基層公立醫療機構改革中的“以患者為中心”：醫患溝通提高醫療服務質量了嗎？

【摘要】 背景 “以患者為中心”對基層公立醫療機構的醫患溝通方式和醫患關系重構提出了更高要求。

目的 分析“以患者為中心”的醫患溝通對醫療服務質量的影響，為促進基層公立醫療機構改革提供相關科學依據。方法 選擇內蒙古自治區某市主城區內所有提供基本醫療服務的公立社區衛生服務中心為研究現場，于2021年采用標準化病人法開展了現場調查。本次調查包括由來自26家醫療機構的59名醫生和12名標準化病人產生的118條醫患溝通數據。本研究選擇感冒、哮喘和不穩定型心絞痛作為標準化病人所要扮演的疾病類型。結合多元回歸模型和Probit模型，評估“以患者為中心”的醫患溝通對醫療服務質量的影響。結果 由118條醫患溝通數據得出的結果顯示，中位推薦問診條目依從性為17.6%（14.6%），中位推薦檢查條目依從性為25.0%（40.0%）；其中75條（63.6%）診斷正確，59條（50.0%）治療正確；中位總費用為84.84（130.44）元，中位藥物費用為37.62（47.38）元；其中66條（55.9%）有不必要藥物，71條（60.2%）有不必要檢查；中位就診時間為13.625（10.850）min；“以患者為中心”的醫患溝通平均得分為（26.712±10.658）分，第一維度得分為（12.915±5.355）分，第二維度得分為（7.492±2.867）分，第三維度得分為（6.305±3.465）分。多元線性回歸模型和Probit模型結果顯示，“以患者為中心”的醫患溝通總得分每增加1分，推薦問診條目依從性提高0.001個百分點，推薦檢查依從性增加0.001個百分點，診斷正確率平均上升4.6個百分點，治療正確率上升4.2個百分點，總費用提高1.993元，藥物費用提高0.517元，不必要藥物比例下降3.4個百分點，不必要檢查比例增加0.2個百分點，就診時間減少0.291 min。結論 “以患者為中心”的醫患溝通增加了醫療服務的有效性和安全性，但也提高了醫療費用。需要從資源稟賦、薪資激勵、醫患關系、協同服務四方面促進“以患者為中心”的醫患溝通，進而提高醫療服務質量。

【關鍵詞】 衛生保健質量，獲取和評價；質量改進；以患者為中心；醫患溝通；基層醫療衛生機構；標準化病人

【中圖分類號】 R 195 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0089

【引用本文】 李東旭，蘇敏，劉斌，等. 基層公立醫療機構改革中的“以患者為中心”：醫患溝通提高醫療服務質量了嗎？［J］. 中國全科醫學，2023，26（31）：3847-3855. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0089. ［www.chinagp.net］

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\"Patients-centered\" in the Reform of Public Primary Health Care Institutions：Does Doctor-patient Communication Improve the Quality of Primary Care Services？ LI Dongxu，SU Min*，LIU Bin，ZHANG Tianjiao，ZHANG Weile

School of Public Administration，Inner Mongolia University，Hohhot 010021，China

*Corresponding author：SU Min，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：sumin1227@126.com

