社區全科未分化疾病臨床路徑的實施現狀及構建策略研究

【摘要】 社區未分化疾病的診療與基層醫療衛生機構整體服務能力密切相關，但目前的研究表明全科醫生缺乏與該類疾病相匹配的診療能力。本文通過梳理臨床路徑引入我國全科領域的歷史沿革，表明國內臨床路徑的應用正處在由簡單病種向復雜性疾病、綜合性醫院專科向基層醫療衛生機構全科過渡的關鍵時期，證實了臨床路徑在未分化疾病診療中存在廣闊的應用前景，隨后總結了我國社區全科臨床路徑正面臨的關鍵問題主要為醫務人員對臨床路徑重視認可度較低、未分化疾病病種選擇困難及紙質表單或簡單電子化式臨床路徑與高速發展的醫療信息化不符，在此基礎上進一步提出了構建社區全科未分化疾病應以全科思維為構建核心，通過突破專科思維、聚焦優勢病種、規范社區診斷編碼等方式，并以區域醫療協同的臨床決策信息平臺作為臨床路徑的新模式開展進一步探索。本文為今后構建社區全科未分化疾病臨床路徑提供了一定的理論依據與策略思路。

【關鍵詞】 社區衛生服務；全科醫學；未分化疾病；臨床路徑；全科醫生

【中圖分類號】 R 197.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0300

【引用本文】 周英達，卓書雄，楊郗，等. 社區全科未分化疾病臨床路徑的實施現狀及構建策略研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（31）：3939-3944. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0300. ［www.chinagp.net］

ZHOU Y D，ZHUO S X，YANG X，et al. Implementation status and strategy research on the construction of clinical pathways for diagnosis and treatment of medically unexplained disease in community general practice［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3939-3944.

Implementation Status and Strategy Research on the Construction of Clinical Pathways for Diagnosis and Treatment of Medically Unexplained Disease in Community General Practice ZHOU Yingda1，ZHUO Shuxiong1，YANG Xi1，JIN Hua2，3，4，YU Dehua2，3，4*

1.Department of General Practice，South Wharf Community Health Service Center，Pudong New Area，Shanghai 200125，China

2.Department of General Practice，Yangpu Hospital，Tongji University，Shanghai 200090，China

3.Research Center for General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

4.Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

*Corresponding author：YU Dehua，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：ydh1404@sina.com

【Abstract】 The diagnosis and treatment level of medically unexplained disease（MUD）in the community is closely related to the overall health service capacity of primary healthcare centers. However，general practitioners are not competent enough to diagnose and treat such diseases as shown in current studies. By combing the historical evolution of the introduction of the clinical pathway model into the field of general practice in China，this paper shows that the application of clinical pathway model in China is in a critical period of transition from simple diseases to complex diseases，and from general hospital specialties to general practice in primary care institutions，which confirms a broad application prospect in the diagnosis and treatment of MUD for clinical pathway model. This paper then summarizes the key bottleneck problems faced by the community general practice clinical pathway in China，which mainly include low recognition of clinical pathway by medical staff，difficulty in selecting types of MUD，and the inconsistency between paper form or simple electronic clinical pathway and the rapid development of medical informatization. It is further proposed on the basis that the construction of clinical pathways for diagnosis and treatment of MUD in the community should be based on general practice thinking as the core，and further exploration should be carried out and taking the clinical decision-making information platform of regional medical coordination as a new mode of clinical pathway by breaking through specialty thinking，focusing on dominant diseases，standardizing community diagnosis coding，etc. This paper provides a certain theoretical basis and strategic ideas for the future construction of clinical pathways for diagnosis and treatment of MUD in community general practice.

【Key words】 Community health services；General practice；Medically unexplained disease；Critical pathways；General practitioners

