationally explained，which often leads to frequent hospital attendance，imposing a heavy economic burden on individuals，families and the healthcare system. Objective To understand the visits for MUD in general internal medicine clinics in county general hospitals by analyzing the results of a survey，providing a theoretical basis for standardized treatment of MUD by integrating evidence from this epidemiological survey and our ideas for general diagnosis and treatment of MUD in county general hospitals. Methods From January to March 2021，conditional sampling was used to select all patients（n=45 439）who attended the general internal medicine clinic（85 881 visits in total）in a grade B tertiary county general hospital in Taizhou，Zhejiang Province from January 1 to December 31，2020 through the hospital information system. Among whom，adult patients with MUD were screened using the PRESUME screening method，and information involving the demographics，time of consultation and reasons for consultation was collected for analysis. Results A total of 497 adult patients were identified with visits due to MUD，with a mean number of visits of 2.23 visits/person，and a mean age at visit of（51.6±15.9）years. There were sex-specific differences in age composition and attendances of MUD patients（Plt;0.01）. As for the reasons for visits，men had more visits due to anxiety than women（Plt;0.05）. The visits due to abdominal pain，anxiety and cough differed significantly by age（Plt;0.05）. The visits in different seasons showed no significant differences by sex and age（Pgt;0.05）. The visits for cough differed significantly across the seasons（Plt;0.05）. Conclusion According to this survey，the visits due to MUD are influenced by various factors such as gender，age and season. Frequent visits for MUD due to various reasons cause difficulties in identifying and rationally treating the disease in the general internal medicine clinic as the first contact setting. To provide more accurate diagnosis and treatment for MUD patients，it is necessary to further develop the general medicine department，and make the general medicine department in county hospitals become the primary care center for MUD，and comprehensively enhance the effectiveness of county hospitals in serving the society.

【Key words】 Medically unspecified disease；Medical treatment；County hospitals；Internal medicine clinic；General practice

未分化疾病（medically unspecified disease，MUD）即醫學上無法解釋的疾患，處于疾病的超早期或早期階段，醫生無法對其做出明確診斷或合理解釋的一類疾病。患者常因某個或多個癥狀、體征或實驗室檢查結果異常而反復就診，但查體與實驗室檢查結果常正常或輕度異常，故而無法歸因于明確的器質性疾病，其與個體長期共存，也常與心理問題同時出現［1］。MUD在臨床實踐中極為常見，其根據癥狀嚴重程度及持續時間等因素可被分為低風險、中等風險、高風險三類［2］。低風險患者通常能在2周內自行緩解，而中等風險以上患者，其癥狀難以自行緩解，且由于未能得到明確診斷，其直接及間接醫療成本在反復檢查中升高。1995年世界衛生組織（WHO）的一項研究顯示，MUD在不同國家和文化中均普遍存在，并強調了其給患者個人、家庭、醫療系統甚至社會均帶來沉重的經濟負擔［3］。印度一項調查研究表明，MUD多見于初級保健機構，該病患病率為24.6%［4］。挪威的一項研究數據提示，3%的MUD患者為中等風險以上患者，就診頻率高，給醫生接診帶來極大壓力［5］。浙江大學醫學院附屬第一醫院全科醫學科在2018年的一項線上-線下門診就診情況分析中發現，全科醫生臨床工作中有18.6%～21.3%的患者因MUD就診［6］。由于目前MUD缺乏統一的診斷標準，各研究數據統計方式均以自行統計為主，尚未開發出被廣泛認同的篩查工具，故而針對該病的流行病學研究數據較少，且差異較大［1］。近年國外針對MUD患者頻繁就診的特點，提出一種MUD風險篩查的方法——PRESUME（preventive screening of medically unexplained physical symptoms）篩查法，其通過5年隨訪驗證該篩選方法能夠有效識別MUD患者，尤其是中等風險以上患者［7］。