【Abstract】 Background The concept of \"patients-centered\" has presented higher requirements doctor-patient communication and reconstructing doctor-patient relationship in public primary health care institutions. Objective To analyze the impact of \"patients-centered\" doctor-patient communication on the quality of primary care services，and provide scientific evidence to promote reforms in public primary health care institutions. Methods All public community health centers providing primary care services in the main urban area of a city in Inner Mongolia Autonomous Region were selected as the study sites to conduct a field survey in 2021 using the standardized patient method，which included 118 items of doctor-patient communication data involving 26 medical institutions，59 doctors，and 12 standardized patients. Common cold，asthma，and unstable angina were selected as the types of diseases to be portrayed by the standardized patients in this study. A combination of multiple regression model and Probit model was used to evaluate the impact of \"patients-centered\" doctor-patient communication on the quality of primary care services. Results Results obtained from the 118 items of doctor-patient communication data revealed that the median adherence rate for recommended consultation items was 17.6%（14.6%），and the median adherence rate for recommended examination items was 25.0%（40.0%），among them，75 cases（63.6%） were correctly diagnosed，and 59 cases（50.0%） were correctly treated. The median total cost was 84.84 yuan（130.44 yuan），and the median drug cost was 37.62 yuan（47.38 yuan），among them，66（55.9%） involved unnecessary drugs，and 71（60.2%） included unnecessary examinations. The median visit duration was 13.625（10.850） min. The average score for \"patients-centered\" doctor-patient communication was（26.712±10.658），with the first dimension scoring（12.915±5.355） points，the second dimension scoring（7.492±2.867） points，and the third dimension scoring（6.305±3.465） points. The results of multiple linear regression model and Probit model indicated that for every one-point increase in the total score of patient-centered doctor-patient communication，the adherence rates for both recommended consultation items and recommended examinations items increased by 0.001 percentage points，the correct diagnosis rate increased by an average of 4.6 percentage points，the correct treatment rate increased by 4.2 percentage points，the total cost increased by 1.993 yuan，the drug cost increased by 0.517 yuan，the proportion of unnecessary drugs decreased by 3.4 percentage points，the proportion of unnecessary examinations increased by 0.2 percentage points，and the visit duration decreased by 0.291 minutes. Conclusion \"Patients-centered\" doctor-patient communication enhances the effectiveness and safety of medical services，while it also increases medical costs. It is necessary to promote \"patients-centered\" doctor-patient communication from the aspects of resource endowment，salary incentives，doctor-patient relationships，and collaborative services，thereby improving the quality of primary care services.

【Key words】 Health care quality，access，and evaluation；Quality improvement；Patients-centered；Doctor-patient communication；Primary health care institutions；Standardized patient approach

世界衛生組織認為，80%的健康問題可以在基層醫療衛生機構得到解決［1］。2021年，我國基層醫療衛生機構門診總診療人次達42.5億人次，占年總診療人次的50.17%。基層醫療服務是居民健康的“第一道防線”，也是我國醫療衛生服務體系的重要組成部分。因此，如何有效提升醫療服務質量，充分發揮基層醫療衛生機構健康“守門人”作用亟須關注［2-3］。為改善醫療服務質量，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提到，應推進公立醫院管理體制改革，堅持以病人為中心，優化服務流程，規范用藥、檢查和醫療行為［4］。“以患者為中心”給基層公立醫療機構改革和基層醫療服務提出了更高要求，尤其體現在醫患溝通方式和醫患關系重構中。既往有研究關注了醫患溝通和“以患者為中心”的影響因素、實踐價值和路徑［5-7］。醫方醫患關系感知影響工作績效［8］、“以患者為中心”的醫療服務是公立和基層醫院的改革方向［9-10］。然而，“以患者為中心”的醫患溝通是否提高了醫療服務質量缺少分析，需要對其在基層醫療衛生機構中的效果進行評價。本研究采用標準化病人法進行分析，此研究方法是指從事非醫療工作的健康人經過培訓后，扮演某種疾病患者特有的癥狀和體征，模擬患者就診，并記錄醫生對該種疾病的診療過程，從而對醫療服務質量進行評價［11-12］。本研究將基層醫療衛生機構界定為城市社區衛生服務中心，選擇其中的公立醫療機構作為研究對象，分析“以患者為中心”的醫患溝通對醫療服務質量的影響，以期為促進“以患者為中心”和基層公立醫療機構改革提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇內蒙古自治區某市主城區內所有提供基本醫療服務的公立社區衛生服務中心為研究現場，于2021年采用標準化病人法開展了現場調查。本次調查包括由來自26家醫療機構的59名醫生和12名標準化病人產生的118條醫患溝通數據。本研究選擇感冒、哮喘和不穩定型心絞痛作為標準化病人所要扮演的疾病類型。主要原因在于：（1）這3種疾病發病率高，屬于基層醫療衛生機構常見問題。數據顯示，2021年，流行性感冒位于全國11種丙類傳染病發病數第3位［13］；

我國20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，患者人數達

4 570萬，遠超預估［14］；不穩定型心絞痛是最常見的心血管疾病之一，《中國心血管健康與疾病報告2021》中推算心血管病現患病人數為3.3億［15］。（2）這3種疾病的診療不需過多地借助儀器設備，比較適合基層醫療衛生機構醫生診斷，也有利于標準化病人模仿。此調研已通過西安交通大學倫理委員會審查（審批號：2021-1516）。