未分化疾病（medically unexplained disease/medically unexplained physical symptoms，MUD/MUPS，本文使用MUD）是指疾病早期尚未明確歸屬于某一特定系統的疾病［1］，或指醫學上無法明確解釋的軀體癥狀［2］。一項基于上海市社區門診就診數據的研究結果表明，MUD在0～18、19～39歲年齡層的社區就診患者中占比高達42.1%和16.7%，其余年齡層的MUD患者占比也均較高［3］。但面對龐大的社區MUD群體，目前關于全科醫生對于MUD認知度及診療能力的研究均指出，全科醫生缺乏與之相匹配的診療能力［4-5］。且MUD因常涉及多系統和轉歸方向不確定的疾病特性［6］，易出現診療不當的情況［7］，使其成為當前全科診療發展中的重大壁壘之一。針對“規范診療模式”“提升診療能力”等需求，國外推出了臨床路徑并予以廣泛應用［2］。我國臨床路徑發展現狀如何，是否可應用于社區MUD的診療，目前尚缺乏相關研究。因此，本文回顧了我國臨床路徑發展歷史、社區應用現狀及存在的關鍵問題，并提出構建全科MUD臨床路徑的可行方向和建議，為今后構建社區全科MUD臨床路徑提供了一定的理論依據與思路。

1 本文檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網（CNKI）、維普網、讀秀網、萬方數據知識服務平臺等數據庫，以及Google學術、百度學術等搜索引擎，以“臨床路徑”“診療路徑”“關鍵路徑”“基層”“社區”“全科”“現況”“問題”“效果”為中文檢索詞，以“clinic pathway”“critical pathway”“critical pathway”“primary care”“community”“general”“current situation”“problem”“effect”為英文檢索詞，檢索各數據庫和搜索引擎建庫至今與臨床路徑發展、現況有關的文獻。排除標準：（1）重復文獻；（2）與研究內容完全不相關的文獻；（3）單純性政策解讀及工作經驗交流類型的文獻。由兩位研究者進行文獻的檢索與篩選工作，有分歧時由本文通信作者參與討論并參考其意見。初步檢索獲得402篇文獻，經文題與摘要篩選排除263篇，查重排除28篇，閱讀全文排除87篇，最終納入文獻24篇（涉及臨床路徑基層應用現況、問題等方向）。

2 臨床路徑引入我國全科領域的歷史沿革

華西醫科大學附屬醫院于1996年引入臨床路徑并試點運用，是我國最早應用臨床路徑的醫療機構［8］。1998年后，我國北京市、天津市、重慶市、廣州市等地區的醫院逐步開展部分臨床路徑的研究和試行［8］。但早期臨床路徑的使用僅局限于少數綜合醫院的專科，主要將其作為一種醫療質量管理和資源管理工具，通過規范各科室的診療流程而達到“縮減住院天數”“降低醫療費用”的目的［9］。隨著臨床路徑對“保障醫療質量”“控制醫療成本”“提高患者滿意度”等越來越多的正向積極作用被發現［10］，其在各學科之間的應用得以快速推廣。鑒于臨床路徑在國內部分醫院的實施確有成效，國家衛生健康委員會于2009年起先后印發《臨床路徑管理指導原則（試行）》［11］、《衛生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》［12］、《全國臨床路徑管理試點工作總結評估情況》［13］等指導意見，自此臨床路徑在我國正式進入廣泛應用階段。截至目前，國家衛生健康委員會已印發超過1 212個臨床路徑，涵蓋19個學科的224個病種［14］。通過反復的修訂與完善，國內臨床路徑正實現由外科向內科、由簡單病種向復雜性疾病、由慢性病向急性病、由綜合性醫院專科向基層醫療衛生機構全科的變遷［15］。2003年，梁萬年［16］建立、實施了4種慢性病臨床路徑及雙向轉診機制，并評價了其應用于社區的效果，證實了社區臨床路徑能產生有效控費及縮短住院天數的作用；2006年，何江燕［17］分析了社區臨床路徑應用現狀及有效管理辦法；此外，近年來相關研究如臨床路徑在社區中的應用探索［18］、以患者就診癥狀為主要研究方向的基層臨床路徑的提出［19］，也正是這種變遷的深刻體現。隨著臨床路徑的社區應用場景日益增多，社區臨床路徑的作用也逐漸得到證實：陳進星等［20］提出高血壓雙向轉診路徑可有效提高社區高血壓患者就診滿意度、縮短首診時間、降低患者再次就診率等；顧偉剛［21］的研究表明社區臨床路徑在改善患者依從性方面具有良好效果；戴慧敏等［22］應用2型糖尿病電子化臨床路徑起到了規范全科醫生診療、強化患者隨訪管理及提高患者滿意度等效果。盡管臨床路徑在社區全科領域的應用越來越廣泛，但其在社區MUD診療中的應用剛處于起步階段，尚停留于單一MUD臨床路徑的理論研究層面［1］。