在過去的一項針對綜合醫院門診就診患者展開的橫斷面問卷調查中，錢潔等［8］發現，軀體癥狀患者多于內科系統就診，雖然其常合并心理問題，但由于普遍缺乏心理衛生知識，多數患者首選普通內科等科室就診。因此，本研究選擇2020年浙江省臺州市一家三級乙等綜合醫院普通內科門診就診的患者為研究對象，采用PRESUME篩查法進行橫斷面研究，調查MUD患者就診情況，為MUD的后續研究提供流行病學數據，并提出縣級綜合醫院MUD診治思路及建議，為MUD規范診療提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年1—3月，采用條件抽樣法，通過醫院管理信息系統（hospital information system，HIS）納入2020-01-01—2020-12-31浙江省臺州市某縣三級乙等綜合醫院普通內科就診的患者，總就診人數45 439例，合計就診人次為85 881次。納入標準：

（1）2020年在普通內科就診次數≥5次者；（2）≥18周歲者；（3）無確切疾病診斷者；（4）存在MUD癥狀（包括乏力、水腫、消瘦等）且因此癥狀就診者。排除存在抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病須至專科就診者。本研究獲得本院倫理委員會批準〔審批號：2021倫審研第（17）號〕。

1.2 研究方法 在HIS中通過PRESUME篩查法篩查MUD患者，該篩查方法對中等風險以上MUD患者具有高特異性，對低風險MUD患者缺乏敏感性［7］。所抽取的研究對象由2名全科醫生根據就診病歷中的主訴、現病史及實驗室檢查結果等資料（部分患者可采取電話回訪等方式）對存在MUD癥狀的患者進行再次評估，如依舊無法根據患者現有資料做出明確診斷，則可確定為本研究的MUD患者。隨后，收集患者資料，對其進行患者特征、就診時間分布、就診原因特征分析。

1.3 資料收集 采用雙人雙錄入法，由2名研究人員通過Excel軟件進行資料收集并校對，將MUD患者性別、年齡、就診次數、就診時間、MUD癥狀（如存在多種MUD癥狀，取正序第一位的癥狀）等數據導出HIS系統。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0軟件對數據進行分析，計量資料以（x-±s）表示；計數資料采用頻數、構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，等級資料多組間比較采用Kruskal Wallis H檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義，四組間比較調整檢驗水準α為0.008 3。

2 結果

2.1 不同性別普通內科門診MUD患者就診例數及人次的年齡構成比較 因MUD就診的成年患者共497例，占普通內科門診總就診人數的1.09%；因MUD就診的成年患者就診次數為1 106次，占普通內科門診總就診人次的1.29%；MUD患者因MUD癥狀就診的平均次數為2.23次/人。MUD患者平均就診年齡為（51.6±15.9）歲，男性MUD患者平均年齡為（55.2±17.3）歲，女性MUD患者平均年齡為（58.5±17.8）歲，在所有年齡段中，lt;36歲者57例（11.47%），36～55歲者205例（41.25%），56～70歲者137例（27.56%），gt;70歲者98例（19.72%）。本次調查中，不同性別普通內科門診MUD患者就診例數的年齡構成存在差異（Plt;0.01），其中，gt;70歲年齡段的男性例數明顯多于女性（χ2=16.021，Plt;0.000 1）；不同性別普通內科門診MUD患者就診人次的年齡構成存在差異（Plt;0.01），36～55歲年齡段的女性就診人次多于男性（χ2=24.588，Plt;0.000 1），gt;70歲年齡段的男性就診人次明顯多于女性（χ2=21.769，Plt;0.000 1），見表1。

2.2 不同性別及年齡MUD患者的就診原因比較 普通內科門診中，MUD患者就診原因共83種，其中就診次數最多的前5位就診原因為：腹痛126次（11.39%）、焦慮狀態93次（8.41%）、咳嗽69次（6.24%）、關節痛64次（5.79%）、便秘61次（5.52%）。不同性別MUD患者的就診原因比較中，男性因焦慮狀態就診的次數占比高于女性（Plt;0.05）。不同年齡MUD患者的就診原因比較中，腹痛、焦慮狀態、咳嗽的就診人次存在年齡分布差異（Plt;0.05），其中腹痛就診人次中，lt;36歲者高于56～70歲者（χ2=9.030，P=0.002 7）及gt;70歲者（χ2=13.004，P=0.000 3）；36～55歲者高于56～70歲者（χ2=13.535，P=0.000 2）及gt;70歲者（χ2=18.161，Plt;0.000 1）；焦慮狀態就診人次中，56～70歲者高于lt;36歲者（χ2=9.819，P=0.001 7）和35～55歲者（χ2=15.7561，P=0.000 1）；咳嗽就診人次中，gt;70歲者高于lt;36歲者（χ2=15.250，P=0.000 1）、36～55歲者（χ2=14.805，P=0.000 1）及56～70歲者（χ2=7.260，P=0.007 1），見表2。