1.2 主要測量指標

1.2.1 因變量 因變量為醫療服務質量。本文參考美國國家醫學院對醫療服務質量的維度劃分［16］，從醫療服務有效性、經濟性、安全性、及時性四方面衡量基層醫療服務質量。醫療服務的有效性：（1）基層醫生對診療規范的依從性，即醫生是否按照疾病的診療規范（問診清單和檢查清單）進行診斷和檢查，包括醫生對診療規范中推薦問診條目和推薦檢查條目的依從性。（2）診斷正確性。感冒的正確診斷為感冒、上呼吸道感染等；不穩定型心絞痛的正確診斷為心絞痛或不穩定型心絞痛、冠心病等；哮喘的正確診斷為哮喘或過敏性哮喘等。（3）治療正確性。依據所開藥物或處方判斷治療的正確與否。醫療服務經濟性：（1）總費用；（2）藥品費用。醫療服務的安全性：（1）不必要檢查的比例；（2）不必要藥物的比例。醫療服務及時性：就診時間。

1.2.2 自變量 自變量為“以患者為中心”的醫患溝通。本研究采用“患者視角以患者為中心醫療衛生服務質量評估量表（PPPC-RC）”測量，該量表共有18個問題，總分54分。該量表包括3個維度，第一維度為探索健康、疾病和疾病體驗+增進關系（exploring health，disease and illness experience+enhancing relationship），此維度包括8個問題，總分24分；第二維度為了解整個人（understanding the whole person），此維度包括5個問題，總分15分；第三維度為尋找共同點（finding common ground），此維度包括5個問題，總分15分［17］。信效度分析結果顯示，此量表的Cronbach's α系數為0.943，KMO值為0.922，量表的信效度較高。

1.2.3 控制變量 根據先前研究［11，18］，本研究還考慮了醫生性別、標準化病人性別、醫生年齡、機構是否參加醫聯體、是否送小禮物和疾病種類、地區等固定效應作為控制變量。

1.3 質量控制 在調研前3個月告知社區衛生服務中心負責人，課題組將進行標準化病人調查，但不告訴具體時間，以免醫生提前獲知調查時間而改變其行為。調研結束后，由調研員向標準化病人當場發放問卷，問卷中的指標如“以患者為中心”的醫患溝通評分由標準化病人當場進行測量。對問卷進行回收后，以回答完整、符合邏輯，并且沒有虛、假、錯答（例如全部條目的答案為同一選項）的問卷為有效問卷。

1.4 統計學方法 采用Stata 15.1軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示。計數資料以頻數和百分比表示。若因變量為數值型數據，采用多元線性回歸；因變量為二分類數據，采用Probit回歸模型。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本特征 59名醫生中，男31名（52.5%）；年齡lt;30歲4名（6.8%），30～39歲19名（32.2%），40～49歲15名（25.4%），≥50歲21名（35.6%）。12名標準化病人中，男5名（41.7%）。26家醫療機構中，22家（84.6%）參加醫聯體。118人次醫患溝通中，送小禮物比例為15.3%（18/118）。118條醫患溝通數據顯示，中位推薦問診條目依從性為17.6%（14.6%），中位推薦檢查條目依從性為25.0%（40.0%）；其中75條（63.6%）診斷正確，59條（50.0%）治療正確；中位總費用為84.84（130.44）元，中位藥物費用為37.62（47.38）元；其中66條（55.9%）有不必要藥物，71條（60.2%）有不必要檢查；中位就診時間為13.625（10.850）min。118條醫患溝通數據顯示，“以患者為中心”的醫患溝通平均得分為（26.712±10.658）分，第一維度得分為（12.915±5.355）分，第二維度得分為（7.492±2.867）分，第三維度得分為（6.305±3.465）分。

2.2 “以患者為中心”的醫患溝通對基層公立機構醫療服務質量的影響 以推薦問診條目依從性（賦值：以實際值納入）、推薦檢查條目依從性（賦值：以實際值納入）、診斷正確與否（賦值：不正確=0，正確=1）、