3 國內社區MUD臨床路徑實施現況與難點分析

3.1 臨床路徑在MUD診療中存在廣闊應用前景 （1）政府與學界對MUD診療逐漸重視。自國內提出MUD概念以來，政府與學界已逐漸認識到全科醫生的于MUD診療水平與基層醫療衛生機構整體服務能力密切相關［23］。研究學者層面上，《全科常見未分化疾病診療手冊》［24］、《全科醫師臨床診斷思路》［25］都通過聚焦臨床常見癥狀的主要診療決策點來制定全科醫生的臨床決策流程；國家層面上，包括全科醫生規范化培訓教材在內的多本教科書也都開始強調并制定了多個全科門診常見癥狀的診療流程和轉診標準，而不再強調全科醫生對于疾病診斷標準的掌握。《中國全科醫學》《中華全科醫師雜志》兩本期刊也相繼推出了“全科診療思路系列”及“全科基層診療指南系列”，其診療過程也不再以明確的診斷為前提，而是從患者的就診原因出發，以診療過程中各個診療決策節點指標為核心協助全科醫生制訂診療方案。此外，聚焦“綜合醫改”中與基層醫療衛生機構有關的政策出臺與培訓項目的開展［25-26］，都顯示各方對于提升社區MUD診療能力重要性的認識愈發成熟，近年來頻繁發布的各類基層診療指南和各個全科會議內容也揭示國內各方嘗試由上至下協同改善MUD診療現況的積極態度［25-27］。（2）構建社區全科MUD臨床路徑的基礎逐漸成熟。另一個值得注意的方面是，近年來出臺的有關MUD的教材、著作及文獻，都不謀而合地通過結合患者就診時的異常癥狀或體征及相關臨床治療經驗，使用簡潔明了的診斷流程圖代替傳統主觀文字描述作為全科醫生規范化臨床診療的參考。而這些教材、著作及文獻中所提供的診療思路及流程圖中標注的各個診療決策節點，正是能被計算機識別并用來構建臨床路徑所必需的規則數據集［28］。此外，隨著全科醫療領域大數據的快速發展，目前所構建的智能電子化臨床路徑也能夠擺脫傳統臨床路徑應用繁瑣和無法應用于MUD的桎梏，這讓電子化臨床路徑實現精準診療與個性化診療、危急值預警與差錯分析提醒等功能不再遙不可及［29］。可見隨著全科醫療電子信息化逐步發展，電子化臨床路徑相關領域的研究也逐漸興起，提示構建社區MUD臨床路徑的方法應用已經從最初的理論假設過渡到了能夠實踐落地的階段。

3.2 社區MUD臨床路徑實施現存問題及影響因素 如上文所述，盡管當前構建社區MUD臨床路徑的條件已逐步成熟，但在進一步實施中仍有不少關鍵問題亟須解決。（1）社區MUD臨床路徑的病種選擇存在困難。臨床路徑開發時通常選擇以下述類型的病種為主：①常見病、多發病；②病情穩定，治療手段變化幅度小［18］。但MUD具有涵蓋多病種、多系統的特性，以及其變異性和患者個體差異性較大，不能滿足傳統臨床路徑構建的條件，這可能是MUD臨床路徑應用問題長期懸而未決的原因之一。（2）社區醫務人員對臨床路徑重視程度低，認可度差。一方面，符合社區應用的臨床路徑種類較少，基層推廣也略顯不足［30］；另一方面，既往簡單化、僵化的臨床路徑推廣模式常在其優勢顯現之前就已經引起相關醫務人員的反感［31］。其主要原因可能是國內大部分基層醫務人員對臨床路徑的認識尚不足，加之傳統紙質表單或簡單電子化式臨床路徑的應用繁瑣，在某種程度上反而會加重醫務人員本身的工作量，導致醫療機構和醫務工作者對臨床路徑的使用始終沒有太高的積極性［32］。（3）紙質表單或簡單電子化式臨床路徑與高速發展的醫療信息化不符。傳統紙質表單或簡單電子化式臨床路徑除了如上所述不易被醫務人員接受之外，也難以與高速發展的醫療信息化相匹配。近年來醫院電子信息化發展迅速，使得包括基層醫療衛生機構在內的許多醫院都以電子病歷系統（electronic medical record，EMR）、醫院信息系統（hospital information system，HIS）為核心工作平臺。紙質化或表單式的臨床路徑不僅不能與醫院信息化發展同步，更讓臨床路徑原本基于“策劃—實施—檢查—改進”的PDCA循環等方法不斷優化的特點因無法與信息化契合而導致其即時性反饋和優化的優勢蕩然無存，這也成了制約社區MUD臨床路徑發展的又一重要原因［33］。