2.3 不同季度的MUD就診人次的性別、年齡及就診原因分布比較 不同季度的MUD就診人次的性別、年齡比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；就診原因的比較中，不同季度咳嗽就診人次比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），經組間兩兩比較，第四季度就診人次明顯多于第二季度（χ2=7.565，P=0.006 0）及第三季度（χ2=8.052，P=0.004 5），見表3。

3 討論

MUD是臨床中常見的就診原因之一，GRABE等［9］發現約20%的社區患者患有未分化的軀體形式障礙，且MUD患者以就診頻繁為特點，目前縣級綜合醫院的普通內科門診是MUD患者就診的主要門診之一，本研究所調查的MUD患者，人均因MUD就診的次數為2.23次。本次調查，普通內科門診MUD患者的就診次數占普通內科門診總就診人次的1.3%，較既往相關流行病學數據低，究其原因，可能跟PRESUME篩查法對中等風險以上MUD患者特異度較高，而對癥狀輕微、短時間能緩解的低風險MUD患者靈敏度不夠，造成部分低風險MUD患者被篩除有關；其次，MUD涉及臨床各個系統，患者可能于各個專科就診，本研究僅針對普通內科，可能存在一定程度的選擇偏倚。由于MUD表現多樣化，可涉及全身各個系統，對醫生的臨床處置水平及診療思維都具有高挑戰性，當前普通內科門診坐診醫生多來自各個專科甚至亞專科，接受的培訓學習多針對專科疾病，對于癥狀復雜的MUD缺乏相應的臨床經驗，無法早期識別MUD，對病情的觀察判斷及綜合分析能力存在欠缺，可能造成漏診、誤診或不必要的轉診，致使患者流失。

3.1 MUD患者的一般情況分析 本次調查發現，在年齡分布上，36～55歲年齡段的MUD患者例數最多，男/

女例數皆高于其他年齡段，國外研究也顯示中青年MUD患者患病率普遍高于其他年齡段患者［10］。其原因可能與患者的社會家庭屬性相關，該年齡段患者是社會與家庭的勞動主力，生活節奏較快、競爭強度大，容易出現中樞神經過度敏感化，并以軀體不適癥狀表現出來。此外，當前社會人口老齡化問題日益突出，國外有針對MUD患病率研究顯示在老年人中的患病率為1.5%～13.0%（中位數為5.4%）［11］。蒲嘉欣等［12］的研究顯示，老年慢性疾病患者更易產生心理焦慮和抑郁情況。國外一項研究表明MUD患者生活質量明顯下降、日常功能受損、醫療服務利用率提高，并且經常接受不必要的醫學檢查和治療，而這些風險會隨年齡增高而增高，因為老年人更虛弱，患潛在MUD概率更高，更為需要他人照顧，但實際上其得到的關注較少［10］。對于老年MUD患者而言，由于病情反復、部分病程較長、診斷不明確，患者易產生焦慮情緒，且因本地區老人留守居多，缺乏家人陪護，患者自身情緒管理易被忽視，從而使MUD疾病管理效果無法得到積極響應。因此，應加強醫護人員對該類患者MUD管理能力，給予其情感支持的同時，對患者及家屬進行進一步心理健康宣教及干預指導。