治療正確與否（賦值：不正確=0，正確=1）、總費用（賦值：以實際值納入）、藥物費用（賦值：以實際值納入）、不必要藥物情況（賦值：無不必要藥物=0，有不必要藥物=1）、不必要檢查情況（賦值：無不必要藥物=0，有不必要藥物=1）、就診時間（賦值：以實際值納入）為因變量，分別以“以患者為中心”的醫患溝通總得分、第一維度得分、第二維度得分和第三維度得分為自變量（賦值：以實際值納入），以醫生性別和年齡、標準化病人性別、機構是否參加醫聯體、是否送小禮物為控制變量，并控制了疾病、地區的固定效應，分析醫患溝通對醫療服務質量的影響。

2.2.1 “以患者為中心”的醫患溝通總得分對基層公立機構醫療服務質量的影響 結果顯示，“以患者為中心”的醫患溝通總得分每增加1分，推薦問診條目依從性提高0.001個百分點，推薦檢查條目依從性增加0.001個百分點，診斷正確率平均上升4.6個百分點，治療正確率上升4.2個百分點，總費用提高1.993元，藥物費用提高0.517元，不必要藥物比例下降3.4個百分點，不必要檢查比例增加0.2個百分點，就診時間減少0.291 min，見表1。

2.2.2 “以患者為中心”的醫患溝通第一維度得分對基層公立機構醫療服務質量的影響 “以患者為中心”的醫患溝通總得分每增加1分，推薦問診條目依從性提高0.004個百分點，診斷正確率平均上升12.1個百分點，治療正確率上升9.4個百分點，總費用提高4.498元，藥物費用提高1.542元，不必要藥物比例下降7.7個百分點，不必要檢查比例增加0.3個百分點，就診時間減少0.558 min，見表2。

2.2.3 “以患者為中心”的醫患溝通第二維度得分對基層公立機構醫療服務質量的影響 “以患者為中心”的醫患溝通總得分每增加1分，推薦問診條目依從性提高0.004個百分點，推薦檢查依從性降低0.004個百分點，診斷正確率平均上升12.2個百分點，治療正確率上升16.0個百分點，總費用提高8.192元，藥物費用提高1.956元，不必要藥物比例下降14.9個百分點，不必要檢查比例增加0.8個百分點，就診時間減少1.353 min，

見表3。

2.2.4 “以患者為中心”的醫患溝通第三維度得分對基層公立機構醫療服務質量的影響 “以患者為中心”的醫患溝通總得分每增加1分，推薦檢查依從性增加0.008個百分點，診斷正確率平均上升6.7個百分點，治療正確率上升10.8個百分點，總費用提高4.540元，藥物費用提高0.717元，不必要藥物比例下降8.8個百分點，不必要檢查比例增加0.6個百分點，就診時間減少

0.419 min，見表4。

3 討論

3.1 關于本文所用研究方法 本文采用標準化病人法：一方面，本研究在獲得了倫理審批和知情同意的情況下，通過錄音記錄醫療服務過程，有效避免醫生的“霍桑效應”；另一方面，在整個就診過程中，使用錄音筆或者相關錄音設備記錄，還原就醫細節，不受回憶影響。此外，患者病例“劇本”和所展現的病情一致，能夠有效反映不同診療中的醫療服務質量差異，因此標準化病人方法允許研究者對不同類型和不同位置的醫療機構之間進行比較［19］。

3.2 醫患溝通的“以患者為中心”程度不足，醫療服務質量較低 本研究結果顯示，在“以患者為中心”的醫患溝通得分方面，平均分約為27分。“以患者為中心”得分相對較低，與之前的研究結果一致［20］。先前研究結果表明，醫生醫患溝通的意識需要加強［21］，醫生對醫患關系存在消極與自衛心理是影響醫患溝通質量的阻礙因素［22］。其中，醫患溝通3個維度平均分得分率均在50%左右，了解患者和醫患達成共識方面的得分率更低，這與之前的研究一致，我國基層醫務人員工作壓力大和患者集中，使得醫患之間的交流內容僅限于疾病，因此在患者其他情況的了解上就會得分較低［23］。