3.3 國外臨床路徑成果直接應用存在困難 國外MUD的定義與國內不全相同，國外MUD的含義更多強調的是醫學上無法解釋的軀體癥狀［2］，這可能是因為西方發達國家基層醫療衛生機構的衛生資源更為豐富，疾病早期尚未明確歸屬于某一系統的疾病常在社區衛生服務中心就可以做到完善的實驗室檢查并能維持長期隨訪，同時在患者病情變化時也能為其提供及時的診療措施。因此，國外并未針對MUD專門設置臨床路徑，其常用的臨床路徑與我國綜合性醫院的疾病臨床路徑相似，無法在我國全科MUD診療中直接應用。雖然國外臨床路徑經過多年的發展，已相對成熟，但由于我國不管在醫療體系、醫療資源還是全科人才儲備上與西方發達國家相差較大，故國外的疾病管理路徑并不能很好地適用于我國國情。主要表現在：（1）衛生資源差異較大，我國基層醫療衛生機構所能開展的實驗室檢查、治療措施等都無法與國外社區衛生服務中心相比較，加之我國各地的經濟發展不平衡，各地區經濟和醫療發展水平相差較大，醫療衛生資源分布也不均衡，照搬國外現有的疾病臨床路徑勢必會出現與醫療機構現有能力水平和醫療資源不符甚至矛盾的情況，從而進入臨床路徑效能下降、無法實施的窘境［34］；（2）國外醫療系統的信息化發展較早，其大量臨床路徑都是基于高協同度的信息化系統所構建，但我國基層醫療信息化建設仍處于起步階段［35］，無法將國外已成熟應用的電子化臨床路徑直接照搬至我國基層醫療衛生機構使用；（3）國內外全科診斷分類與編碼存在差異。西方國家多以基層醫療保健國際分類（international classification of primary care，ICPC）作為本國的初級衛生保健數據分類標準［36］，但由于語言受限及各地醫療發展不均衡等原因，包括我國在內的大部分亞洲、非洲等地的發展中國家未接受現有的ICPC，仍沿用國際疾病分類編碼（international classification of diseases，ICD）及其衍射出的醫療分類［37］。診斷分類與編碼的差異也是目前我國全科診療無法照搬國外臨床路徑使用的主要原因之一。但分析西方發達國家的臨床路徑發展趨勢，是符合我國基層醫療衛生機構發展需求的，雖然國內無法將西方國家的臨床路徑直接投入使用，但西方國家在臨床路徑電子信息化、臨床路徑發展方向等方面的研究思路都值得國內借鑒。

4 構建社區MUD臨床路徑的主要策略

4.1 構建社區MUD臨床路徑需要以全科思維為核心 臨床路徑固然能有效規范全科醫生的診療行為、提高全科醫生的臨床診療能力，但構建社區全科MUD臨床路徑時，也絕不能忽視“以人為中心”、整體觀和系統性的全科醫學思維［38］。一方面，單純的認知行為療法及藥物療法治療MUD效果常極為有限，而符合全科思維系統性的、將各種治療方法有機結合的綜合療法對MUD的診療療效遠優于單純療法［39］；另一方面，MUD常伴有一定程度的焦慮、抑郁癥狀［40］，或許是全科相較于專科更善于利用“生物-心理-社會”的醫學模式，有著能深入探索疾病心理、社會因素的整體觀思維的原因［41］，全科醫生在MUD診療中較專科具有明顯優勢［42］。因此，在構建社區MUD臨床路徑時，仍應以全科思維為構建核心，將“心理-社會”因素也納入或補充至相應的數據庫中，讓全科醫生得以繼續發揮“全科思維”所帶來的優勢［43］。