在性別比例上，超半數的MUD患者為男性，這與既往MUD流行病學調查不符，可能與近年縣域勞動力持續流出，男性老年留守人群在總人群中占比逐年升高有關［13］。性別分布在各個年齡段中也存在差異，本次調查發現36～55歲年齡段女性MUD患者占女性MUD患者的比例較高，既往國內外針對該病的流行病學調查顯示36～55歲年齡段女性MUD患病率明顯較男性高，女性患者主訴癥狀更多，且就醫更為頻繁，其中非特異性、一般癥狀（94.6%）和各種類型的疼痛（93.7%）是較為常見的主訴，且與男性相比，女性的疼痛癥狀、泌尿生殖系統癥狀、心悸和惡心更為常見［4，10］。該年齡段女性多為社會中堅力量，肩負較重社會心理負擔，情緒壓力普遍較大。國內研究發現女性較男性具有更多的軀體癥狀，多表現為疲乏、睡眠障礙、眩暈等非特異性癥狀，這可能與男性和女性具有不同的精神生物學過程，女性更容易以軀體不適來表達負性情緒相關［14］。本次調查發現gt;70歲的男性患者人數明顯多于女性，這可能與老年男性的生理和心理，包括外表體型、體力、器官功能、認知能力、生活質量等方面，隨著年齡的增加不斷產生變化有關。MATZKIN等［15］研究發現，隨著年齡的增大，男性的下丘腦-垂體-睪丸軸反應逐漸發生變化，與年齡相關的睪酮下降可能導致性功能障礙、身體功能減退、糖尿病、晚年持續性抑郁癥、認知障礙、睡眠障礙、不明原因的衰老貧血、骨質疏松癥、肌肉減少、體質指數增加等，并促進基礎慢性病或合并癥的發展，最終降低老年男性的整體健康和生活質量。

3.2 性別及年齡對MUD就診原因的影響 MUD可涉及身體的各個系統，包括消化、心理、呼吸、骨骼等不同系統疾病，疾病表現多樣且寬泛是MUD特點之一，在本次針對普通內科門診的調查中，MUD患者就診原因多為腹痛、焦慮狀態、咳嗽、關節痛、便秘等。2019年印度一項針對內科門診MUD患病率的研究發現，MUD患者平均主訴癥狀數為（13±5）種，并反復就診，以非特異性、一般癥狀和各種類型的疼痛為主要就診原因［13］。楊祥云等［14］研究發現在綜合醫院就診的MUD患者中前5位癥狀依次為：疲勞，睡眠煩惱，虛弱，消化不良，眩暈。因MUD癥狀多樣且原因不明，要求接診醫生不僅要掌握豐富的專業知識及技能，還要學會運用全局性的診療思維模式對患者進行診治及管理。

本次調查對不同性別MUD患者的就診原因進行比較發現，男性因焦慮狀態就診的次數高于女性，這可能與當前新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情防控階段，對社會經濟的不利影響較大，人們生活受到極大干擾，作為家庭重要的經濟來源和“頂梁柱”，男性所感受到的壓力更大，且焦慮情緒可能更為嚴重。尼日利亞一項調查發現，在COVID-19大流行背景下，焦慮對男性造成的影響較女性更大，且相較于高學歷、工作穩定、高收入、年輕的男性，低學歷、失業、無穩定收入、高齡的男性焦慮癥狀更為明顯［16］。

不同年齡MUD患者的就診原因比較中，腹痛、焦慮狀態、咳嗽的就診人次存在年齡分布差異，其中36～55歲人群出現腹痛的情況多于56～70、gt;70歲人群。可能原因為進入這一年齡段，各種激素水平逐漸發生改變，內臟疼痛是MUD的重要機制，腹痛在大腦中存在激活位點，引起腸道超敏反應，有研究表明這可能與內臟感覺腦干和丘腦核的持續過度興奮及下丘腦、杏仁核、海馬、前島和前扣帶皮質區域的致敏有關，這些區域受神經內分泌、內臟感覺和疼痛情緒、認知的影響［17-18］。56～70歲人群因焦慮狀態就診次數最多，其可能與患者步入中老年，身體功能減退、對健康顧慮加重、生活質量下降等因素有關，一項橫斷面多中心研究發現，65～75歲成年人焦慮狀態患病率達17.2%［19］。本調查也顯示，相較于gt;70歲老年人，lt;36歲和36～55歲人群咳嗽癥狀較為高發，這可能與該年齡段人群的軀體感覺皮層易被激活，導致軀體感覺反應增強相關［20］。一項國內研究發現，慢性咳嗽患者的年齡大多數在30至40歲之間，環境和職業暴露、吸煙、不健康的生活方式可能在其中發揮作用［21］。