本研究結果顯示，在醫療服務依從性方面，醫生對推薦問診條目和推薦檢查條目的依從性分別為17.6%（14.6%）和25.0%（40.0%），整體依從性不高，和此前針對西安市的研究結論基本一致［11］。研究結果還顯示，在醫療服務有效性方面，治療正確率（50.0%）相對較低。從這兩方面來看，醫生的診療規范性且正確性較低，可能原因為基層醫療衛生機構設備少、醫生診斷水平較低［24］。在醫療服務經濟性方面，總費用和總藥費平均為84.84（130.44）元和37.62（47.38）元。在公立醫療機構改革中取消藥品加成后，“以藥養醫”現象減少，而“以械養醫”成為醫療服務費用上升的重要因素。本研究關于醫療服務安全性的結果佐證了這一點，結果顯示不必要藥物比例為55.9%，不必要檢查比例為60.2%，不必要藥物和檢查比例相對較高，符合之前的研究結果［25-27］。對于藥物和檢查的不必要使用增加了總體費用和患者負擔。

3.3 “以患者為中心”的醫患溝通有利于提高醫療服務質量

3.3.1 “以患者為中心”的醫患溝通提高了醫療服務依從性、有效性、安全性 本研究回歸分析結果顯示，“以患者為中心”的醫患溝通有利于提高推薦問診條目依從性、診斷正確率、治療正確率，并降低了不必要藥物比例。醫生通過溝通收集信息，在了解患者病情的同時，也會建立良好的醫患關系，促進患者的表達，從而能夠豐富病情判斷和診療方案。隨著社會經濟發展，患者對接受醫療服務過程的實際感受及便捷程度的要求越來越高［28］。尤其是在步入新時代后，公眾對于健康與醫療服務的需求日益增加。此前有研究認為，當醫生無法識別患者情緒、感知患者需求并進行換位思考時，容易導致醫患關系緊張［29］。因此，有必要在基層公立醫療機構改革中，繼續加深“以患者為中心”的醫患溝通，以提高醫療服務質量。

3.3.2 “以患者為中心”的醫患溝通增加了醫療費用 本研究回歸分析結果顯示，“以患者為中心”的醫患溝通還提高了總費用和藥物費用。這也與之前的研究一致，基層醫生醫療行為不規范，存在“大檢查、大處方”現象，出現供方誘導需求［11］。基層公立醫療機構的醫生也有盈利動機，曾有研究者指出，公立醫院公益性發生了偏離，需要平衡醫院公益性目標與自利性目標，促進醫院為患者提供優質醫療服務［30］。

本研究仍有幾個局限性：第一，樣本量較少，部分指標未顯示出統計學差異，可能與統計效能不足有關 ；第二，標準化病人呈現的病例常沒有明顯身體癥狀、不需要接受侵入性檢查，癥狀也更容易描述，基于這些疾病的結果可能無法反映基層醫生更廣泛的疾病治療水平；第三，本文的研究集中于相關性分析而不是因果分析。

總體而言，基層公立醫療機構的醫療服務質量存在進一步提高的空間，需要繼續推進公立醫療機構改革，加強“以患者為中心”的醫患溝通。根據衛生系統宏觀模型［31］，本文從資源稟賦、薪資激勵、醫患關系、協同服務四方面出發提出建議：第一，需要對公立醫療機構醫生進行定期接受系統培訓的改革，以加強規范、高效的人才隊伍建設，發揮技術、設備和資金等資源優勢；第二，可通過薪資制度激勵平衡醫療機構和醫生的自利傾向和公益屬性，控制藥費、檢查費等醫療費用的不合理增長；第三，公立醫療機構要樹立“以患者為中心”的診療理念，突出公益性，從醫患溝通著手，尤其需要進一步了解患者，使醫患達成共識，改善醫患關系；最后，發揮醫聯體對于基層公立醫療機構的支持作用，形成醫療服務協同供給格局。

作者貢獻：李東旭進行文章的構思與設計，負責資料的收集、數據分析及文章撰寫；蘇敏負責文章的構思與設計、文章修訂和文章質量控制，對文章負責；劉斌、張天嬌、張葦樂負責資料的收集和整理、文章的修訂；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-21；修回日期：2023-06-24）

（本文編輯：張亞麗）