4.2 構建社區MUD臨床路徑需要突破專科思維 在基層醫療衛生機構資源受限，不少疾病難以確診和充分考慮MUD特性的條件下，全科的臨床路徑構建應該突破專科思維，同目前的基層醫療衛生機構臨床診療指南一樣，不應再以疾病的診斷作為構建臨床路徑的基礎，而應把疾病診斷作為社區臨床路徑的功能之一，在能夠處理患者就診癥狀的基礎上，同時結合社區實驗室檢查結果等因素制定相應的轉診標準。如此，只有在全科視角下形成的臨床路徑，才能真正滿足基層醫療衛生機構的現有需求。

4.3 構建社區MUD臨床路徑需要聚焦優勢病種 臨床實踐中，設置過多的病種路徑標準會影響實踐可操作性，因此，在既往國內最具代表性的專科慢性病臨床路徑及分級診療路徑研究中，多聚焦某一系統或某一種具體疾病［1，16］。從多省市實踐結果來看，在現階段我國醫療衛生資源有限的情況下，此類思路是現實可行且勢在必行的。所以在MUD臨床路徑的構建過程中，可借鑒上述方法，先聚焦區域內全科診斷排名靠前的某一種或某一系統的MUD，從而提高構建社區臨床路徑模型的針對性和實踐性。

4.4 構建社區MUD臨床路徑需要規范社區診斷編碼 由于當前沒有“MUD”的專用診斷編碼，臨床上常以癥狀編碼代替［44］。但基層醫療衛生機構的診斷編碼長期以來都存在診斷不標準、語焉不詳、以癥狀代替疾病或以疾病代替癥狀、診斷名稱主觀隨意性強等問題［45］。不統一甚至隨意地診斷，不僅給后期患者的跟蹤隨訪造成極大的不便，也難以構建有效的知識庫、模型庫與規則庫，更無法結合患者的診斷數據向外輸出正確的醫囑提醒、診療推薦等臨床路徑步驟或輔助決策信息［46］。事實上在目前基層應用的疾病分類系統當中，不管是ICD或是ICPC疾病分類系統，都提供了癥狀、體征、異常和社會情況等編碼以代替明確的疾病診斷編碼，但無論哪一種疾病分類系統在基層的推廣和應用效果均缺乏有效的后續評價及優化措施［47-48］。因此，無論從全科醫療質量控制還是從構建社區全科MUD臨床路徑需求的角度，社區全科門診都需要盡快推動統一化社區診斷編碼的使用及規劃措施的制訂，并加強探索診斷數據在基層醫療中的應用場景［45］。

4.5 區域醫療協同的臨床決策平臺或成為社區臨床路徑發展的新模式 社區臨床路徑電子化能夠改善紙質臨床路徑對醫生診療過程的影響，但仍無法避免醫務人員使用臨床路徑時可能需要中斷原有工作流程以選定患者適宜臨床路徑的負擔。上海交通大學的研究提出，基于臨床路徑的診療決策知識庫平臺模型構建，能夠使計算機在醫生臨床診療中做出提醒并推薦適宜診療方案［49］。這種在大數據下區域醫療協同臨床決策平臺的建立，能夠實現不同科室甚至不同醫療機構的臨床信息共享，并充分發揮醫療協同的作用，使臨床路徑的作用得以最大地發揮，這或許是社區全科MUD臨床路徑發展變革的新模式。

5 小結

本研究針對當前我國社區MUD診療中存在的關鍵問題，應用文獻分析的方法，首先闡述臨床路徑引入我國全科領域的歷史沿革，然后從全科視角出發，明確構建MUD臨床路徑的必要性和實施的可行性，最后通過剖析傳統全科臨床路徑的利弊，提出未來構建全科MUD臨床路徑的可行性方向，以期為研究者和決策者實踐提供一定的理論依據。

本研究關鍵問題分析和發展策略的提出都是建立在文獻分析基礎上的，推進社區疾病編碼規范、運用全科思維構建臨床路徑等策略還沒有進行實踐檢驗，未來有必要通過更多定性、定量的研究，論證并完善構建社區全科MUD臨床路徑的策略，并在實際構建中對其效果進行持續追蹤和評價。

作者貢獻：周英達進行文章的構思、設計與撰寫；卓書雄進行研究的可行性分析、文章的修改；楊郗進行數據收集與整理；金花進行結果的分析與解釋；于德華進行文章的質量控制與審校，并進行總體的監督管理，對文章負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-07；修回日期：2023-06-23）

（本文編輯：王世越）