3.3 季節對MUD發病的影響 在不同季度MUD患者的就診次數統計中，患病人群的性別、年齡分布均無明顯差異，這可能與MUD病因相關，一般認為MUD受多因素影響，主要以生理學、社會心理、遺傳等因素為主［1］。但是國外也有研究發現，當MUD合并焦慮、情緒低落等心理問題，則發病存在明顯的季節性差異，常伴有冬季加重現象［22］。本研究中咳嗽癥狀的發生在不同季度存在差異，進一步比較發現冬季的就診人次明顯多于秋季，這可能與冬季呼吸道干燥、寒冷空氣刺激有關。既往相關流行病學調查顯示咳嗽癥狀在冬季、春季高發，春季氣溫變化大、過敏原增多、氣道敏感性增加，這些均為誘發氣道反應性引起咳嗽的因素［23］。在接診過程中應關注MUD季節性特征，及時排查危急重癥患者，并針對不同特征MUD做好早期評估、識別，加強與患者的溝通、解釋，給予持續性觀察處置等管理措施。

意大利一項針對MUD的9年觀察性和回顧性研究提到，大多數MUD并非表現為單一軀體化癥狀，生理學、人格特質、生活經歷、健康認知及與醫護人員的互動在MUD的發展中都占據重要地位，而這類患者在全科醫學科就診比例較高，占25%～50%［24］。黃靈娟等［25］的一項針對綜合醫院全科醫學科診療優勢的研究發現，MUD患者在全科醫學科就診能夠得到更優化的解決方案，并獲得更高的就診滿意度。全科醫學科與多學科間聯系密切，可以將醫院的醫療資源進行合理整合，并充分利用，給患者提供多學科、綜合性的診療服務保障。國外一項關于MUD管理策略的研究提出，全科醫生在MUD診療中處于中心地位，然而全科醫生在日常實踐中使用的處置策略尚未形成系統、規范性的流程［26］。如何規范管理這類患者，提供持續性、全程性照顧，是全科醫生面臨的挑戰，積極制定管理處置流程和培訓方案至關重要，對全科醫生進行MUD相關知識培訓，使醫生了解疾病特點，盡快掌握該病規律，并積極開設全科MUD門診，不僅可以提高患者歸屬感及就診依從性，減輕普通門診醫生接診壓力，也能進一步探索適用縣級綜合醫院的全科MUD診治發展方向。可借助社會和媒體的力量加大對全科及MUD宣傳力度，提高居民對MUD的認識，并了解全科醫生在MUD診治方面的價值和優勢，引導其合理選擇就醫科室，簡化就診流程，節約醫療資源，使患者利益最大化。

綜上所述，當前MUD患者在縣級醫院反復就診，給醫療系統帶來極大壓力，普通內科門診已無法滿足MUD患者就醫需求。MUD患者就診頻繁、原因多樣，受性別、年齡、季節等多因素影響，尚未形成規范處置流程。未來縣級醫院全科醫學科需要發展，建立縣級綜合醫院的全科MUD診治思路，為MUD患者提供多方位、綜合性、高效的醫療服務。因為MUD癥狀復雜，MUD患者可能流入其他專科，故而僅篩選普內科患者存在樣本抽樣的不嚴謹及不完善性，無法從普內科的MUD患者現狀窺探到全院乃至全縣MUD患者狀況，其代表性有所欠缺，下一步可在全縣域抽取多家醫院，以擴大篩查的樣本量，得到更具代表性的調查結果。本研究僅對單一癥狀進行統計，未將各種癥狀整合、分類，以納入更多樣本驗證某一類型的癥狀是否在人群特征及就診時期上存在差別。本研究評估標準較為主觀，未來可制定更為客觀的評估診斷標準及更高靈敏度的篩查工具。

作者貢獻：婁錚、劉穎、任菁菁負責文章的構思與設計，以及文章語言潤色、翻譯修正、數據分析思路及論文的修訂；婁錚負責調查實施、數據收集與整理、統計學處理、結果分析與解釋及論文的撰寫；任菁菁對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-07；修回日期：2023-02-22）

（本文編輯：徐曉晴）